PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 11 PAGI
Jl. Pagujaten Raya RT.16/06
JAKARTA
Kode Pos : 12510

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 216 /1.851.073/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 11
Pagi Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Dea Azzahra Safitri
No. Induk : 4265
NISN : 0087254426
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 14 Agustus 2008
Murid Kelas : 2 (dua)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : ..............
Pekerjaan : ..............
Alamat Rumah : .........................

telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Kaloran 2, Kec.
Gemolong, Sragen,dengan alasan...................................................................
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Jakarta, 16 November 2016

Kepala SDN Pejaten Timur 11 Pagi

Marsono, S.Ag
NIP. 196103151984041004

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... .................................
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 11 PAGI
Jl. Pagujaten Raya RT.16/06
JAKARTA
Kode Pos : 12510

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 0 5

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 037 /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 11
pagi Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Widia Maulizar
No. Induk : 3157
NISN : 0028313298
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 30 Mei 2002
Murid Kelas : IV (empat)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Bukhari
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jln. Jembatan I Rt 08/05 no 49 Condet - Bale Kambang
telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri di Provinsi
Aceh,dengan alasan ikut orang tua pindah
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Jakarta, 30 Juni 2012

Kepala SDN Pejaten Timur 11 Pagi

Endy Kismoyo, S. Pd
NIP: 195405291978031002

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... .................................
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
JAKARTA
Kode Pos : 12510

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 005 /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18
pagi Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Indah Rarasati
No. Induk : 2310
NISN : 0033073343
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Bogor, 1 Oktober 2003
Murid Kelas : III (tiga)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Achmad Suryadi
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jln. Batu Merah 2 Rt.002/02 No.44 Pasarminggu
telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Sidang Barang I,
Kec. Loji, Kab. Bogor, Jawa Barat ,dengan alasan ikut orang tua pindah
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Nomor : ............................................ Jakarta, 3 Februari 2012

Tanggal : ............................................. Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi
Mengetahui/Menyetujui
Pengawas TK/SD Wilayah II

Rusto Wibowo, S.Pd

Drs. H. Sarman NIP: 196510021986031008
NIP: 195307231974031003

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... .................................
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
JAKARTA
Kode Pos : 12510

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 006 /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18
pagi Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Wibi Surya Wijaya
No. Induk : 2341
NISN : 0017754628
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 23 Oktober 2001
Murid Kelas : IV (empat)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Achmad Suryadi
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jln. Batu Merah 2 Rt.002/02 No.44 Pasarminggu
telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Sidang Barang I,
Kec. Loji, Kab. Bogor, Jawa Barat ,dengan alasan ikut orang tua pindah
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Nomor : ............................................ Jakarta, 3 Februari 2012

Tanggal : ............................................. Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi
Mengetahui/Menyetujui
Pengawas TK/SD Wilayah II

Rusto Wibowo, S.Pd

Drs. H. Sarman NIP: 196510021986031008
NIP: 195307231974031003

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... .................................
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
 SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
JAKARTA
Kode Pos : 12510

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 004 /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18
pagi Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Andi Nizha Zhafira.I
No. Induk : 2268
NISN : 0010661992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Banjarmasin, 20 November 2001
Murid Kelas : IV (empat)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Andi Irfan. SE
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jln. Batu GG. Arab. RW.01 Rt.05 Pasarminggu
telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Landasan Ulin
Timur 4 , Banjar Baru, Kalimantan Timur ,dengan alasan ikut orang tua pindah
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Nomor : ............................................ Jakarta, 2 Februari 2012

Tanggal : ............................................. Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi
Mengetahui/Menyetujui
Pengawas TK/SD Wilayah II

Rusto Wibowo, S.Pd

Drs. H. Sarman NIP: 196510021986031008
NIP: 195307231974031003

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... .................................

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
 SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
JAKARTA
Kode Pos : 12510

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 105 /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18
pagi Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Lourina Ghalia. F
No. Induk : 2324
NISN : 0050795254
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 21 Juni 2005
Murid Kelas : I (satu)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Lily Noor Filail1
Pekerjaan : Karyawan
Alamat Rumah : Jln. Jambu No.30 Rt.007/010 Jatipadang
telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Pejaten Barat 07
Pagi, Kel. Pejaten Barat, Kec. Pasarminggu, Jakarta Selatan ,dengan alasan sekolah
yang lebih dekat dengan tempat tinggal.
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Nomor : ............................................ Jakarta, 23 Desember 2011

Tanggal : ............................................. Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi
Mengetahui/Menyetujui
Pengawas TK/SD Wilayah II

Rusto Wibowo, S.Pd

Drs. H. Sarman NIP: 196510021986031008
NIP: 195307231974031003

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... .................................

