KODE FKTP Nama FKTP JENIS FKTP

11240502 UPT PUSKESMAS MANAHAN Rawat Jalan

Keterangan : Mohon untuk tidak merubah format

 PROFIL

KABUPATEN/ KODEPOS
ALAMAT (NAMA JALAN) DESA KECAMATAN KOTA

Jl.Sri Gunting VII NO II Gremet, Manahan, Manahan Banjarsari Surakarta 57139

Banjarsari, Surakarta
 TITIK KOORDINAT PELAYANAN POLI UMUM

HARI DAN JAM JUMLAH POLI

HARI DAN JAM
BUKA FKTP YANG BUKA
LONGITUDE LATITUDE BUKA POLI DALAM WAKTU
UMUM BERSAMAAN

110' 47' 59.7"E 7'33'24.9S Senin-Kamis Pagi Senin-Kamis Pagi Seluruh poli dibuka
(07.30-14.30) Sore (07.30-14.30) Sore
(14.00-16.00) Jumat (14.00-16.00) Jumat
07.00-11.00 Sabtu 07.00-11.00 Sabtu
07.00-12.00 07.00-12.00
 CONTACT PERSON FKTP
NO
HARI DAN JAM TELEPON ALAMAT E-MAIL
BUKA POLI GIGI KABEL
NAMA NO HP

Senin-Kamis Pagi (0271) dr.Gemma 083863559890 pus_manahan@yahoo.com

(07.30-14.30) Sore 719313
(14.00-16.00) Jumat
07.00-11.00 Sabtu
07.00-12.00

Fenadyah 08562534672
 KHUSUS PUSKESMAS/KLINIK PRATAMA
NAMA MASA BERLAKU IJIN
PENANGGUNG JAWAB FKTP PIMPINAN/PEMILIK OPERASIONAL
NO IJIN FKTP
OPERASIONAL FKTP
NAMA NO HP NAMA NO HP MULAI

440/1259 dr.Suwarji 081325202116 11/04/2017

MASA BERLAKU IJIN
NOMOR NPWP KAPITASI
OPERASIONAL ATAS NAMA
(PUSKESMAS/KLINIK NPWP
HARUS BADAN)
NAMA
SELESAI NOMOR REKENING
BANK
11/04/2022 00.282.435.7-526.000 BEND.PUSKESM 3-002-25293-6 BPD
AS MANAHAN JATENG
 REKENING PENERIMA PEMBAYARAN

KAPITASI NON KAPITASI

NAMA
NAMA PEMILIK REKENING NOMOR REKENING
BANK
BLUD UPT PUSKESMAS MANAHAN 3-002-25293-6 BPD
JATENG
G PENERIMA PEMBAYARAN

NON KAPITASI PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN KELOMPOK

NAMA
NAMA PEMILIK REKENING NOMOR REKENING NAMA PEMILIK REKENING
BANK
BLUD UPT PUSKESMAS MANAHAN 704785116200 CIMB SRI MURYATI
NIAGA
(MANAHA
N)
 MASA BERLAKU SIP
JUMLAH DOKTER UMUM
NAMA DOKTER UMUM
DOKTER NOMOR SIP
(SESUAI SIP)
UMUM
MULAI

2 dr.Suwarji 33724.57111/DU/02/449.1/0636/07/2017 04/07/2017

dr.Gemma Ayu Dewanti 33724.571333/DU/01/449.1/0072/02/2018 19/02/2018

 DOKTER UMUM PENGGANTI
MASA BERLAKU SIP
DOKTER UMUM

NAMA DOKTER ALAMAT DOKTER

SELESAI

18/06/2022

27/03/2023
DOKTER UMUM PENGGANTI

MASA BERLAKU SIP

KETERANGAN
NOMOR SIP

MULAI SELESAI
 DOKTER GIGI PENGGAN
MASA BERLAKU SIP
JUMLAH DOKTER GIGI
NAMA NO SIP ALAMAT
DOKTER DOKTER GIGI DRG NAMA DOKTER GIGI DOKTER
GIGI
GIGI
MULAI SELESAI

