Anda di halaman 1dari 25

Alamat: Sirau, Po. Box.

02 Kemranjen Banyumas  53194  ( 0282 ) 5296817


Email: mtsmanusa@yahoo.co.id website: www.mtsma’arifnu1kemranjen.sch.id

Nomor : 190/LPM/33.23./MTs.-29/A/I/2020 Kemranjen, 28 Rajab 1441 H.


Lampiran : - 25 Januari 2020 M.
Perihal : Undangan

Contoh Surat
Kepada Yth. Undangan
Bapak/Ibu Guru dan Staf TU
MTs. Ma’arif NU 1 Kemranjen
di tempat

Assalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh


Bismillahirrahmanirrahim

Puji syukur kehadirat Allah SWT. Tuhan sekalian alam. Sholawat dan salam semoga tetap
terlimpahkan kepada Nabi Muhammad SAW. keluarga, sahabat dan para pengikutnya hingga akhir
zaman.

Dengan ini kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada Rapat yang akan dilaksanakan dengan
ketentuan sebagai berikut:
hari, tanggal : Senin, 27 Januari 2020
waktu : Pukul 10.00 s.d.12.00 WIB.
tempat : Ruang Rapat Madrasah
agenda : 1. Membahas Persiapan Ujian Nasional
2. Persiapan Harlah MTs.

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith-thariq


Wassalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kepala,

H. MUSYADDAD BIKRY NUR, SH. M.Si


NIP. -
Jl. Raya Panembangan-Rancamaya KM1 Cilongok Banyumas  53162
 ( 0281 ) 6515108 Email: mamrf.cilongok@gmail.com

Nomor : 73/LPM/33.08/MA-01/C/I/2020 Cilongok, 28 Jumadil Awwal 1441 H.


Lampiran : 1 bendel 25 Januari 2020 M.
Perihal : Permohonan Sponsor

Kepada Yth. Contoh Surat


Direktur AHASS Cabang Cilongok Permohonan
Jl. Raya Cilongok No. 45
Cilongok

Assalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh


Bismillahirrahmanirrahim

Puji syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan sekalian alam. Sholawat dan salam semoga tetap
terlimpahkan kepada Nabi Muhammad Saw, keluarga, sahabat dan para pengikutnya hingga akhir
zaman.

Bersama ini kami kami beritahukan dengan hormat bahwa MA Ma’arif NU 1 Cilongok akan
menyelenggarakan serangkaian kegiatan dalam rangka Harlah ke-8 yang akan dilaksanakan
dengan ketentuan sebagai berikut:
hari, tanggal : Senin-Selasa, 3 - 4 Februari 2020
waktu : Pukul 07.00 WIB s.d selesai
tempat : Halaman Madrasah
acara : 1. Jalan Sehat
2. Cilongok Bersholawat

Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami mohon berkenan Bapak/Ibu memberikan bantuan
berupa Spanduk dan umbul-umbul sebanyak 10 (sepuluh) buah demi lancar dan suksesnya
kegiatan kami. (proposal terlampir )

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan berkenan Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith-thariq


Wassalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kepala,

M. ASROR SA’BANI, S.Pd., M.Pd.


NIP. 1983xxxxxxxxxxx
Jl. Raya Pageraji No. 10 Kecamatan Cilongok Kab. Banyumas 53162
 ( 0281 ) 655239 Email: xxxxxxxxxxxxxx

Nomor : 93/LPM/33.08/MI-32/B/I/2020 Pageraji, 28 Jumadil Awwal 1441 H.


Lampiran : - 25 Januari 2020 M.
Perihal : Pemberitahuan

Kepada Yth. Contoh Surat


Kepala Desa Pageraji Pemberitahuan
di tempat

Assalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh


Bismillahirrahmanirrahim

Puji syukur kehadirat Allah SWT. Tuhan sekalian alam. Sholawat dan salam semoga tetap
terlimpahkan kepada Nabi Muhammad SAW. keluarga, sahabat dan para pengikutnya hingga akhir
zaman.

Dengan ini kami kami beritahukan dengan hormat bahwa MI Ma’arif NU 1 Pageraji akan
menyelenggarakan serangkaian kegiatan dalam rangka Harlah ke-28 yang akan dilaksanakan
dengan ketentuan sebagai berikut :
hari, tanggal : Ahad, 2 Februari 2020
waktu : Pukul 07.00 WIB s.d selesai
tempat : Halaman Madrasah
acara : Jalan Sehat Bersama Masyarakat Cilongok

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih
dan harap menjadi periksa.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith-thariq


Wassalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kepala,

AKHMAD THONTOWI, M.Pd


NIP. 1971xxxxxxxxxx
Jl. Masjid No. 10 Desa Singasari Kec. Karanglewas Kab. Banyumas 53161
 ( 0281 ) 655230 Email : xxxxxxxxxxxxxx