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
 SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
JAKARTA
Kode Pos : 12510

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 98/1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18
pagi Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Maulana Ibrahim Adiputra
No. Induk : 2094
NISN : 0001371820
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 15 Mei 2000
Murid Kelas : VI (enam)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Emalia Fitri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Jln. Rawajati Barat II Gg.Mangga No.18.A
telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Rawajati 01 Kel.
Rawajati, Kec. Pancoran, Jakarta Selatan ,dengan alasan sekolah yang lebih dekat
dengan tempat tinggal.
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Jakarta, 4 Oktober 2011

Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi

Rusto Wibowo, S.Pd

NIP: 196510021986031008

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... .................................

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

 DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
JAKARTA
Kode Pos : 12510

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 71/1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18
pagi Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Andhika Aditya Putra
No. Induk : 2180
NISN : 0022814375
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 9 Juli 2002
Murid Kelas : IV (empat)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Pipit Fitriah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Jln. Batu I Rt.012/01 No.33 Pejaten Timur
telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Karadenan, di
Cibinong, Bogor, Jawa Barat,dengan alasan mengikuti orang tua pindah tempat tinggal
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Jakarta, 9 Agustus 2011

Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi

Rusto Wibowo, S.Pd

NIP: 196510021986031008

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... .................................

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

 DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
JAKARTA
Kode Pos : 12510

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 70/1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18
pagi Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Luthfiah Salsabila
No. Induk : 2239
NISN : 0034356586
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 27 Juni 2003
Murid Kelas : III (tiga)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Wawan Tohwani
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Rumah : Jln. Masjid Baru Rt.013/01 No.13 Pejaten Timur
telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Sukasari, di
Desa/Kelurahan Kadu Hejo, Pandeglang, Banten,dengan alasan mengikuti orang tua
pindah tempat tinggal
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Nomor : ............................................
Jakarta, 28 Juli 2011
Tanggal : .............................................
Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi
Mengetahui/Menyetujui
Kasi Dinas Dikdas Kec.Pasarminggu

Rusto Wibowo, S.Pd

Asiah, SE,M.Pd
NIP: 196510021986031008
NIP: 195810071986102001

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... .................................

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

 DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
JAKARTA
Kode Pos : 12510

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 71/1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18
pagi Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Aliffiandri Kurniawan Putra
No. Induk : 2304
NISN : 0027670956
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 20 Mei 2002
Murid Kelas : III (tiga)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Ahmad Mulyadi
Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jln. Muh Khafi I Gg.Bulin
telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Jagakarsa 04 Pagi , Kec.
Jagakarsa, Jakarta Selatan ,dengan alasan mengikuti orang tua pindah tempat tinggal
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Jakarta, 18 Juli 2011

Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi

Rusto Wibowo, S.Pd

NIP: 196510021986031008

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... ...................................

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

 DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
JAKARTA
Kode Pos : 12510

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 70/1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18
pagi Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Winda Utari
No. Induk : 2164
NISN : 0001884294
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 24 Desember 2000
Murid Kelas : IV (empat)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Syeni Widiari
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Jln. Batu Merah II No.35 Pejaten Timur
telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Rawajati 01, kec.
Pancoran, Jakarta Selatan ,dengan alasan mengikuti orang tua pindah tempat tinggal
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Jakarta, 18 Juli 2011

Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi

Rusto Wibowo, S.Pd

NIP: 196510021986031008

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... .........................................

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

 DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
JAKARTA
Kode Pos : 12510

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 66/1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18
pagi Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Dava Afrian Hidayat
No. Induk : 2186
NISN : 0022814363
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 13 April 2011
Murid Kelas : IV (empat)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Murni
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Jln. Masjid Baru Rt.007/01 No.42 Pejaten Timur
telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Bojong, Desa
Gudang, Kec. Cikalong Kulon, Kabupaten Cianjur, Jawa Barat ,dengan alasan
mengikuti orang tua pindah tempat tinggal
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Nomor : ............................................
Jakarta, 12 Juli 2011
Tanggal : .............................................
Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi
Mengetahui/Menyetujui
Kasi Dinas Dikdas Kec.Pasarminggu

Rusto Wibowo, S.Pd

Asiah, SE,M.Pd
NIP: 196510021986031008
NIP: 195810071986102001

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... .................................
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
JAKARTA
Kode Pos : 12510

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 60 /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18
pagi Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Reza Hasbi
No. Induk : 2161
NISN : 0001884291
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 12 Desember 2000
Murid Kelas : IV (empat)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Churisah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Jl. Masjid Baru Rt.012/01 N0.34.A
telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Kalibata 12 Pagi
di Desa/Kelurahan Kalibata, Kecamatan Pancoran,dengan alasan mengikuti orang tua
pindah tempat tinggal
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Nomor : ............................................ Jakarta, 28 Juni 2011

Tanggal : ............................................. Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi
Mengetahui/Menyetujui
Kasi Dinas Dikdas Kec.Pasarminggu

