NO TGL NAMA PASIEN NO RM NAMA PERUJUK NO TELP

MM/DD/YY
1 01 JULI 2016NY.RATMINAH 004-934
2 01 JULI 2016 AN.AKHMAD DZIKRI 004-973
3 01 JULI 2016 TN.ABDI ISMAIL 004-977 dr.SETIAWAN
4 02 JULI 2016 SDR.MASDUKI 005-000 POLISI SUDIRNO
5 02 JULI 2016 TN.ROSIDIA 005-002 POLISI SUDIRNO
6 02 JULI 2016 SDR.MUHAMMAD SAIFUL 005-003 POLISI SONI
7 02 JULI 2016 NN.PUTRI DWI R 005-004 POLISI SONI
8 02 JULI 2016 SDR.GINOLA 005-005 POLISI SONI
9 03 JULI 2016 SDR. TUNGGAL 005-009 POLISI SONI
10 04 JULI 2016 AN. LAILATU SAADAH 005-046 ZR. ELIS NURIDA 85224510553
11 04 JULI 2016 SDR. MOCH ZIBRAN 005-048 BR. IDRUS 81564688683
12 05 JULI 2016 NN.IMA ROSATI 005-055 PERANGKAT DS
13 06 JULI 2016 SDR.ASEP PRAYOGA 005--872 POLISI M.CARMO 81313527376
14 06 JULI 2016 SDR.MUHIBUDDIN 005-057 POLISI M.CARMO 81313527376
15 06 JULI 2016 SDR.AGUS SUSANTO 005-077 BR.EKO YUNIAR 87727807074
16 06 JULI 2016 NY. NURDIANA 001-442 DR. DODDY Sp.OG -
07 JULI 2016 TN.PRINATA 005-092 JURAGAN MUSA
07 JULI 2016 SDR.NUROHMAN 005-093 JURAGAN MUSA
17 09 JULI 2016 AN.FARIEL 005-138 BR.SHONI
18 10 JULI 2016 NY. WATI 005-152 BD. PATMA & TINA 85295150157
19 11 JULI 2016 NY.HINDUN 005-214 DR.ASAD
20 12 JULI 2016 NY.DWI YULIANE 005-251 BRIPKA DENIS 081324213444
21 12 JULI 2016 AN.ALIFIYA 005-252 BRIPKA DENIS 081324213444
22 12 JULI 2016 TN.YUDI Y 005-253 BRIPKA DENIS 081324213444
23 12 JULI 2016 AN.DIANA SITI 005-254 BRIPKA DENIS 081324213444
24 12 JULI 2016 TN.H.AHMAD 005-256 BRIPKA DENIS 081324213444
25 13 JULI 2016 NY.KHODIJAH 005-264
26 15 JULI 2016 TN.SAHIDI 005-358
27 15 JULI 2016 BY.M.MUGHNI 005-374 ZR.ATISAH 08122090493
28 16 JULI 2016 TN. TASIKIN 005- BRIPKA CARMO 81323527376
29 18 JULI 2016 NY. DATRI 005-428 DR. EDY SP.THT -
30 18 JULI 2016 AN. ADE HERMAWAN 005-443 JURAGAN RADINA 82214747555
31 20 JULI 2016 NY. SUKARI 005-516 DR. SETIAWAN -
32 20 JULI 2016 NY. RUPIAH 005-520 BR. KOHAR 85923126686
33 22 JULI 2016 NY.YATI SUMIATI 005-581 DR.SETIAWAN (0231)204442
34 22 JULI 2016 TN.ACID KASHID 005-584 POLISI AGUS 81324901010
35 24 JULI 2016 AN.KAYLA 005-607
36 25 JULI 2016 TN.NURSAMSI 005-641 KLINIK (KF) SUMBER
37 25 JULI 2016 NY.WASNI 005-643
38 26 JULI 2016 TN. DIDI ADIT 005-677
39 28 JULI 2016 TN.TEGUH APRIANT0 005-539 DR.HERRY YUDA
40 28 JULI 2016 AN.ANINDITA NUR R 005-795 DR.SUBAGYO ZAIN (0231)206359
41 28 JULI 2016 TN.MUH.AKSONI 005-813 BRIPKA DADANG H 82128551277
43 30 JULI 2016 NY.IRMA WATI 005-938 KLINIK PRATAMA D (0231)636604
44 31 JULI 2016 TN. TARSONO 005-949 PERANGKAT DS PEPEN 85295123881
45 31 JULI 2016 TN. JAMALUDIN 005-950 PERANGKAT DS PEPEN 85295123881
46
47
48
49
50
51
NAMA PERUJUK ( Pengantar
NO TELP () Pengantar ) ALAMAT BUKTI RUJUKAN
FORMBUKU SERAH TERIMA