Contoh Surat
SURAT KETERANGAN Keterangan
Nomor : 26/LPM/33.05/MI-15/G/I/2020

Bismillahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MI Ma’arif NU Singasari Kecamatan Karanglewas
menerangkan:
nama : M. SYARIFUDIN ERYYAS CHANDRA, S.Pd
NIP :-
tempat, tanggal lahir : Banyumas, 29 Februari 1995
alamat : Singasari RT 01 RW 01 Kec. Karanglewas Kabupaten Banyumas
unit Kerja : MI Ma’arif NU Singasari
bahwa nama tersebut diatas adalah benar-benar Guru Mata Pelajaran Penjasorkes pada
Madrasah Ibtidaiyah Ma’arif NU 1 Singasari.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan guna seperlunya.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith-thariq


Singasari, 28 Ramadhan 1441 H.
25 Januari 2020 M.

Kepala,

AL AMIN, M.Pd.I
NIP. -
Jl. Raya Cilongok No. xxi Kec. Cilongok Kab. Banyumas 53162
 ( 0281 ) xxxxxxxxxxx Email: xxxxxxxxxxxxxx www. xxxxxxxxxxxxx

Nomor : 27/LPM/33.08/SMP-04/D/I/2020 Cilongok ,28 Sya’ban 1441 H.


Lampiran : - 25 Januari 2020 M.
Perihal : Panggilan

Contoh Surat
Kepada Yth. Panggilan
Orang tua/Wali
______________________
di tempat

Assalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh


Bismillahirrahmanirrahim

Puji syukur kehadirat Allah SWT. Tuhan sekalian alam. Sholawat dan salam semoga tetap
terlimpahkan kepada Nabi Muhammad SAW. keluarga, sahabat dan para pengikutnya hingga akhir
zaman.

Untuk mewujudkan keberhasilan Kegiatan Belajar Mengajar dibutuhkan kerjasama yang baik
antara sekolah dengan Orang tua/Wali. Maka bersama ini kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu
pada:
hari, tanggal : Senin, 27 Januari 2020
waktu : Pukul 10.00 WIB.
tempat : Ruang Waka Kesiswaan
agenda : Koordinasi kemajuan belajar

Demikian surat panggilan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith-thariq


Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Kepala,

HIDAYATULLOH, S.Ag. M.Pd


NIP. -
Jl. Raya Ajibarang No. xxi Kec. Ajibarang Kab. Banyumas 53163
 ( 0281 ) xxxxxxxxxxx Email: xxxxxxxxxxxxxx www. xxxxxxxxxxxxx

Contoh Surat
SURAT TUGAS Tugas
Nomor : 46/LPM/33.09/SMK-05/E/I/2020

Bismillahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMK Ma’arif NU 1 Ajibarang Kabupaten Banyumas
memberikan tugas kepada:
nama : ISNANDAR ZAENAL FATKHURRAHMAN, S.Pd.I
NIP :-
jabatan : Waka Sarana Prasarana
tempat, tanggal lahir : Banyumas, 29 Februari 1983
alamat : Pasir Kidul RT 01 RW 01 Kec. Purwokerto Barat Kab. Banyumas
untuk mengikuti kegiatan Sosialisasi Perwakafan dan Badan Hukum NU yang diselenggarakan
oleh PC. LP. Ma’arif NU Kabupaten Banyumas, dengan ketentuan sebagai berikut :
hari, tanggal : Rabu, 29 Januari 2020
waktu : Pukul 08.00 – 12.00 WIB
tempat : Aula PCNU Kabupaten Banyumas
Jl. Sultan Agung No. 42 Karangklesem Purwokerto Selatan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan guna seperlunya.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith-thariq


Ajibarang, 28 Sya’ban 1441 H.
25 Januari 2020 M.

Kepala,

H. ZAENUDIN, S.Pd ., M.Si.


NIP. -
Jl. Krida Mandala Sokaraja Tengah, Kec. Sokaraja Kab. Banyumas 53181
 ( 0281 ) xxxxxxxxxxx Email: xxxxxxxxxxxxxx www. xxxxxxxxxxxxx

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 53/LPM/33.25/SD-01/SK/I/2020

TENTANG Contoh Surat


Keputusan
SUSUNAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SD NU MASTER SOKARAJA
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

Bismillahirrahmanirrahim

Menimbang : Dalam penerimaan peserta didik baru SD NU Master Sokaraja Tahun Pelajaran
2020-2021, maka perlu ditetapkan Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru yang
bertujuan untuk memperlancar dan mensukseskan kegiatan tersebut.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.


2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan.
3. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi,
Kewenangan, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kementerian Negara
Republik Indonesia, sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 94 Tahun 2006.

Memperhatikan : 1. Program Kerja SD NU Master Sokaraja Tahun Pelajaran 2019-2020.