Rusto Wibowo, S.Pd

Asiah, SE,M.Pd NIP: 196510021986031008
NIP: 195810071986102001

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... .................................
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
JAKARTA
Kode Pos : 12510

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 71 /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18 pagi
Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Titus Alfiansyah
No. Induk : 2331
NISN : belum ada
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 3 Agustus 2004
Murid Kelas : I (satu)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : wawam Tohwani
Pekerjaan : Ikaryawan Swasta
Alamat Rumah : Jl. Masjid Baru Rt.013/01 No.13 Pejaten Timur
telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Sukasari, di
Desa/Kelurahan Kadu Hejo, Pandeglang, Banten,dengan alasan mengikuti orang tua
pindah tempat tinggal
Bersama ini kami belum sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas
karena belum memiliki raport.

Nomor : ............................................
Tanggal : ............................................. Jakarta,28 Juli 2011
Mengetahui/Menyetujui Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi
Kasi Dinas Dikdas Kec.Pasarminggu

Asiah, SE,M.Pd Rusto Wibowo, S.Pd

NIP: 195810071986102001 NIP: 196510021986031008

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... .................................
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
JAKARTA
Kode Pos : 12510

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 43 /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18 pagi
Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Ariana Devi Afrianty
No. Induk : 2182
NISN : 0022814362
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 9 Juli 2002
Murid Kelas : III (tiga)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Taufik Hidayat
Pekerjaan : Karyawan
Alamat Rumah : Jl. Masjid Baru Rt.007/01 Pejaten Timur
Telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Bojong, Desa Gudang,
Kec. Cikalong Kulon, Kab. Cianjur, dengan alasan mengikuti orang tua pindah tempat
tinggal
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Nomor : ............................................
Tanggal : ............................................. Jakarta, 18 November 2010
Mengetahui/Menyetujui Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi
Kasi Dinas Dikdas Kec.Pasarminggu

Asiah, SE,M.Pd Rusto Wibowo, S.Pd

NIP: 195810071986102001 NIP: 196510021986031008

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... .................................
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
KECAMATAN PASARMINGGU – JAKARTA SELATAN

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 44/1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Pejaten Timur 18 Pagi
Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Hajah Patimah
No. Induk : 2264
NISN : 9990662946
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Lebak, 31 Desember 1999
Murid Kelas : V (lima)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Anti Qomariah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Rangkas Bitung, Lebak, Banten
Telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Komplek Kejaksaan
,Rangkas Bitung, Lebak , Banten, dengan alasan mengikuti orang tua pindah tempat
tinggal
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Jakarta, 23 November 2010

Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi

Rusto Wibowo, S.Pd

NIP: 196510021986031008

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... .................................
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
KECAMATAN PASARMINGGU – JAKARTA SELATAN

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 33 /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18 pagi
Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Kamal Ibrahim
No. Induk : 2141
NISN : 0001884286
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 27 Oktober 2000
Murid Kelas : III (tiga)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Husen
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Alamat Rumah : Jl. Batu Rt.014/05 Pejaten Timur
Telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Pejaten Timur 15 Pagi,
dengan alasan mengikuti orang tua pindah tempat tinggal
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Jakarta, 14 Juli 2010

Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi

Rusto Wibowo, S.Pd.MMPd

NIP: 131501154

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : .......................................... .................................

PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

 DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
KECAMATAN PASARMINGGU – JAKARTA SELATAN

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 32 /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18 pagi
Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Fajar Wijayanti
No. Induk : 1832
NISN : 9972051691
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 10 januari 1997
Murid Kelas : V (lima)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Bambang Ispartono
Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl. Batu Rt.012/001 Pejaten Timur
Telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Pejaten Timur 15 Pagi,
dengan alasan mengikuti orang tua pindah tempat tinggal
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Jakarta, 28 Juni 2010

Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi

Rusto Wibowo, S.Pd.MMPd

NIP: 131501154

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : ...........................................................................
PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
 Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
KECAMATAN PASARMINGGU – JAKARTA SELATAN

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 29 /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18 pagi
Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Nabila Widyastuti
No. Induk : 2246
NISN : 0034356559
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Sukabumi, 29 Januari 2003
Murid Kelas : I (satu)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Setyo Margono
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl. Batu Rt.012/001 Pejaten Timur
Telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*)
dengan alasan mengikuti orang tua pindah tempat tinggal
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Tanggal :
Nomor : Jakarta, 26 Juni 2010
Mengetahui/Menyetujui Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi
Plh. Kasi Dinas Dikdas Kec.Pasarminggu

........................................... Rusto Wibowo, S.Pd.MMPd

NIP: NIP: 131501154

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : ...........................................................................
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
KECAMATAN PASARMINGGU – JAKARTA SELATAN

