SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM GERAKAN MENENTANG PANCASILA,

UUD 1945, NEGARA DAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ......................................................................

Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................

Agama : ......................................................................

Al amat : .......................................................................

.......................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya tidak terlibat dalam
gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik
Indonesia.

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

Marabahan,...
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-