SURAT PENYATAAN BERHENTI MONDOK

No. : PP.AQ/A/________ / 20__

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :_
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat Rumah :
Pendidikan Terakhir :
Adalah merupakan putra dari :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Benar-benar telah berhenti dari Pondok Pesantren Al-Qodiri Dikarenakan :
..........................................................................................................................................................
Oleh karena itu, setelah yang bersangkutan dinyatakan berhenti dari Pondok Pesantren Al-Qodiri, maka
Pengurus tidak bertanggung jawab terhadap segala aktifitas yang dilakukan diluar pesantren.
Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, hal-hal yang tidak
tercantum diatas akan ditentukan berdasarkan kebijaksanaan Pondok Pesantren Al-Qodiri 1 Jember.

Jember, ............................................
Mengetahui

Pengurus Putra,
PP. Al-Qodiri 1 Jember Orang Tua / Wali Santri

( ______________________) (______________________)

Menyetujui
Yayasan Al-Qodiri 1 Jember

Pengasuh Ketua

( K.H. ACHMAD MUZAKKI SYAH) ( K.H. TAUFIQUR RACHMAN MZ)