2. Rapat Dewan Guru SD NU Master Sokaraja tanggal 5 Januari 2019.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Susunan Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SD NU Master Sokaraja


Tahun Pelajaran 2020-2021 sebagaimana terlampir.
2. Menugaskan kepada Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru, agar
melaksanakan tugas dan fungsinya dengan sebaik-baiknya sesuai dengan
ketentuan yang ada.
3. Segala biaya yang timbul dalam pelaksanaan keputusan ini, dibebankan pada
dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS).
4. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan jika ada kekeliruan
dikemudian hari akan ditinjau kembali.

Wallahul Muwafiq Ila Aqwamith-thariq


Ditetapkan di : Sokaraja
Pada tanggal : 6 Rabiul Awal 1441 H.
5 Januari 2020 M.
Kepala,

DANI SISTRIYANI, S.Pd.


NIP. -
Tembusan :

1. MWC Ma’arif NU Kec. Sokaraja


2. BPPPMNU SD NU Master
Jl. Purwojati, Desa Kaliwangi Kec. Purwojati Kab. Banyumas 53175
 ( 0281 ) xxxxxxxxxxx Email: xxxxxxxxxxxxxx www. xxxxxxxxxxxxx

SURAT PERJALANAN DINAS Contoh Surat


Nomor : 46/LPM/33.15/MI-72/SPD/IX/2020 SPD

1. Pejabat yang berwenang memberi tugas Kepala MI Ma’arif NU 1 Kaliwangi


2. Nama yang ditugaskan Siti Nofi Safitri, S.Pd.SD.
3. a. Jabatan a. Guru
b. Tingkat perjalanan dinas b. Dinas
4. Maksud perjalanan dinas Mengikuti Diklat Tata Persurtan, Berdasarkan
Surat PC. LP. Ma’arif NU No.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx tanggal xx Pebruari 2020
pada Tanggal 26 – 27 Februari 2020 di Hotel
Aston NU Abadi
5. Alat angkutan yang digunakan Mobil
6. a. Tempat berangkat a. Kaliwangi Purwojati
b. Tempat tujuan b. Purwokerto
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 hari
b. Tanggal berangkat b. 26 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 27 Februari 2020
8. Pembebanan anggaran
a. Sumber a. MI Ma’arif NU 1 Kaliwangi
b. Pos Biaya b. Dana BOS
9. Keterangan lain-lain
Tembusan kepada yth. Dikeluarkan di : Kaliwangi
Pada tanggal : 21 Februari 2020

……………………………………………..

MUHEMIN, M.Pd.
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
Tiba di : Purwokerto Berangkat dari : Kaliwangi Purwojati
Pada tanggal : 26 Februari 2020 Ke : Purwokerto
Pada tanggal : 26 Februari 2020

( ............................................................ ) ( ………………………………………………….. )
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

( ……………………………….....………. ) ( ..................................................................... )
NIP. NIP.

Kepala,

MUHEMIN, M.Pd.
NIP. 1971XXXXXXXXX
PERJANJIAN KERJASAMA
SMP MA’ARIF NU 2 AJIBARANG
Contoh Surat
DENGAN
PEMERINTAH DESA JINGKANG Perjanjian

Nomor : 46/LPM/33.09/SMP-06/K/VII2020
Nomor : 53/PDJ/A/VII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :


nama : WALUYO, S.Pd.
jabatan : Kepala SMP Ma’arif NU 2 Ajibarang
alamat : Jl. Raya Jingkang No. 234 Ajibarang
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMP Ma’arif NU 2 Ajibarang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

nama : SIDIK KAMSENO, S.Pd.I.


jabatan : Kepala Desa Jingkang
alamat : Jl. Raya Jingkang No. 76 Ajibarang
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Jingkang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belahpihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN


Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan dari Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kepada Pihak Pertama.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
Pelayanan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
1. Pemberian informasi tentang kebijakan-kebijakan Pemerintah Desa untuk peningkatan mutu
dan kualitas pendidikan di SMP Ma’arif NU 2 Ajibarang khususnya dan sekolah-sekolah lain di
wilayah Desa Jingkang dan hal lain terkait keamanan, ketertiban, dan kenyamanan lingkungan
pendidikan.
2. Memberikan izin kepada kepada Pihak Pertama untuk mempergunakan fasilitas Pemdes
seperti penggunaan Lapangan untuk olahraga dan Balai Serba Guna serta Lapangan Bulu
Tangkis.
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :
a. Mengikuti dan patuh terhadap aturan Pemdes Jingkang sesuai dengan jalur pendidikan
yang semestinya.
b. Bertanggungjawab terhadap pemakaian fasilitas Pihak Kedua yang dipinjam oleh Pihak
Pertama.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan kegiatan.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 3
Waktu pelayanan/penyuluhan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 4
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan kemampuan madrasah.
Nomor : 46/LPM/33.09/SMP-06/K/VII2020
Nomor : 53/PDJ/A/VII/2020
Perihal : Surat Perjanjian Kerjasama

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN


Pasal 5
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN


Pasal 6
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 7
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 5,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut
kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 8
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.
3. Surat perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh
kesadaran dan tanggung jawab tanpa adanya paksaan atau tekanan dari manapun dan dibuat
2 (dua) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ajibarang
Pada tanggal : 3 Rajab 1441 H.
17 Juli 2020 M.