BR.BAYU 87838955060 RS.PURIASIH JATI SARI-KARAWANG ✔

ZR.TRUSNA 85860506060 RSUD GUNUNGJATI ✔
Praktek dokter 0231(204442) Jl.Siliwangi No.65 ✔
POLSEK KAPETAKAN ✔
POLSEK KAPETAKAN ✔
POLSEK KEDAWUNG ✔
POLSEK KEDAWUNG ✔
POLSEK KEDAWUNG ✔
POLSEK KEDAWUNG ✔
- - RS PMC PAMANUKAN ✔
- - RSUD ARJAIWNANGUN ✔
DS.PEGAGAN KEC. KAPETAKAN
81313527376 POLSEK KAPETAKAN
81313527376 POLSEK KAPETAKAN
RSUD INDRAMAY 81321948272 RSUD INDRAMAYU (MANA LAGI 2)
- - - ✔
JURAGAN GROGOL ✔
JURAGAN GROGOL ✔
RSUD WALED
- - PUSKESMAS MAYUNG ✔
✔
UNIT LAKA KOTA ✔
UNIT LAKA KOTA ✔
UNIT LAKA KOTA ✔
UNIT LAKA KOTA ✔
UNIT LAKA KOTA ✔
BD.SHERLY 087829980907 RS.BUDI LUHUR ✔
BR.ANGGA 085321984111 RSUD WALED ✔
RSUD GUNUNGJATI ✔
POLSEK KAPETAKAN
- - ✔
- - PEMDES KERTASURA
- - -
- = RS. SUMBER HURIP ✔
Praktek dokter JL.Siliwangi No.65
POLDA METRO KEDAWUNG ✔
ZR.NIA 089624902088 RS WIJAYA KUSUMA ✔
KLINIK KIMIA FARMA SUMBER

ZR. SUSI 89697802788 RS JUANDA KUNINGAN ✔

PRAKTEK DOKTER
POLSEK KEDAWUNG ✔
BIDAN DINI NUR I 8981638835 JL.DR WAHIDIN NO.52 A ✔
DS.PEGAGAN KEC. KAPETAKAN
DS.PEGAGAN KEC. KAPETAKAN
 Pelayanan KET ID Ket Adm
ERAH TERIMA

RUJUKAN PASIEN BIASA 2 EKI

RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 EKI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 EKI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 EKI
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 EKI
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 2 UMAYA
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 SENDY
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 EKI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 EKI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 1 EKI

RUJUKAN PASIEN BIASA 1 SENDY

RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 EKI
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 EKI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 EKI
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 1 EKI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 EKI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 EKI
 TGL NAMA PASIEN NO RM NAMA PERUJUK

