PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 11 PAGI
Jl. PAGUJATEN
Telp. 79198669
JAKARTA

Nomor : 063/1.851.073 Jakarta , 20 Januari 2016

Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Perpindahan Peserta Didik (Masuk) Kepada Yth :
Kepala Suku Dinas Pendidikan
Kota Administrasi Jakarta Selatan
Di JAKARTA

Dengan hormat, menindaklanjuti permohonan orang tua/wali peserta didik, saya sampaikan formasi di sekolah yang
saya pimpin pada tahun pelajaran 205/2016 masih dapat menerima peserta didik baru, oleh karena itu saya mengusulkan
perpindahan calon peserta didik baru :

1. Nama : MEILA SYIFA UTAMI

2. Tempat / tanggal lahir : JAKARTA / 06 MEI 2008
3. Berasal dari / Sekolah/ Madrasah asal : MI SIROJUL MUSLIMIN
a. SD/MI : Kelas : 2 Semester GANJIL 2015/2016
4. Nama Sekolah / Madrasah Asal : MI SIROJUL MUSLIMIN
5. Nomor Induk Peserta Didik : 3560
6. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0081552822
7. Nama Orang tua / Wali : SRIANTO
8. Alamat Orang tua / Wali : GANG BB II RT.007/005 TEGAL PARANG
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali : SWASTA
10. Surat Keterangan dari Sekolah/ Madrasah Asal Nomor : 52/MISM-YD/I/2016
11. Terlampir :
a. Surat permohonan menjadi peserta didik
b. Surat keterangan pindah dari sekolah/ madrasah asal
c. Rapot lengkap berisi data dan nilai peserta didik
d. Format 8355
e. NISN
f. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah/ Madrasah
g. Fotocopy surat izin operasional sekolah/ madrasah
h. Surat keterangan yang menenerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi karena
melakukan pelanggaran tata tertib sekolah/madrasah
13. Catatan :
a. Rasio kelas : 32 peserta didik, sekarang baru terisi 31 peserta didik.
b. Formasi masih tersedia 1 peserta didik.
Bersama ini saya sampaikan berkas data-data yang sudah saya teliti keabsahannya dan selanjutnya saya
menunggu persetujuan perpindahan dari Suku Dinas Pendidikan Kota Administrasi Jakarta Selatan.

Telah diperiksa data ybs Kepala Sekolah

Kepala Seksi Dinas Pendidikan
Kecamatan PASAR MINGGU

…………………………………. Dra. SRI YUESTI

NIP. …………………………… NIP. 196302161985032002

Nomor :
Tanggal :
Menyetujui
Kepala Sudin Dikdas Jakarta Selatan

………………………………….
NIP. ……………………………

TOKEN ANDA :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

 DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 11 PAGI
Jl. PAGUJATEN
Telp. 79198669
JAKARTA

Nomor : 52 /1.851.073 Jakarta , 04 Januari 2016

Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Perpindahan Peserta Didik (Masuk) Kepada Yth :
Kepala Suku Dinas Pendidikan
Kota Administrasi Jakarta Selatan
Di JAKARTA

Dengan hormat, menindaklanjuti permohonan orang tua/wali peserta didik, saya sampaikan formasi di sekolah yang
saya pimpin pada tahun pelajaran 205/2016 masih dapat menerima peserta didik baru, oleh karena itu saya mengusulkan
perpindahan calon peserta didik baru :

1. Nama : JAKA SWARA

2. Tempat / tanggal lahir : JAKARTA / 11 Februari 2009
3. Berasal dari / Sekolah/ Madrasah asal : SDN PEJATEN TIMUR 22 PG
a. SD/MI : Kelas : 1 Semester GANJIL 2015/2016
4. Nama Sekolah / Madrasah Asal : SDN PEJATEN TIMUR 22 PG
5. Nomor Induk Peserta Didik :
6. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
7. Nama Orang tua / Wali : RIZKI MELIANA
8. Alamat Orang tua / Wali : JL PAGUJATEN
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali :
10. Surat Keterangan dari Sekolah/ Madrasah Asal Nomor : 005/-1.851.522/2016
11. Terlampir :
i. Surat permohonan menjadi peserta didik
j. Surat keterangan pindah dari sekolah/ madrasah asal
k. Rapot lengkap berisi data dan nilai peserta didik
l. Format 8355
m. NISN
n. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah/ Madrasah
o. Fotocopy surat izin operasional sekolah/ madrasah
p. Surat keterangan yang menenerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi karena
melakukan pelanggaran tata tertib sekolah/madrasah
13. Catatan :
c. Rasio kelas : 32 peserta didik, sekarang baru terisi 31 peserta didik.
d. Formasi masih tersedia 1 peserta didik.
Bersama ini saya sampaikan berkas data-data yang sudah saya teliti keabsahannya dan selanjutnya saya
menunggu persetujuan perpindahan dari Suku Dinas Pendidikan Kota Administrasi Jakarta Selatan.