Pihak Kedua Pihak Pertama

SIDIK KAMSENO, S.Pd.I. WALUYO, S.Pd.


Jl. Lesan Pura No. xxi Kec. Purwokerto Selatan Kab. Banyumas 53163
 ( 0281 ) xxxxxxxxxxx Email: xxxxxxxxxxxxxx www. xxxxxxxxxxxxx

Contoh Surat
SURAT REKOMENDASI Rekomendasi
Nomor : 46/LPM/33.04/SMP-03/H/I/2020

Bismillahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini :


nama : M. YANUARI, S.Pd.Ing.
NIP :-
jabatan : Kepala SMP Ma’arif NU 3 Purwokerto
dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
nama : ANNISA WULAN KINASIH
tempat, tanggal lahir : Banyumas, 26 Juni 2005
kelas : VIII A
alamat : Purwokerto Kidul RT 03 RW 07
nama orang tua : Bayu Permana Aji
pekerjaan orang tua : Wiraswasta
alamat orang tua : Purwokerto Kidul RT 03 RW 07

untuk mendapatkan beasiswa atas prestasi akademik yang selama ini diraih. Adapun rincian
prestasi peserta didik yang bersangkutan adalah :
1. Peringkat III di kelas VII semester gasal
2. Peringkat II di kelas VII semester genap
3. Peringkat II di kelas VIII semester gasal
(fotokopi hasil belajar terlampir).

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith-thariq


Ajibarang, 28 Sya’ban 1441 H.
25 Januari 2020 M.

Kepala,

M. YANUARI, S.Pd.Ing.
NIP. -
Jl. Raya Sumpiuh No. xxi Kec. Sumpiuh Kab. Banyumas 53163
 ( 0281 ) xxxxxxxxxxx Email: xxxxxxxxxxxxxx www. xxxxxxxxxxxxx

Contoh Surat
SURAT KUASA Kuasa
Nomor : 73/LPM/33.22/SMK-10/L/I/2020

Bismillahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini :


nama : SUGIHARTO, S.Pd.
NIP :-
jabatan : Kepala SMK Ma’arif NU 1 Sumpiuh
dalam hal ini bertindak atas nama SMK Ma’arif NU 1 Sumpiuh yang selanjutnya disebut sebagai
Pihak Pemberi Kuasa, dengan ini memberikan kuasa kepada :
nama : IMAM SUTOPO, S.Pd.
NIP :-
jabatan : Waka Humas SMK Ma’arif NU 1 Sumpiuh
selanjutnya disebut sebagai Pihak Penerima Kuasa.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa tersebut di atas, maka Pihak Penerima Kuasa untuk
menerima bantuan sarana dan prasarana laboratorium komputer dari Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Tengah dan menandatangani berita acara serah terima.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan segala risiko yang timbul dari
pemberian wewenang/kuasa ini menjadi tanggung jawab kami selaku pemberi kuasa.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith-thariq


Sumpiuh, 28 Sya’ban 1441 H.
25 Januari 2020 M.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

IMAM SUTOPO, S.Pd. SUGIHARTO, S.Pd.


NIP. - NIP. -
Jl. Raya Timur Wangon No. xxi Kec. Wangon Kab. Banyumas 53176
 ( 0281 ) xxxxxxxxxxx Email: xxxxxxxxxxxxxx www. xxxxxxxxxxxxx

Contoh Surat
SURAT PENGANTAR Pengantar
Nomor : 73/LPM/33.12/MTs-15/F/I/2020

Bismillahirrahmanirrahim

No. Jenis Surat Jumlah Keterangan

1. Berkas Tunjangan Profesi 1 Surat Dikirim dengan hormat untuk


Guru Periode Juli-Oktober pernyataan diketahui dan menjadikan periksa
2020 verifikasi Kepada Yth. Kepala Kantor
Kementerian Agama
1 berita acara Kabupaten Banyumas
verifikasi c.q. Kasi Penma
Kantor Kemenag
1 bendel Kab. Banyumas
berkas di Purwokerto
supervisi
instrument
pendidik

21 berkas TPG
Periode Juli-
Oktober 2020

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith-thariq

Wangon, 28 Ramadhan 1441 H.


