Draf LAMPIRAN 2 SK Tata Naskah Pusk 2022

-1-
LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA KABUPATEN TUBAN
NOMOR 188.4/ /KPTS/414.102/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UOBF
PUSKESMAS DI KABUPATEN TUBAN
A. Format Tata Persuratan Dinas

1. Paraf
a. Paraf Hirarki
2.
3. Keterangan :
KEPALA UOBF PUSKESMAS (1)
(1) Kepala Tata Usaha
………………….
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
b. Paraf Koordinasi
Nama Jelas Nama Jabatan Paraf

Kadinkes, P2KB
Kepala Bagian
Camat
-2-
2. Format Pengetikan Naskah Dinas
3,5 cm (batas
margin atas)
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan ...........Telf...............Fax.....................
Email : ...........................
T U B A N (Kode Pos)
2 sp
Tanggal Bulan Tahun
Kepada 2 sp
Nomor : .../..../..../.... Yth. ......................
Sifat : ......... ..........
Lampiran : ............... di
3 cm Perihal : ................. .................
................. ........................ ...................... ................................

................. .................. ....................... ............... ...................... ..........
................. .................. ....................... ............... ...................... ..........
................. .................. ....................... ............... ...................... ..........
7 cm ................. .................. ....................... ............... ...................... .......... 2 cm
................. ..............
................. ........................ ...................... ................ ...............
................. .................. ....................... ............... ...................... ..........
................. .................. ....................... ............... ...................... .......... 1 atau
................. .................. ....................... ............... ...................... .......... 1,5 sp
................. ........................ ...................... ................. .............. Sesuai
5 cm kebutu
................... ................ .................
han
KEPALA PUSKESMAS.....
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. .......................
2. .......................
3. dst.
3,5 cm (batas
margin bawah)
-3-
3. Format Kop Naskah Dinas

Kop Naskah Dinas UOBF PUSKESMAS
1) PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

2) DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
3) PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
4. Sampul Naskah Dinas UOBF PUSKESMAS

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
Kepada
Nomor: .../ ... /... /..... Yth. Sdr. .................
.................
di
...........
5. Papan Nama UOBF PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA KABUPATEN TUBAN
UOBF PUSKESMAS.....
Jl. .................No. .......Telp. (0356) ...............

................................................
-4-
6. Stempel
a. Ukuran Stempel UOBF Puskesmas
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
* *
b. Format Stempel UOBF PUSKESMAS
X X : PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

XX : DINAS KESEHATAN............
XXX : UOBF PUSKESMAS ..........
XXX
* *
XX
-5-
B. Format Naskah Dinas

Naskah Dinas Penetapan
1) Keputusan Kepala UOBF PUSKESMAS
Contoh Surat Keputusan :

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .........................................................
Email : ............................
KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS XXX

NOMOR: .../..../...../..../ /KPTS/414.051.009/2016
TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN DI UOBF PUSKESMAS XXX
KEPALA UOBF PUSKESMAS XXX,
Menimbang : a. bahwa ...........................................................;

b. bahwa ...........................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. .....................................................................;
2. .....................................................................;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : .........................................................................
KEDUA : .........................................................................
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ....................
pada tanggal .....................
TTD & cap instansi
Nama terang tanpa gelar

-6-
Contoh lampiran Surat Keputusan :

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS XXX
NOMOR ...........................................................
TENTANG
.........................................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................

TTD & Cap Instansi
Nama terang tanpa gelar

-7-
c. Naskah Dinas Penugasan

1) Surat Perintah Tugas;
Contoh format Surat Perintah Tugas

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
SURAT TUGAS
NOMOR : ……./………/………../……
DASAR : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
MENUGASKAN:
KEPADA : a. Nama :
b. Pangkat/Gol :
c. NIP :
d. Jabatan :
UNTUK :
………………………………………………………………………...........
Dikeluarkan di : …………………………
Pada tanggal :………………………….
KEPALA UOBF PUSKESMAS XXX
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. …………………………
2. …………………………
-8-
2) Surat Perintah Perjalanan Dinas

Contoh format Surat Perintah Perjalanan Dinas
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN Nomor :

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN Lembar ke:
UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI

