"‫ضى‬ ‫المعهد االسالمي السلفي "دار الر‬

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AR-RIDHO (YPIA)

PONDOK PESANTREN DAAR EL RIDHO
Akta notaris Menkumham No. AHU-0023549 AH. 01 04 Tahun 2015
Alamat : Jl. Raya Labuan Km. 20 Sodong Saketi Pandeglang

SURAT IZIN PULANG

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………………..

Kelas : ………………………………………………………………..

Memohon Izin Pulang,

Dari Hari, Tanggal : ……………………………………………………

Sampai Hari, Tanggal : ……………………………………………………

Dengan perjanjian jika melebihi batas dari perjanjian maka siap di denda per hari Rp. 10.000,-

Saya, Pimpinan PON-PES

…………………………………………. USTADZ ENDANG ZAENAL M.

Mengetahu,
Orangtua / Wali

………………………………………….

*_Surat ini dianggap sah bila ada tanda tangan pimpinan dan stempel pon-pes

"‫ضى‬ ‫المعهد االسالمي السلفي "دار الر‬

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AR-RIDHO (YPIA)
PONDOK PESANTREN DAAR EL RIDHO
Akta notaris Menkumham No. AHU-0023549 AH. 01 04 Tahun 2015
Alamat : Jl. Raya Labuan Km. 20 Sodong Saketi Pandeglang

SURAT IZIN KELUAR

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………………………..

Kelas : ………………………………………………………………..

Memohon Izin Keluar,

Dari Jam : ……………………………………………………

Sampai Jam : ……………………………………………………

Dengan perjanjian jika melebihi batas dari perjanjian maka siap di denda per Jam Rp. 1.000,-

Saya, Ketua Kobong

…………………………………………. …………………………………