SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................................

Tempat / Tanggal lahir : ...............................................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditanda tangani,
Saya :

1. Masih menempati rumah ........................................................................................................................

2. Secara sadar Saya menyatakan bahwa Saya belum memiliki rumah sendiri

3. Penghasilan rata-rata sebulan adalah lebih kurang Rp. .............................................................

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, Saya bersedia
mengembalikan fasilitas likuiditas pembiayaan perumahan yang saya terima dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima tindakan hukum yang diambil Pemerintah
baik secara perdata dan pidana.

Banjarbaru, ............................................ 2017

Saya yang membuat pernyataan,
Saksi-saksi yang membenarkan :
(Lampirkan fotocopy KTP )
Materai
Nama Tanda tangan 6000

.......................................
1). .................................................. ( .......................... )

2). .................................................. ( .......................... )

Mengetahui :
Ketua Rt. ..... / Rw. .....

........................................

Catatan :
Bagi yang ikut tanda tangan turut bertanggung jawab,
Bilamana terjadi tuntutan hukum