Pada hari ini ............ tanggal .............. (ditulis dengan huruf) bulan ................
tahun ................. (ditulis dengan huruf) bertempat di ........... , sesuai dengan hasil
penghitungan suara di tingkat desa, maka terdapat calon Kepala Desa yang
memperoleh suara terbanyak yang sama, yaitu:
(..................................) (..................................)
ANGGOTA-ANGGOTA
1. ............................ ( .............................................. )
2. ............................ ( .............................................. )
3. ............................ ( .............................................. )
4. ............................ ( .............................................. )
5. ............................ ( .............................................. )
6. ............................ ( .............................................. )
7. ............................ ( .............................................. )