1 drg. Maria 33724/57 04/04/2017 06/11/2021

Retno Hapsari 1333/DGU
/01/449.1
/0358/04/
2017
DOKTER GIGI PENGGANTI

MASA BERLAKU SIP

JUMLAH
NOMOR KETERANGAN NAMA BIDAN
BIDAN
SIP
MULAI SELESAI

3 Fitri Hastuti

Agustini

Munawaroh
 MASA BERLAKU SIK
MASA BERLAKU SIP BIDAN PERAWAT
NO SIK JUMLAH NAMA NO SIK
BIDAN PERAWAT PERAWAT PERAWAT

MULAI SELESAI MULAI

449/0182/B- 02/02/2018 05/06/2022 5 Retno 449/1231/B/ 19/10/2017

11/SIK/B/II/20 Swandani 13/SIK-
18 P/X/2017

449/0183/B- 02/02/2018 07/08/2022 Hendras 449/0712/B- 11/09/2017

11/SIK- Budi 11/SIK-
B/II/2018 Hastanto P/IX/2017

masih dalam Fenadyah masih dalam

proses Endang proses
Wahyuning

Madikem 449/0202/SI 8/21/2017

K-P/XI/2013

Sri Haryati 036/33- 4/30/2016

14/PPNI-
Srg/III/2016
MASA BERLAKU SIK MASA BERLAKU SIPA
PERAWAT NAMA
NAMA NO SIPA ASISTEN NO SIKTTK
APOTEKER APOTEKER
SELESAI MULAI SELESAI

19/10/2019 Fitria 19830718 26/07/2016 18/07/2021 Muryati 19670709/SI

Anggrahini SM, /SIPA33.7 KTTK-
S.Farm.,Apt 2/2016/21 33.72/2016/
48 2148

20/02/2021 Christiani masih dalam

Cahyoningsih proses

2111-2013
 MASA BERLAKU SIK
MASA BERLAKU SIKTTK NO SIK ANALIS LABORATORIUM
NAMA ANALIS ANALIS
LABORATORIUM LABORAT
ORIUM
MULAI SELESAI MULAI SELESAI

28/11/2016 31/12/2020 Sri Sugiyartiningsih masih

dalam
proses
 MASA BERLAKU SIK AHLI
GIZI
NAMA AHLI NO SIK AHLI GIZI
GIZI

MULAI SELESAI NAMA APOTEK

Agus Sujatno, SIK masih dalam proses

AMG
 PELAYA

PENANGGUNGJAWAB NO KTP ALAMAT TELP/HP NO KONTRAK

APOTEK PENANGGUNGJAWAB APOTEK
 PELAYANAN OBAT

TANGGAL TANGGAL MASA BERLAKU SIA

AWAL AKHIR NO SIA NAMA BANK NO REKENING
SAMPAI DENGAN
KONTRAK KONTRAK
 PEMILIK NAMA
NO NPWP ATAS NAMA NPWP
REKENING LABORATORIUM
 PEL

PENANGGUNGJAWAB NO KTP ALAMAT TELP/HP

LABORATORIUM PENANGGUNGJAWAB LABORATORIUM
 PELAYANAN LABORATORIUM

TANGGAL TANGGAL NO IJIN MASA BERLAKU IJIN

NO KONTRAK AWAL AKHIR
LABORATORIUM SAMPAI DENGAN
KONTRAK KONTRAK
 JEJARING PELAYANAN (DIISI BILA TIDAK 1 ATAP)

PEMILIK JUMLAH
NAMA BANK NO REKENING NO NPWP ATAS NAMA NPWP
REKENING JEJARING
JENIS NAMA PENANGGUNGJAWAB NO KTP
 PELAYANAN MATERNAL NEONATAL

TANGGAL TANGGAL NO IJIN

ALAMAT TELP/HP NO KONTRAK AWAL AKHIR OPERASIONAL/
KONTRAK KONTRAK SIPB
MASA BERLAKU IJIN NAMA BANK NO REKENING PEMILIK REKENING NO NPWP
SAMPAI DENGAN
 JEJARING PROGRAM PEMERINTAH

NO KTP
NAMA PENANGGUNGJAWAB
ATAS NAMA NPWP PENANGGUNG ALAMAT
PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS
JAWAB
PROGRAM PEMERINTAH (IMUNISASI, KB, TBC, MALARIA, DSB)

TANGGAL NO IJIN
TELP NO KONTRAK AWAL TANGGAL AKHIR KONTRAK
OPERASIONAL
KONTRAK
 FASILITAS RAWAT INAP (BILA ADA)

JUMLAH TEMPAT TIDUR

MASA BERLAKU IJIN IGD BERSALIN RITP NIFAS OBSERVASI

SAMPAI DENGAN
DA)
KETERSEDIAAN
KELAS AMBULAN
PERAWATAN

ADA/TIDAK ADA/TIDAK