Telah diperiksa data ybs Kepala Sekolah

Kepala Seksi Dinas Pendidikan
Kecamatan PASAR MINGGU

…………………………………. Dra. SRI YUESTI

NIP. …………………………… NIP. 196302161985032002

Nomor :
Tanggal :
Menyetujui
Kepala Sudin Dikdas Jakarta Selatan

………………………………….
NIP. ……………………………

TOKEN ANDA :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 11 PAGI
Jl. PAGUJATEN
Telp. 79198669
JAKARTA

Nomor : 52 /1.851.073 Jakarta , 04 Januari 2016

Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Perpindahan Peserta Didik (Masuk) Kepada
Yth. 1. Kepala Suku Dinas Pendidikan
Kota Administrasi Jakarta Selatan
2. Kepala Bidang Sekolah Dasar
3. Kantor Wilayah Kementerian Agama
di
Jakarta
Menindaklanjuti permohonan Orang Tua/Wali peserta didik. Dengan hormat, kami beritahukan bahwa
formasi di sekolah yang kami pimpin pada tahun pelajaran 2015/2016 masih dapat menerima peserta didik baru,
oleh karena itu saya mengusulkan mutasi calon peserta didik baru :
1. Nama : Keisha Amanda Putri
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 21 Juni 2008
3. Berasal dari SD/MI*) : SD/MI*) SDN Kalimulya 4 Depok
4. Nama Sekolah Tujuan : SDN Pejaten Timur 11 Pagi
5. Nomor Induk Peserta Didik :-
6. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0082632572
7. Kelas :2
8. Masuk ke Kelas :2
9. Nama Orang Tua/Wali : Neny Rahmayanty
10 Alamat : Pejaten Timur Rt. 001/ 07 No 9
.
11 Pekerjaan : Karyawan Swasta
.
12 Nomor Surat keterangan dari sekolah :
. asal
Terlampir :
q. Surat permohonan menjadi peserta didik
r. Surat keterangan pindah dari sekolah asal
s. Rapot lengkap berisi data peserta didik
t. Format 8355
u. Validasi NISN
v. Fotocopy Piagam Akriditasi Sekolah
w. Fotocopy izin operasional sekolah (swasta)
x. Surat keterangan yang menenrangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani
sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib sekolah/madrasah
13 Catatan :
. e. Rasio kelas : 96 peserta didik, sekarang baru terisi 95 peserta didik.
f. Formasi masih tersedia peserta didik.
Bersama ini kami sampaikan berkas data-data tersebut diatas yang sudah kami teliti keabsahannya dari
sekolah asal, dan selanjutnya kami menunggu persetujuan mutasi dari Bidang SD Dinas Pendidikan Provinsi
DKI Jakarta.

Kepala Sekolah,

Dra. Sri Yuesti

NIP : 196302161985032002
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 11 PAGI
Jl. Pagujaten Raya RT. 016/06 Pejaten Timur Telp. (021) 79195111
JAKARTA

Nomor : /1.851.073 Jakarta , 5 Juni 2015

Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Mutasi Peserta Didik baru Kepada
Yth. 1. Kepala Suku Dinas Pendidikan Dasar
Kota Administrasi Jakarta Selatan
2. Kepala Bidang Sekolah Dasar
3. Kantor Wiyalah Kementerian Agama
di
Jakarta
Menindaklanjuti permohonan Orang Tua/Wali peserta didik. Dengan hormat, kami beritahukan bahwa
formasi di sekolah yang kami pimpin pada tahun pelajaran 2015/2016 masih dapat menerima peserta didik baru,
oleh karena itu saya mengusulkan mutasi calon peserta didik baru :
1. Nama : Laila wulan Ramadhani
2. Tempat dan tanggal lahir : Binjai, 29 September 2008
3. Berasal dari SD/MI*) : SD/MI*)
4. Nama Sekolah Asal : SDN 024772
5. Nomor Induk Peserta Didik :
6. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
7. Kelas :1
8. Masuk ke Kelas :2
9. Nama Orang Tua/Wali : Andy Ardian
10 Alamat :
.
11 Pekerjaan :
.
12 Nomor Surat keterangan dari sekolah :
. asal
Terlampir :
y. Surat permohonan menjadi peserta didik
z. Surat keterangan pindah dari sekolah asal
aa. Rapot lengkap berisi data peserta didik
bb. Format 8355
cc. Validasi NISN
dd. Fotocopy Piagam Akriditasi Sekolah
ee. Fotocopy izin operasional sekolah (swasta)
ff. Surat keterangan yang menenrangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani
sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib sekolah/madrasah
13 Catatan :
. g. Rasio kelas : 96 peserta didik, sekarang baru terisi 95 peserta didik.
h. Formasi masih tersedia peserta didik.
Bersama ini kami sampaikan berkas data-data tersebut diatas yang sudah kami teliti keabsahannya dari
sekolah asal, dan selanjutnya kami menunggu persetujuan mutasi dari Bidang SD Dinas Pendidikan Provinsi
DKI Jakarta.