MM/DD/YY

01 AGS 2016 AN.MALA TALITA 005-996 JURAGAN KARANG KENDAL

01 AGS 2016 AN.MUH RADEN CAKRA 006-002 RS.SUMBER HURIP
01 AGS 2016 TN.H WARSI 006-001 Prakter dr.Setiawan
02 AGS 2016 AN.RADITYA PUTRA S 006-049 DR.SUBAGYO
02 AGS 2016 NY.ERNI M 001-402 DR.SETIAWAN
03 AGS 2016 NN.DEVI SAJDA RAHMAWATI 002-340 RSU KUNINGAN MEDICAL CENTRE
03 AGS 2016 TN. UYI KAMSSURI 006-085 SRI MULYANINGSIH
03 AGS 2016 NY. POPI RIMADIYANTI 006-086 SRI MULYANINGSIH
04 AGS 2016 TN. SUPENDI 006-109 BRIPKA ANDRI
04 AGS 2016 SDR. DEDI SUPRIYADI 006-147 BR ABDULAH
04 AGS 2016 SDR. MUSFIK A 006-148 BR A.SYUKOR
06 AGS 2016 AN.MAUZA FITRIYA 006-230 ZR.NENA & ZR.ERVIN
07 AGS 2016 NY.SOPAH 006-264 RS.HASNA MEDIKA
07 AGS 2016 SDR.VIDI EKA WARTANTO 006-265 RS.MM INDRAMAYU
08 AGS 2016 AN.MARVIN DANENDRA A.G 006-330 DR.SUBAGYO ZAIN
12 AGS 2016 AN.NAFA ADELTO 006-512 DR.IKE SPA
12 AGS 2016 NY.ZIZA NURAZIZA 006-511 POLISI NADIE
12 AGS 2016 NY.ELLYNA 006-510 POLISI NADIE
13 AGS 2016 TN. LUKMAN AZHARY 006-540 ARIP
14 AGS 2016 TN. SOLEH 006-570 AIPTU ANYU
14 AGS 2016 NN. FITRI NUR D 006-569 AIPTU ANYU
15 AGS 2016 NY.JULEHA 006-578 JURAGAN PEPENG
15 AGS 2016 AN.RASYID ADITHYA R 006-634 DR.IKE DWI WAHYUNI,SP.A
16 AGS 2016 NY.KUSWATI 006-692 RS.SUMBER HURIP
16 AGS 2016 TN. DENI HARIANTO 006-707 BR.CEPNANA
18 AGS 2016 NN. NADILA 006-735 AIPTU DADANG
18 AGS 2016 NN. ERI SUSAN 006-736 AIPTU DADANG
18 AGS 2016 AN.FARIKHATUL AINI 006-792 RS.PMC-INDRAMAYU
20 AGS 2016 TN.SAEFUL TAUHID 006-863 BRIPKA DENI.S
20 AGS 2016 TN.DEDE A 006-864 BRIPKA DENI.S
20 AGS 2016 TN. KUSWA 006-894 POLISI YANTO
20 AGS 2016 TN. ROPIK KAHENDRA 006-895 POLISI YANTO
21 AGS 2016 TN.WAHYANA 006-911 BRIPKA VIENDY
21 AGS 2016 NY. TARINI 006-914 JURAGAN MUSA
22 AGS 2016 TN. KAMAD 006-925 AIPTU DADANG & DUDI
22 AGS 2016 NY. NIHAYAH 006-924 AIPTU DADANG & DUDI
22 AGS 2016 TN KOMSATUN 006-923 AIPTU DADANG & DUDI
23 AGS 2016 BY.NY.FATIMAH 007-012 ZR.LINDA
27 AGS 2016 TN. SAMUEL G 007-175
29 AGS 2016 NY. SANTI BT SANITA 007-275 JURAGAN PEPEN EFFENDI
AN. VINA AGUSTIN 007-276 JURAGAN PEPEN EFFENDI
 NO TELP NAMA Pengantar NO TELP ( Pengantar )

(0231)8302688 BR.KOHAR 85923126686

0231(204442)
(0231) 206359

(0232)8890300 BR.ZAENAL 87723900485

85724576080 SRI MULYANINGSIH
85724576080
81220222212 BRIPKA ANDRI 81220222212
081802357141
082115677881
87734227440 RS.SEKAR KAMULYAN
81909885877 BR.TRI INDRA WIJAYA
BR.OZI
(0231) 206359

081222000632 POLSEK KAPETAKAN

81221732014
81224300484
81224300484

PRAKTEK DOKTER
(0231)8302688 BR.KOHAR 85923126686
8232414884

(0231)275013 ZR.ITA NOVIYANTY 89685266659

081314412802
82319562299
82319562299
08134882622
85351455534
085294615586
085294615586
085294615586
085200066789
AIPTU TARYONO 081324213444
85295123881
85295123881
 BUKTI
ALAMAT RUJUKAN Pelayanan
BUKU
FORM SERAH
TERIMA

✔
JL.RD DEWI SARTIKA NO.45 SUMBER ✔ ✔
JL. SILIWANGI NO.65
JL.PAMITRAN NO 3 CIREBON
JL. SILIWANGI NO.65
JL.R.E MARTADINATA NO.1 ✔ ✔
RS. SUMBER HURIP ✔
RS. SUMBER HURIP ✔
POLSEK KEDAWUNG ✔
RS. GUNUNGJATI
RS. GUNUNGJATI
KUNINGAN ✔
RS.HASNA MEDIKA ✔
RS.MM INDRAMAYU ✔
JL.PAMITRAN NO 3 CIREBON
✔