1
PERINTAH
2 NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN
a. PANGKAT/GOLONGAN RUANG
3
b. JABATAN
4 MAKSUD PERJALANAN
5 ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN
a. TEMPAT BERANGKAT
6
b. TEMPAT TUJUAN
a. LAMANYA PERJALANAN
7 b. TANGGAL BERANGKAT
c. TANGGAL HARUS KEMBALI
PEMBEBANAN ANGGARAN:
8 1) INSTANSI
2) KODE REKENING
9 KETERANGAN LAIN-LAIN
Dikeluarkan di :
pada tanggal :
PEJABAT YANG BERWENANG
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-9-
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ................
Pada tanggal : ................
Ke : ................
Kepada : ................
(..........................)
Tiba di : ................ Berangkat dari : ...................

Pada tanggal : ................ Ke : ...................
II. Kepala : ................ Pada tanggal : ...................
Kepala : ...................
(......................)
(......................)

Pada tanggal : ................ Ke : ...................
III. Kepala : ................ Pada tanggal : ...................
Kepala : ...................
(......................)
(......................)

Pada tanggal : ................ Ke : ...................
IV. Kepala : ................ Pada tanggal : ...................
Kepala : ...................
(......................)
(......................)
Tiba kembali di : .......................... Telah diperiksa dengan keterangan

(tempat kedudukan)...................... bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan
Pejabat yang memberi perintah, semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah.

V.
Catatan Lain-lain
VI.
-10-
LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. DASAR :
II. MAKSUD TUJUAN :
III. WAKTU PELAKSANAAN :
IV. NAMA PETUGAS :
V. DAERAH TUJUAN/INSTANSI
YANG DIKUNJUNGI :
VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :
VII. PETUNJUK/ARAHAN YANG
DIBERIKAN :
VIII. MASALAH/ TEMUAN :
IX. SARAN TINDAKAN :
X. LAIN-LAIN :
Tempat, Tanggal Bulan Tahun

PELAPOR
NAMA JELAS
NIP.
Catatan:
Bila petugas lebih dari satu orang, maka yang
Menandatangani Laporan Perjalanan Dinas
ini adalah petugas yang dianggap paling ber-
tanggungjawab
-11-
3) Lembar Disposisi
Contoh Format Lembar Disposisi :

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
Tgl. Surat : No. Agenda :
No. Surat : Diteruskan kepada :
Perihal :
ISI DISPOSISI
-12-
d. Naskah Dinas Korespondensi

1) Surat Undangan
Contoh Format Surat Undangan :

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
Tuban, ………………
Kepada:
Nomor :…../……../……/…….. Yth. ……………………
Sifat : ………............……... di-
Lampiran : ……………………… ………………….
Perihal : Undangan
………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Hari : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Waktu : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Acara : ………………………………….
………………………………………………………………………
…………………………………………………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
-13-
2) Surat Biasa;
Contoh format surat biasa

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
Tuban, ……………….....
Kepada:
Nomor :…../……../……/…….. Yth. ………………………
Sifat : …………… ……………………..
Lampiran : ……………………… di
Perihal : ……………………… ……………………
………………………………………………………………………
…………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………..
………………………………………………………………………
…
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. …………………………….
2. …………………………….
3 dst..........................................
-14-
3) Surat Izin;
contoh format Surat Izin

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
SURAT IZIN
NOMOR ..../.../.../......
TENTANG
............................................
..................................
Dasar : a. ................ ..................... ..................... .................

b. ................ ..................... ..................... ..................
MENGIZINKAN
Kepada : ................ ..................... ..................... .....................
Nama : ................ ..................... ..................... .....................
Alamat : ................ ..................... ..................... .....................
Untuk : ................ ..................... ..................... .....................
Ditetapkan di ................
pada tanggal .................
KEPALA UOBF
PUSKESMAS.....
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. .........................
2. .........................
3. dst.
-15-
e. Naskah Dinas Khusus

1) Perjanjian Kerjasama
Contoh format Perjanjian Kerjasama

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
PERJANJIAN…………….
NOMOR …../…../……/…….
TENTANG
………………………………………….
………………………………………….
Pada hari ……….Tanggal……….. Bulan ……….. dan Tahun ……….. bertempat
di ……….. kami yang bertandatangan di bawah ini:
1. …………… …………….. ……………….. ……………………. ……………….
………. PIHAK KE I
2. …………… …………….. ……………….. ……………………. ……………….