Kepala Sekolah,

Dra. Sri Yuesti

NIP : 196302161985032002

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 11 PAGI
Jl. Pagujaten Raya RT. 016/06 Pejaten Timur Telp. (021) 79198669
JAKARTA
Nomor : /1.851.073 Jakarta ,
2013
Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Mutasi Peserta Didik baru Kepada
Yth. 1. Kepala Suku Dinas Pendidikan Dasar
Kota Administrasi Jakarta Selatan
2. Kepala Bidang Sekolah Dasar
3. Kantor Wiyalah Kementerian Agama
di
Jakarta
Menindaklanjuti permohonan Orang Tua/Wali peserta didik. Dengan hormat, kami beritahukan bahwa
formasi di sekolah yang kami pimpin pada tahun pelajaran 2013/2014 masih dapat menerima peserta didik baru,
oleh karena itu saya mengusulkan mutasi calon peserta didik baru :
1. Nama :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Berasal dari SD/MI*) : SD/MI*)
4. Nama Sekolah Asal :
5. Nomor Induk Peserta Didik :
6. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
7. Nama Orang Tua/Wali :
8. Alamat :
9. Pekerjaan :
10 Nomor Surat keterangan dari sekolah :
. asal
11 Terlampir :
.
gg. Surat permohonan menjadi peserta didik
hh. Surat keterangan pindah dari sekolah asal
ii. Rapot lengkap berisi data peserta didik
jj. Format 8355
kk. Validasi NISN
ll. Fotocopy Piagam Akriditasi Sekolah
mm. Fotocopy izin operasional sekolah (swasta)
nn. Surat keterangan yang menenrangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani
sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib sekolah/madrasah
12 Catatan :
i. Rasio kelas : 40 peserta didik, sekarang baru terisi peserta didik.
j. Formasi masih tersedia peserta didik.
Bersama ini kami sampaikan berkas data-data tersebut diatas yang sudah kami teliti keabsahannya dari
sekolah asal, dan selanjutnya kami menunggu persetujuan mutasi dari Bidang SD Dinas Pendidikan Provinsi
DKI Jakarta.

Nomor : ……………………………………..
Tanggal : …………………………………….
Telah diperiksa data Ybs. Kepala Sekolah,
Kasi Dinas Pendidikan Dasar Kec.Pasarminggu

Drs. SUPRIHARJONO,M.Pd RUSTO WIBOWO, S.Pd

NIP: 19641030 199310 1 001 NIP : 19651002 198603 1 008

Nomor : ..............................................
Tanggal : .............................................
Menyetujui
Kepala Sudin Pendidikan Dasar
Kota Administrasi Jakarta Selatan

Drs.H. MOMON SULAEMAN,MM,M.Si

NIP: 19650626 198503 1 009
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 11 PAGI
Jl. Pagujaten Raya RT. 016/06 Pejaten Timur Telp. (021) 79198669
JAKARTA

Nomor : 66 /1.851.073 Jakarta , 29 Juni 2015

Sifat : Penting
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Mutasi Peserta Didik baru Kepada
Yth. Kepala Sekolah
SD Negeri Tembok Banjaran 01
di
Tempat
 Menindaklanjuti permohonan Orang Tua/Wali peserta didik. Dengan hormat, kami beritahukan bahwa
formasi di sekolah yang kami pimpin pada tahun pelajaran 2015/2016 masih dapat menerima peserta didik baru,
oleh karena itu saya mengusulkan mutasi calon peserta didik baru :
1. Nama : Farid Aldi Putra
2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 29 Februari 2004
3. Berasal dari SD/MI*) : SD
4. Nama Sekolah Asal : SDN Tembok Banjaran 01
5. Nomor Induk Peserta Didik : 3166
6. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0042159627
7. Nama Orang Tua/Wali : Ali Safrudin
8. Alamat :
9. Pekerjaan : Wiraswasta
10 Terlampir :
.
a. Surat permohonan menjadi peserta didik
b. Surat keterangan pindah dari sekolah asal
c. Rapot lengkap berisi data peserta didik
d. Format 8355
e. Validasi NISN
f. Fotocopy Piagam Akriditasi Sekolah
g. Fotocopy izin operasional sekolah (swasta)
h. Surat keterangan yang menenrangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani
sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib sekolah/madrasah
11 Catatan :
a. Rasio kelas : 40 peserta didik, sekarang baru terisi 38 peserta didik.
b. Formasi masih tersedia peserta didik.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Dan mohon dilampirkan berkas
sesuai dengan persyaratan diatas.

Kepala Sekolah,

Dra.Sri Yuesti
NIP : 196302161985032002