31 Oktober 2020 M.
Kepala,

AHLAN, S.Ag.
NIP. -
Jl. Raya Bakung Linggasari No. xxi Kec. Kembaran Kab. Banyumas 53163
 ( 0281 ) xxxxxxxxxxx Email: xxxxxxxxxxxxxx www. xxxxxxxxxxxxx

Contoh Surat
SURAT MANDAT Mandat
Nomor : 46/LPM/33.09/SMK-05/I/I/2020

Bismillahirrahmanirrahim

Menindaklanjuti surat Konferensi Cabang Pergunu Kabupaten Banyumas Nomor: ………….


perihal, permohonan peserta, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMK Ma’arif NU 1
Kembaran Kabupaten Banyumas memberikan Mandat kepada:
nama : SAEFUL ANWAR, S.Pd
NIP :-
jabatan : Waka Kesiswaan
tempat, tanggal lahir : Banyumas, 29 Februari 1983
alamat : Linggasari RT 01 RW 01 Kec. Kembaran Kab. Banyumas
untuk mengikuti kegiatan Konferensi Cabang II, yang diselenggarakan oleh PC. Pergunu
Kabupaten Banyumas, dengan ketentuan sebagai berikut:
hari, tanggal : Rabu, 26 Januari 2020
waktu : Pukul 08.00 – 16.00 WIB
tempat : Aula PCNU Kabupaten Banyumas
Jl. Sultan Agung No. 42 Karangklesem Purwokerto Selatan

Demikian surat mandat ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan guna seperlunya.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith-thariq


Kembaran, 28 Jumadil Awal 1441 H.
25 Januari 2020 M.

Kepala,

ASTAJIB SAEFUL ASHAR, S.T


NIP. -
Jl. Banjaranyar No. xxi Kec. Pekuncen Kab. Banyumas 53163
 ( 0281 ) xxxxxxxxxxx Email: xxxxxxxxxxxxxx www. xxxxxxxxxxxxx

Contoh Surat
SURAT PERNYATAAN Pernyataan
Nomor : 46/LPM/33.09/MTs-05/J/I/2020

Bismillahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MTs Ma’arif NU 1 Pekuncen Kabupaten Banyumas
menyatakan :
nama : SAMSUL FURQON, S.Pd.I
NIP :-
jabatan : Guru
tempat, tanggal lahir : Banyumas, 29 Februari 1983
alamat : Semedo RT 01 RW 01 Kec. Pekuncen Kab. Banyumas
bahwa nama tersebut merupakan Guru Tetap Yayasan (GTY) yang telah melaksanakan tugas
sesuai dengan ketentuan yaitu 24 JTM terhitung sejak 1 Juli 2004, dan telah menerima Tunjangan
Profesi Guru Inpassing.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar
maka kami siap menerima konsekuensi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith-thariq


Pekuncen, 28 Jumadil Awal 1441 H.
25 Januari 2020 M.

Kepala,

MASRUKHIN SYAM S.Pd


NIP. -
Alamat: Jl. Wanarata No. xxx Purwojati Banyumas 53175
Telp. 0281-xxxxx

SURAT PERINGATAN 1
Nomor: 99/LPM/33.15/MTs-19/SP/I/2020

Bismillahirrahmanirrahim Contoh Surat Peringatan

Disampaikan kepada Saudara:


nama : SITI MUBAHALAH, S.Pd.
NIP. :-
jenis kelamin : Perempuan
alamat : Kalitapen RT 02 RW 03 Kec. Purwojati
pendidikan terakhir : S-1 Pendidikan Bahasa Arab
jabatan : Guru Bahasa Arab
tempat tugas : MTs SA Hidayatul Mubtadiin Purwojati
dengan ini disampaikan surat peringatan kepada Saudara, menindaklanjuti hasil temuan dan
investigasi secara menyeluruh terhadap tindakan Saudara berupa:
1. Kurangnya komunikasi Saudara terhadap guru dan karyawan MTs SA Hidayatul Mubtadiin.
2. Kedisiplinan Saudara terhadap jam kerja, dimana pihak madrasah beberapa kali menemukan
Saudara tidak berada di madrasah pada sat jam kerja dan tanpa izin kepala madrasah.
3. Saudara tidak menjalankan fungsi guru dengan baik terutama dalam memberikan penilaian
objektif terhadap proses belajar siswa kelas dan hasil penilaian terhadap siswa.
4. Adanya complain dari siswa dan orangtua/wali terhadap attitude Saudara yang kurang
mencerminkan sebagai seorang pendidik.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami akan mengevaluasi kinerja Saudara selama 3 bulan
kedepan. Jika selama 3 bulan kedepan Saudara tidak melakukan perbaikan atau melakukan
perbuatan lain yang berentangan dengan peraturan madrasah, tugas dan tanggung jawab sebagai
guru, serta kode etik guru, maka kami akan memberikan sanksi yang lebih tegas.

Demikian surat peringatan ini kami sampaikan, dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima
kasih.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith-thariq

Kepala,

RIDWAN, S.Pd.
NIP. –

Tembusan:
1. BPPPMNU MTs SA Hidayatul Mubtadiin Purwojati
2. MWC Ma’arif NU Purwojati

Jl. Pesantren No. xxi Kec. Sumpiuh Kab. Banyumas 53163


 ( 0281 ) xxxxxxxxxxx Email: xxxxxxxxxxxxxx www. xxxxxxxxxxxxx

MEMO Contoh Surat


Memorandum
Dari : Kepala Madrasah
Kepada : semua wali kelas

Mohon segera merekap daftar hadir bulan Februari 2020, paling lambat tanggal
2 Maret 2020 dan dikumpulkan melalui Staf Tata Usaha.

