Nomor :.

Tanggal :

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya adalah benar-benar warga desa/kelurahan :

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
dan berdomisili di desa/kelurahan tersebut, tidak pernah pindah kemanapun dan tidak terdaftar di manapun di
wilayah Republik Indonesia.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata
pernyataan ini salah maka saya sanggup dijatuhi sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Bersama ini saya lampirkan : 1. Surat keterangan dari RT.
2. Surat keterangan dari Kepala Desa/Lurah menerangkan betul-betul penduduk
Ponorogo.
3. Foto Copy KTP Saksi 2 orang.

Ponorogo, ........................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000
............................................
Saksi :
1. ................................................. ( ) Ketua RT

2. ................................................. ( ) Perangkat Desa/Kelurahan