………. PIHAK KE II
Pasal …..
…………… …………….. ……………….. ……………………. ……………….
…………………………………………… (isi perjanjian)
PENUTUP
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
Saksi-saksi:
1. ………………… (tanda tangan)
2. ………………… (tanda tangan), dst
-16-
2) Surat Kuasa
Contoh format surat kuasa:

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
SURAT KUASA
NOMOR ..../.../.../......
Yang bertnda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Berkedudukan : ………………………………
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan kuasa substitusi kepada:
Nama : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Berkedudukan : ………………………………
Untuk ………………………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
NAMA JABATAN KEPALA
UOBF PUSKESMAS….
MATERAI

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
-17-
3) Surat Keterangan
Contoh Format Surat Keterangan :

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……../…………/…………../…….
1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………….
b. Jabatan : ………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP : ………………….../ …………….
b. Pangkat/Golongan : …………………./……………….
Maksud : ……………………………………
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Tuban, ……………………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ………………………
2. dst..…………………
-18-
4) Berita Acara
Contoh format Berita Acara

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
BERITA ACARA
NOMOR ….. …/………/… ……/…………
Pada hari ini ……………. tanggal ……………. tahun………….., ………..

…………. ……. kami masing-masing:
1. …… ………. ………. ……….. ………. ………. ……… yang selanjutnya disebut

pihak PERTAMA
(memuat Nama, NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ………. ……….. ……….. …….. …….. ……… ……… yang selanjutnya disebut
pihak KEDUA
……………. ……………. ………….. ……….. …………. ……… ……….
………. ………. ……….. ………. ………. ……… ………. ………… ………. ………..
………..
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di, .............................
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
NAMA JABATAN KEPALA
UOBF PUSKESMAS ..........
NAMA JELAS MATERAI NAMA JELAS
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Mengetahui/
Mengesahkan
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-19-
5) Surat Pengantar
Contoh Format surat pengantar :

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
Tuban, ……………………
Kepada:
Yth. ……………………
di
……………
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/………../.........................../………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
-20-
6) Pengumuman
Contoh format Pengumuman

7) UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
PENGUMUMAN
NOMOR …………………………..
TENTANG
……………………………………..
……………………………………..
………………. …………………. ………………….. …………… ……………

………………. …………………. ………………… …………… …………… ……….
………………. …………………. ………………… …………… …………… ……….
………………. …………………. ………………….. …………… ……………

………………. …………………. ………………… …………… …………… ……….
………………. …………………. ………………… …………… …………… ……….
………………. …………………. ………………….. …………… ……………

………………. …………………. ………………… …………… …………… ……….
………………. …………………. ………………… …………… …………… ……….

KEPALA UOBF PUSKESMAS
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1. …………………………
2. …………………………
3. dst.
-21-
f. Naskah Dinas Lainnya

1) Standar Operasional Prosedur (SOP)
Contoh cover SOP :
Nomor :
Revisi ke :
Berlaku Tgl :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
TENTANG
........................................
Ditetapkan
Kepala UOBF PUSKESMAS XXX
Nama
NIP. ...........................

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan ...........Telf...............Fax.....................
Email : ...........................
-22-
Contoh SOP
(JUDUL)
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
(Nama Kepala
UOBF UOBF
(Tanda Tangan Kepala UOBF PUSKESMAS)
PUSKESMAS PUSKESMAS)
XXX
NIP.
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur/
Langkah-
langkah
f. Diagram Alir
g. Unit Terkait
h. Rekaman No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan
-23-
2) Daftar Tilik Standar Operasional Prosedur (SOP)