RS. PUTRA BAHAGIA ✔

POLSEK KEDAWUNG ✔
POLSEK KEDAWUNG ✔
JURAGAN KAPETAKAN ✔
JL.RAYA BARAT NO.59 KRNGAMPEL-INDRMYU
JL.RD DEWI SARTIKA NO.45 SUMBER ✔ ✔
RSUD LINGGARJATI ✔
POLSEK KEDAWUNG ✔
POLSEK KEDAWUNG ✔
RS.PMC-INDRAMAYU ✔ ✔
POLSEK GUNUNG JATI ✔
POLSEK GUNUNG JATI ✔
JL.SULTAN AGENG TIRTAYASA ✔
JL.SULTAN AGENG TIRTAYASA ✔
POLSEK GUNUNG JATI ✔
DS. GROGOL
POLSEK KEDAWUNG ✔
POLSEK KEDAWUNG ✔
POLSEK KEDAWUNG ✔
RSUD CIDERES ✔
LAKA LANTAS
PEGAGAN LOR
PEGAGAN LOR
 KET ID Ket Adm

RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI

RUJUKAN PASIEN BIASA 1 EKI
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 EKI
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 AZMI
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 EKI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 SENDY
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 SENDY
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 EKI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 EKI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 EKI
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 1 EKI
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 EKI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 EKI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 SENDY
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 SENDY
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 EKI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 SENDY
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 SENDY
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 SENDY
RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI

RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA

RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
 TGL NAMA PASIEN NO RM NAMA PERUJUK NO TELP

MM/DD/YY

2-Sep-16 AN.ADAM SAEFUL ALAM 007-474 ZR.ERTI 08122455291

5/9/2016 NN. AYU PUJI ASTUTI 007-599 AIPTU HARDIYANTO 81263030207
6/9/2016 SDR.ANDRI 006-686 BRIPKA RUBI H 081320195509
06-Sep-16 NY. TASRIKA 007-727 BRIPKA DENI 81314412802
7-Sep-16 AN. JAHRANA 007-811 BRIGADIR VIENDY 81384882626
7-Sep-16 NY. CINDA SARI 007-812 BRIGADIR VIENDY 81384882627
10-Sep-16 NN.KAMELIAWATI 007-956 AIPTU HARDIYANTO 81263030207
TN.JAYADI 007-964 JURAGAN IBNU 087710536663
14-Sep-16 NN. NINING KHOLIFAH 008-128 BR. DEDEN N 83877035220
14-Sep-16 TN. WADIR 008-134 POLISI MAULANA 85224533852
16/09/2016 NY.UNAENI 008-202 POLISI DENI S 081314412802
16/09/2016 SDR.MUHAMMAD NADAM N 008-204 POLISI DENI S 081314412802
15/09/2016 AN. AISYAH AYUDHIA INARA S 008-162 Dr.SUBAGYO
15/09/2016 NY.RATNA KOMALASASI 006--262 Dr.SETIAWAN
17-Sep-16 TN. MAMAT SLAMET 002-381 BR. KOHAR 85923126686
17-Sep-16 TN. BUDI NURDIANSYAH 008-263 ZR.NURHAYATI 087717986999
20-Sep-16 TN. RADAMI 008-371 POLISI KRISNADI 82117777176
20-Sep-16 TN. MADLANI 008-372 POLISI KRISNADI 82117777177
20-Sep-16 TN. MAMAN DURAKHMAN 008-409 POLISI NADI 081222000632
20-Sep-16 NY. KASINAH 008-410 POLISI NADI 081222000632
22-Sep-16 AN.NAZILA BINTI ASIRIN 008-501 RS. ZAM-ZAM INDRMY (0234) 351232
008-487 DR.IKE DWI WAHYUNI
008-504 MOH.SYAMSUL TRIONO
24-Sep-16 SDR. MISBAKHUL AMIN 008-572 POLISI SANUDI H 08122302306
25-Sep-16 BY. NY NITA RISTIANI 008-608 ZR.TIKA 82320001602
28-Sep-16 AN. ADIV 008-747 BR. MAULANA 87729010695
29-Sep-16 NY. UUN KUNAENIH 008-831 ZR.SRI MULYANINGSIH 85724576080
 NAMA Pengantar NO TELP ( Pengantar ) ALAMAT