Terima kasih.
Bogangin, 29 Februari 2020
Kepala,

CATUR WAHYONO, S.Pd.I.

Jl. xxxxxxxxxxx No. xxi Kec. Kemranjen Kab. Banyumas


 ( 0281 ) xxxxxxxxxxx Email: xxxxxxxxxxxxxx www. xxxxxxxxxxxxx

Nomor : 27/LPM/33.23/SMP-11/A/I/2020 Kemranjen, 25 Januari 2020


Lampiran : -
Perihal : Undangan Kepada Yth.
Drs. H. Muhammad Hakam
di Sibalung Kemranjen

Contoh Surat
Amplop Surat
Alamat: Jl Raya Sumpiuh No. 35 Kec. Sumpiuh Kab. Banyumas
Telp. 0282-xxxxx

Nomor : 86/MWCMNU/33.22/C/I/2020 Sumpiuh, 28 Rajab 1441 H.


Lampiran : 1 bendel 25 Januari 2020 M.
Perihal : Permohonan SK BPPPMNU
Contoh Surat
Permohonan SK
Kepada Yth. BPPPMNU
Pengurus Cabang
Lembaga Pendidikan Ma’arif NU Kab. Banyumas
di Purwokerto

Assalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh


Bismillahirrahmanirrahim

Puji syukur kehadirat Allah SWT. Tuhan sekalian alam. Sholawat dan salam semoga tetap
terlimpahkan kepada Nabi Muhammad SAW. keluarga, sahabat dan para pengikutnya hingga akhir
zaman.

Sehubungan dengan telah terbentuknya pengurus BPPPMNU SMK Ma’arif NU 1 Sumpiuh masa
khdimat 2020-2025, maka bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Keputusan Penetapan
Pengurus BPPPMNU. Adapun berkas pengajuan yang kami lampirkan adalah:
1. Susunan pengurus BPPPMNU
2. Berita Acara pemilihan BPPPMNU
3. Daftar hadir pemilihan BPPPMNU

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Pengurus Cabang Lembaga Pendidikan
Ma’arif NU Kab. Banyumas kami ucapkan terima kasih.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith-thariq


Wassalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

MAJELIS WAKIL CABANG NAHDLATUL ULAMA KEC. SUMPIUH


LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

H. FULAN, S.H. H. FULAN-FULANAN, S.Pd.I.


Ketua Sekretaris

Tembusan:
MWCNU Kec. Sumpiuh
Alamat: Jl Lapangan Kauman No. 53 Desa Kedungwringin Kec. Jatilawang
Telp. 0282-xxxxx

Nomor : 99/BPPPMNU/33.14/MI-68/C/I/2020 Kedungwringin, 28 Rajab 1441 H.


Lampiran : 1 bendel 25 Januari 2020 M.
Perihal : Permohonan SK Kepala
Contoh Surat
Permohonan SK
Kepada Yth. Kepala
Pengurus Cabang
Lembaga Pendidikan Ma’arif NU Kab. Banyumas
di Purwokerto

Assalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh


Bismillahirrahmanirrahim

Sehubungan dengan telah terpilihnya Kepala MI Ma’arif NU 1 Kedungwringin masa khidmat 2020-
2024, maka bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Keputusan Penetapan Kepala untuk
Saudara:
nama : SAEFUDIN, S.Pd.I.
NIP. : 1970xxxxxx
jenis kelamin : Laki-laki
tempat, tanggal lahir : Banyumas, 7 Oktober 1970
alamat : Tinggarjaya RT 10 RW 10 Kec. Jatilawang
pendidikan terakhir : S-1 Pendidikan Agama Islam

Adapun berkas pengajuan yang kami lampirkan adalah: Berita Acara, Daftar Hadir Pemilihan,
Surat Pernyataan Kesediaan, CV, Fotokopi Ijasah terakhir, Sertifikat Diklat Kepala (jika ada), dan
Pakta Integritas.

AdapunDemikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Pengurus Cabang Lembaga
Pendidikan Ma’arif NU Kab. Banyumas kami ucapkan terima kasih.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith-thariq


Wassalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU KEC. JATILAWANG


BPPPMNU MI MA’ARIF NU 1 KEDUNGWRINGIN

H. MAHFUDZ, S.Ag. SAEFI NAJIB, S.Pd.I.


Ketua Sekretaris

Mengetahui,
MWC MA’ARIF NU KEC. JATILAWANG

FULAN FULAN
Ketua Sekretaris

Alamat: Jl. Raya Tinggarjaya No. 1051 Jatilawang Banyumas 53174


Telp. 0281-xxxxx

Nomor : 99/LPM/33.14/MTs-17/C/I/2020 Jatilawang, 28 Rajab 1441 H.


