SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ......................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................

Agama : Islam

Alamat : ....................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak terikat Pernikahan dengan

siapapun (Belum Kawin) dan Status masih Jejaka / Perawan.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya siap
bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku, Apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan.

Bandar Baru, .............................2017

Yang membuat pernyataan

6000

( ..................................................... )
Saksi-saksi

1. .................................( )

2. ..................................( )

Mengetahui
Geuchik Gampong

( .......................................... )