RSUD GUNUNG JATI

POLSEK KEDAWUNG
POLSEK KEDAWUNG
POLSEK GN. JATI
POLSEK GN. JATI
POLSEK GN. JATI
POLSEK KEDAWUNG
PEGAGAN KIDUL
RS. ROSELA KARAWANG
POLSEK GUNUNG JATI
POLSEK GUNUNG JATI
POLSEK GUNUNG JATI
Dr.SUBAGYO SP.A
Dr.SETIAWAN (0231)204442 Jln.SILIWANGI NO.65 CRBN
RS. SUMBER HURIP
RS.BHAYANGKARA (0234) 507877 /507878 JL,LOSARANG RAYA KM,73-75 INDRMYU
POLSEK KAPETAKAN POLSEK KAPETAKAN
POLSEK KAPETAKAN POLSEK KAPETAKAN
POLSEK KAPETAKAN POLSEK KAPETAKAN
POLSEK KAPETAKAN POLSEK KAPETAKAN
ZR.WARKENI 081910410056 JLN.LETNAN JONI NO.1231 JATIBARANG-INDMY
PRAKTEK DOKTER INDRAMAYU
ZR.SELVINA 081223244667 RS.SEKAR KAMULYAN
POLSEK KEDAWUNG POLSEK KEDAWUNG
RSU MUHAMMADIYAH
- - RS SUMBER KASIH
RS. SUMBER HURIP
BUKTI RUJUKAN Pelayanan KET ID Ket Adm
BUKU
FORM SERAH
TERIMA

✔ ✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI

✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 SENDY
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 AZMI
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 EKI
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 EKI
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
✔ ✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 2 EKI
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 SENDY
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 SENDY
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 EKI
RUJUKAN PASIEN PRIBADI 2 EKI
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 EKI
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 SENDY
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
✔ RUJUKAN PASIEN BIASA 1 UMAYA
 TGL NAMA PASIEN NO RM NAMA PERUJUK NO TELP NAMA Pengantar

MM/DD/YY

3/10/2016 SDR. WASISAH BAIT 009-029 BR. AZIZ 87729365533

4 OKT 2016 NN. ALGIN FEBRIAN 009-031 BR. AGAM 87729365533
7 OKT 2016 TN.AGUNG 009-213 DENI S 081314412802
10 OKT 2016 TN. KUSNADI 009-339 JURAGAN PEDENG 082214747555
NO TELP ( Pengantar ) ALAMAT BUKTI RUJUKAN Pelayanan KET
BUKU
FORM SERAH
TERIMA

RS PUTRA BAHAGIA ✔ RUJUKAN PASIEN BIASA

RS PUTRA BAHAGIA ✔ RUJUKAN PASIEN BIASA
POLSEK GUNUNGJATI ✔ RUJUKAN PASIEN BIASA
KERTASURA ✔ RUJUKAN PASIEN BIASA
ID Ket Adm

1 UMAYA
1 UMAYA
1 AZMI
1 AZMI
RAWAT INAP
NAMA PASIEN KECIL SEDANG
TN. A TINDAKAN PEMERIKSAAN DOKTER 50000 50000
WT BESAR
WT SEDANG 25000
WT KECIL 18000
JAHIT (1-5) 47000
JAHIT (1-10) 102000

OBAT CEFTRIAXON INJEK 14000 14000

KATEROLAC INJEK 4000 4000

TOTAL 133000 195000

RAWAT JALAN
NAMA PASIEN KECIL SEDANG
TN. A TINDAKAN PEMERIKSAAN DOKTER 50000 50000
WT BESAR
WT SEDANG 25000
WT KECIL 18000
JAHIT (1-5) 47000
JAHIT (1-10) 102000

OBAT CEFADROXIL TAB 11000 11000

ASAM MEFENAMAT TAB 3200 3200

TOTAL 129200 191200

BESAR
50000
30000

47000
102000

14000
4000

247000

BESAR
50000
30000

47000
102000

11000
3200

243200