Contoh format daftar tilik SOP

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP ...............
Unit :……………………………………………….............
Nama Petugas :……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………......
No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah
1 petugas.............................................. ?
2. Apakah
2 petugas.............................................. ?
3. Apakah
2 petugas............................................. ?
4. Apakah
3 petugas.............................................. ?
5. Apakah petugas...............................................?
6. Apakah petugas...............................................?
JUMLAH
Compliance rate (CR) : ………………………%
Tuban, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor
(...............................................) (...............................................)
-24-
1) Notulen;
(Penulisan notulenPEMERINTAH
menyesesuaikan KABUPATEN
dengan kebijakanTUBAN
UOBF PUSKESMAS)
DINAS
ulen : KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
NOTULEN
Kegiatan : ........................................................................................
Hari/tanggal : ........................................................................................
Waktu : ........................................................................................
Tempat : ........................................................................................
Susunan Acara :
1. Pembukaan
2. Pembahasan
..........................................
...........................................dst
3. Kesimpulan/Rekomendasi
4. Penutup
Pimpinan Rapat : ........................................................................................
Notulis : ........................................................................................
Peserta rapat : ( terlampir)
Kegiatan Rapat :
1. Kata pembukaan : .......................................................................................
2. Pembahasan : .......................................................................................
3. Kesimpulan : ........................................................................................
4. Penutupan : ........................................................................................
Tuban, ................. ........
Pimpinan Rapat Notulis

NIP. NIP.
-25-
2) Daftar Hadir;

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
DAFTAR HADIR PERTEMUAN
Hari : ………………………………
Tanggal : ………………………………
Jam : ………………………………
Tempat : ………………………………
Acara : ………………………………
NO NAMA, NIP JABATAN INSTANSI TANDA

TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
dst.

KEPALA UOBF PUSKESMAS……
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-26-
3) Rekomendasi;
Contoh format Rekomendasi

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
REKOMENDASI ………………………………..
NOMOR ……………..
a. Dasar : ………………………………
b. Menimbang : ………………………………
KEPALA UOBF PUSKESMAS ……….., memberikan rekomendasi kepada:
a. Nama : ………………………………
b. Alamat : ………………………………
Untuk : ………………………………………………………………
…………………………………………………
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-27-
4) surat pernyataan melaksanakan tugas;

Contoh format Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …..............................
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………….
NIP : ………………………………….
Pangkat/Golongan Ruang : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini
:
Nama : ………………………………….
NIP : ………………………………….
Pangkat/Golongan Ruang : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Berdasarkan Keputusan …… …… Nomor ……… …… Tanggal ………. Dan terhitung

mulai tanggal … …… …… telah nyata melaksanakan tugas sebagai ………. di ……….
terhitung mulai tanggal …………….
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan apabila di
kemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-28-
5) Surat Panggilan;
Contoh format Surat Panggilan

UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
Tuban, ………………
Kepada:
Nomor :…../……../……/…….. Yth. ……………………
Sifat : ………............……...
Lampiran : ……………………… di
Perihal : Panggilan .....………
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di ………
Hari : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Pukul : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Menghadap kepada : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Untuk : …………………………………...............
.........................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian
Sepenuhnya.
KEPALA UOBF PUSKESMAS

XXX
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Catatan :
1. ……………………….
2. ……………………….
-25-
6) Sertifikat;

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS XXX
Jalan .................................................
Email : ....................
7)
SERTIFIKAT
NOMOR: ……………..
Kepala UOBF PUSKESMAS………….berdasarkan (dasar hukum yang dijadikan acuan) dan ketentuan-ketentuan yang menyatakan bahwa:
Nama : ………………………………………………..
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………..
Pas Foto 4 x 6 NIP/NRP : ………………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………...
Jabatan : ………………………………………………..
Instansi : ………………………………………………..
TELAH MENGIKUTI
Penataan/kursus/Bimbingan Teknis/Orientasi/Seminar/Workshop yang diselenggarakan oleh.......... ................ dari tanggal ............. sampai dengan ......................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-26-
Bagian Belakang Sertifikat
DAFTAR MATA DIKLAT

NO MATA PELATIHAN/TOPIK Jam Pelatihan *)
1 ......................................... .........................................
2 ......................................... .........................................
3 ......................................... .........................................
4 ......................................... .........................................
5 ......................................... Dst. .........................................
Jumlah .........................................
Keterangan:
*) Apabila diperlukan
-27-
7) Piagam Penghargaan;

9) DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
10) DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
NOMOR ………./………./………/……..
Kepala UOBF Puskesmas XXX dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : …………….. ………… ……….
Tempat / tanggal / lahir : …………….. ………… ……….
NIP : …………….. ………… ……….
Jabatan : …………….. ………… ……….
Instansi : …………….. ………… ……….
……………. ……………. …………….. ……………. ………….. …………

…………. ………… ………….. …………. …………………. …………..
……………. …………… …………… ……….. ……………………. …………..
……………. …………… ………… ……………. …………. …………….
……………. …………. …………. …………………. ………….. …………….
…………… …………… ……….. ……………………. ………….. …………….
…………… ………… ……………. …………. ……………. …………….
KEPALA UOBF PUSKESMAS XXX.................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-28-
1) Laporan
1) Laporan Hasil Kegiatan
Contoh format laporan hasil kegiatan

Jalan .................................................
Email : ....................
tubankab.go.id
LAPORAN
..........................................
..........................................
I. Pendahuluan,
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan Saran,
V. Penutup.

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-29-
DAFTAR PUSTAKA
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 Tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah;
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 42 Tahun 2016 Tentang Tata naskah dinas di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri;
Peraturan Bupati Tuban Nomor 31 Tahun 2010 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tuban;
Peraturan Bupati Tuban Nomor 44 Tahun 2020 tentang Tata naskah dinas Dinas Produk
Hukum;
Peraturan Bupati Tuban Nomor 152 Tahun 2021 tentang Kode Wilayah Tata Kearsipan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban;
Peraturan Bupati Tuban Nomor 153 Tahun 2021 tentang Tata naskah dinas Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban;
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Dasar, Kementrian Kesehatan RI Tahun 2017;

Draf LAMPIRAN 2 SK Tata Naskah Pusk 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draf LAMPIRAN 2 SK Tata Naskah Pusk 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

A. Format Tata Persuratan Dinas

Nama Jelas Nama Jabatan Paraf

2. Format Pengetikan Naskah Dinas

................. ........................ ...................... ................................

3. Format Kop Naskah Dinas

1) PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

4. Sampul Naskah Dinas UOBF PUSKESMAS

4) PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

5. Papan Nama UOBF PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

Jl. .................No. .......Telp. (0356) ...............

b. Format Stempel UOBF PUSKESMAS

X X : PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

B. Format Naskah Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KEPUTUSAN KEPALA UOBF PUSKESMAS XXX

JENIS-JENIS PELAYANAN DI UOBF PUSKESMAS XXX

KEPALA UOBF PUSKESMAS XXX,

Menimbang : a. bahwa ...........................................................;

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KEPALA UOBF PUSKESMAS XXX,

TTD & cap instansi

Nama terang tanpa gelar

Contoh lampiran Surat Keputusan :

KEPALA UOBF PUSKESMAS XXX,

Nama terang tanpa gelar

c. Naskah Dinas Penugasan

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KEPALA UOBF PUSKESMAS XXX

2) Surat Perintah Perjalanan Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI

2 NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN

5 ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN

Tiba di : ................ Berangkat dari : ...................

Tiba di : ................ Berangkat dari : ...................

Tiba di : ................ Berangkat dari : ...................

Tiba kembali di : .......................... Telah diperiksa dengan keterangan

Pejabat yang memberi perintah.

LAPORAN PERJALANAN DINAS

II. MAKSUD TUJUAN :

III. WAKTU PELAKSANAAN :

IV. NAMA PETUGAS :

VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :

VII. PETUNJUK/ARAHAN YANG

VIII. MASALAH/ TEMUAN :

IX. SARAN TINDAKAN :

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

Surat dari : Diterima Tgl :

Tgl. Surat : No. Agenda :

No. Surat : Diteruskan kepada :

d. Naskah Dinas Korespondensi

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KEPALA UOBF PUSKESMAS XXX

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KEPALA UOBF PUSKESMAS XXX

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

Dasar : a. ................ ..................... ..................... .................

e. Naskah Dinas Khusus

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

2. …………… …………….. ……………….. ……………………. ……………….