Lampiran : 1 bendel 25 Januari 2020 M.
Perihal : Permohonan SK Guru Baru Contoh Surat
Permohonan SK Guru
Baru
Kepada Yth.
Pengurus Cabang
Lembaga Pendidikan Ma’arif NU Kab. Banyumas
di Purwokerto

Assalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh


Bismillahirrahmanirrahim

Sehubungan dengan kebutuhan tenaga pendidik/guru baru untuk memenuhi proses pembelajaran
maka bersama ini mengajukan permohonan Surat Keputusan Penetapan Guru untuk Saudara:
nama : IMAM EDI SAPUTRA, S.Pd.
NIP. :-
jenis kelamin : Laki-laki
tempat, tanggal lahir : Banyumas, 7 Oktober 1991
alamat : Tinggarjaya RT 10 RW 10 Kec. Jatilawang
pendidikan terakhir : S-1 Pendidikan Agama Islam

Adapun berkas pengajuan yang kami lampirkan adalah: Foto Warna (pose resmi) ukuran 4 x 6 2
lembar, CV, Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga, Fotokopi Ijasah terakhir, Pakta Integritas.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Pengurus Cabang Lembaga Pendidikan
Ma’arif NU Kab. Banyumas kami ucapkan terima kasih.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith-thariq


Wassalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kepala,

HANIF FAUZI, S.Ag., M.Pd.I.


NIP. 197105152007011033
Mengetahui,
BPPPMNU MTs MA’ARIF NU 1 JATILAWANG

FULAN FULAN
Ketua Sekretaris

PERNYATAAN KESEDIAAN
KEPALA MTs MA’ARIF NU 1 PATIKRAJA
MASA KHIDMAT 2020-2024

Yang bertandatangan di bawah ini:


nama : H. KUSWADI, S.Pd.
NIP. :-
tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 27 April 1960
pekerjaan : Guru MTs. Ma’arif NU 1 Patikraja
pendidikan : S-1 Pendidikan Matematika
alamat : Desa Patikraja RT 01 RW 10 Kec. Patikraja
dengan penuh kesadaran dan memohon pertolongan Allah SWT, saya menyatakan bersedia
menjadi Kepala MTs. Ma’arif NU 1 Patikraja Masa Khidmat 2020-2024 dalam pemilihan Kepala
MTs Ma’arif NU 1 Patikraja yang diselenggarakan oleh BPPPMNU MTs Ma’arif NU 1 Patikraja
pada tanggal 14 Juni 2020 bertempat di MTs Ma’arif NU 1 Patikraja.

Dengan ini, saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dan sanggup:
1. Senantiasa berpegang teguh dan menjalankan Qanun Asasi, Khittah Nahdlatul Ulama,
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Nahdlatul Ulama, dan Peraturan Organisasi
Nahdlatul Ulama serta Peraturan Ma’arif NU.
2. Senantiasa berpegang teguh dan menjalankan amanat Jam’iyah Nahdlatul Ulama.
3. Bersedia mengemban amanat hingga akhir Masa Khidmat 2017-2024.
4. Tidak akan melibatkan diri secara langsung maupun tidak langsung dalam jabatan politik
praktis, baik legislatif maupun eksekutif, sebagaimana diatur dalam Anggaran Rumah Tangga
NU dan Peraturan Organisasi NU.
5. Melepaskan jabatan politik apabila saat ini sedang menduduki jabatan politik.
6. Menjalankan kepemimpinan dengan penuh tanggung jawab, dedikasi, dan loyalitas untuk
mengembangkan pendidikan yang lebih maju dengan landasan nilai-nilai aswaja annahdliyah

Pernyataan Kesediaan ini sekaligus menjadi kontrak jam’iyyah yang saya nyatakan dengan
sungguh-sungguh dan apabila di kemudian hari saya melanggar salah satu dari pernyataan
tersebut, saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan dari jabatan Kepala MTs Ma’arif
NU 1 Patikraja Masa Khidmat 2017-2024.

Patikraja, 14 Juni 2020


Yang Menyatakan,

H. KUSWADI, S.Pd.
CURICULUM VITAE
GURU MTs MA’ARIF NU 1 KEMRANJEN

IDENTITAS GURU
Nama lengkap : MUHAMMAD HIDAYATURROHMAN, S.Pd.I.
Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 12 Mei 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat rumah : RT 01 RW 03 Desa Sirau Kec. Kemranjen Kab. Banyumas
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Nomor telepon/handphone : 081391682366
Istri : Nur Lailatun Furoidah, S.H.
Anak : Almira Zayan Nafiah

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL


MI/SD : MI Ma’arif NU Sarwadadi Tahun 1995
MTs./SMP : MTs Ma’arif NU 1 Kawunganten Tahun 1997
MA/SMA/SMK : MAN 1 Purwokrto Tahun 2000
S-1 Pendidikan Agama Islam : STAIN Purwokerto Tahun 2005

RIWAYAT PENDIDIKAN NONFORMAL


Madrasah Diniyah : Al Anwar Sarwadadi
Pondok Pesantren : 1. Al Hidayah Purwokerto Tahun 2006
2. Al Ikhsan Beji Tahun 2009
Pengalaman
Organisasi NU/Banom : 1. Ketua Ranting IPNU Purwanegara 2004-2006
2. Sekretaris PC IPNU Kabupaten Banyumas 2006-2008
3. Wakil Ketua PC LP Ma’arif NU Kab. Banyumas 2017-2022
4. Sekretaris MWC Ma’arif NU Kec. Kemranjen 2017-2022

Pengalaman Pelatihan : 1. Diklat Waka Kurikulum Tahun 2011


2. PLPG Tahun 2012
3. Diklat Guru Inklusi Tahun 2015

Kemranjen, 16 Juni 2019


Hormat saya,

M. HIDAYATURROHMAN, S.Pd.I.
Pas foto
pose resmi 4 x 6
PAKTA INTEGRITAS
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
KAB. BANYUMAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama lengkap : FERA AGUSTIN, S.Pd.


jenis kelamin : Perempuan
tempat, tanggal lahir : Banyumas, 26 Agustus 1995
alamat : Desa Kedungwringin RT 03 RW 02 Kec. Jatilawang
no. telepon : 085842915791
unit kerja : MTs Ma’arif NU 1 Jatilawang
Jl. Raya Tinggarjaya No. 1051 Jatilawang Banyumas

menyatakan bahwa saya dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab akan melaksanakan
ketentuan sebagai berikut:
1. Setia memelihara, mempertahankan, dan membela ajaran Islam Aswaja Annahdliyah serta
idiologi Negara Pancasila dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Setia sedia menjaga dan menjunjung tinggi martabat organisasi NU dan Lembaga Pendidikan
Ma’arif NU.
3. Melaksanakan tugas sebagai Pendidik/Tenaga Kependidikan sesuai tugas dan tanggung
jawab.
4. Melaksanakan tata tertib dan peraturan organisasi NU, Lembaga Pendidikan Ma’arif NU, dan
sekolah/madrasah.
5. Siap mengabdi dan menyumbangkan tenaga serta pikiran untuk memajukan pendidikan di
Lembaga Pendidikan Ma’arif NU.

Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi ketentuan di
atas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan dan kebijakan Lembaga Pendidikan
Ma’arif NU/sekolah/madrasah.

Jatilawang, 8 Januari 2020


Yang membuat pernyataan,

FERA AGUSTIN, S.Pd.


Alamat: Jl. Inpres No. 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. 0281-xxxxx

Nomor : 99/LPM/33.15/MTs-18/C/I/2020 Jatilawang, 28 Rajab 1441 H.


Lampiran : 1 lembar 25 Januari 2020 M.
Perihal : Pemberitahuan Pengunduran Diri
Contoh Surat
Pemberitahuan
Kepada Yth. Pengunduran diri Guru
Pengurus Cabang
Lembaga Pendidikan Ma’arif NU Kab. Banyumas
di Purwokerto

Assalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh


Bismillahirrahmanirrahim

Bersama ini kami sampaikan bahwa:


nama : MUHAMMAD HILMAN ARDY, S.Pd.
NIP. :-
jenis kelamin : Laki-laki
tempat, tanggal lahir : Banyumas, 5 Oktober 1980
alamat : Kaliputih RT 11 RW 06 Kec. Purwojati
pendidikan terakhir : S-1 Pendidikan Matematika
TMT : 16 Juli 2012
pekerjaan : Guru Matematika
tempat tugas : MTs Ma’arif NU 1 Purwojati
telah menyatakan pengunduran diri dari Pendidik/Guru di MTs Ma’arif NU 1 Purwojati pertanggal
20 Januari 2020.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, dan harap maklum.

Wallahul Muwaffiq Ila Aqwamith-thariq


Wassalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kepala,

NASIR, S.Pd.I.
NIP. -
Mengetahui,
BPPPMNU MTs MA’ARIF NU 1 PURWOJATI

KH. AHMAD MUHAIL NIRSAM, M.Pd.


Ketua Sekretaris
Purwojati, 20 Februari 2020

Kepada Yth. Contoh Surat


Kepala MTs Ma’arif NU 1 Purwojati Pengunduran diri

di Purwojati

Perihal : Pengunduran Diri

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh


Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

nama : MUHAMMAD HILMAN ARDY, S.Pd.


jabatan : Guru Matematika
unit kerja : MTs Ma’arif NU 1 Purwojati
alamat : Kaliputih RT 11 RW 06 Kec. Purwojati

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mengundurkan diri dari Guru MTs. Ma’arif NU 1
Purwojati pertanggal 20 Februari 2020 dengan alasan akan bekerja di tempat lain.

Hal-hal yang berkaitan dengan tugas dan tanggung jawab saya akan segera saya selesaikan, dan
hal-hal lain yang menyangkut urusan pribadi maka menjadi tanggung jawab penuh saya.

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Wallahul Muwafiq Ila Aqwamith-thariq


Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Yang membuat pernyataan

MUHAMMAD HILMAN ARDY, S.Pd.

Anda mungkin juga menyukai