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 30 /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18 pagi
Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Delvira Aulia
No. Induk : 2218
NISN : 0015899741
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 6 Desember 2001
Murid Kelas : III (tiga)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Edy Riduan
Pekerjaan : Karyawan
Alamat Rumah : Jln. Batu No. 28 Rt. 003/02 Pejaten Timur

Telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Pejaten Timur 14
Petang, Kec. Pasarminggu dengan alasan mengikuti orang tua pindah tempat tinggal
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Tanggal :
Nomor : Jakarta, 2010
Mengetahui/Menyetujui Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi
Plh. Kasi Dinas Dikdas Kec.Pasarminggu

........................................... Rusto Wibowo, S.Pd.MMPd

NIP: NIP: 131501154

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : ...........................................................................
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
KECAMATAN PASARMINGGU – JAKARTA SELATAN

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18 pagi
Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama :
No. Induk :
NISN :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl.Lahir :
Murid Kelas :
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*)
dengan alasan mengikuti orang tua pindah tempat tinggal
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.
Tanggal :
Nomor : Jakarta, 2010
Mengetahui/Menyetujui Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi
Plh. Kasi Dinas Dikdas Kec.Pasarminggu

........................................... Rusto Wibowo, S.Pd.MMPd

NIP: NIP: 131501154

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : ...........................................................................
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
KECAMATAN PASARMINGGU – JAKARTA SELATAN

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18 pagi
Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Azzah Elfa Nandini
No. Induk : 2227
NISN : (belum keluar)
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 28 Maret 2003
Murid Kelas : I (satu)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Muhamad Riyanto
Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl. Batu merah IV Rt.00/02 Pasarminggu
Telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri 2 Widuri
Di Pemalang ( Jawa Tengah) dengan alasan mengikuti orang tua pindah tempat tinggal
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.
Jakarta, 28 Januari 2010
Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi

Rusto Wibowo, S.Pd.MMPd

NIP: 131501154

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : ...........................................................................
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
KECAMATAN PASARMINGGU – JAKARTA SELATAN

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18 pagi
Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : Sekar Kinasih
No. Induk : 2255
NISN : 0034356574
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 04 April 2003
Murid Kelas : I (satu)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Sugeng Sarwono
Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Jl. Batu merah IV/I Pejaten Timur , Pasarminggu
Telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri BABAKAN Madang 01,
Bogor, Jawa Barat dengan alasan mengikuti orang tua pindah tugas ke Bogor
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.
Nomor : Jakarta, 5 April 2010
Mengetahui/Menyetujui Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi
Kasi Dinas Dikdas Kec.Pasarminggu

Asiah, SE Rusto Wibowo, S.Pd.MMPd

NIP: 131648095 NIP: 131501154

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ...........................................................................
Di tingkat/Kelas : ...........................................................................
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
KECAMATAN PASARMINGGU – JAKARTA SELATAN

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 95 /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18 pagi
Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD FACHREZA
No. Induk : 2349
NISN : 0043390832
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta, 15 April 2004
Murid Kelas : II (dua)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Husni
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat Rumah : Jln Masjid Baru ,Pejaten Timur , Pasarminggu
Telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri Di Provinsi Jambi,
dengan alasan mengikuti orang tua pindah tugas ke Jambi
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.
Catatan : Nama tersebut belum masuk ke daftar 8355 krn baru masuk ke SDN Pejaten
Timur Tgl 11 Juli 2011

Nomor : ............................................ Jakarta, 15 September 2011

Tanggal : ............................................. Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi
Mengetahui/Menyetujui
Kasi Dinas Dikdas Kec.Pasarminggu

Rusto Wibowo, S.Pd

Asiah, SE,M.Pd NIP: 196510021986031008
NIP: 195810071986102001

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ..........................................................................
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PEJATEN TIMUR 18 PAGI
Jl. Masjid Baru Rt.007/01Telepon (021) 7948460
KECAMATAN PASARMINGGU – JAKARTA SELATAN

N S S 1 0 1 0 1 6 3 0 4 1 8
N P S N 2 0 1 0 6 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 95 /1.851.073
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah dasar Negeri pejaten Timur 18 pagi
Kecamatan Pasarminggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta,
menerangkan bahwa :
Nama : M.ARKHAM HERDIANA
No. Induk : 2241
NISN : 0034356564
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl.Lahir : Boyolali, 3 Maret 2003
Murid Kelas : III (tiga)
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah dari Orang Tua/wali Murid :
Nama : Natalia Kus Triani
Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Pejaten Timur , Pasarminggu
Telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu SD/MI*) Negeri 1 Ciakar, Cipaku,
Ciamis, Jawa Barat, dengan alasan mengikuti orang tua pindah tugas ke Jambi
Bersama ini kami sertakan Buku laporan Pendidikan (Raport) anak tersebut di atas.

Nomor : ............................................ Jakarta, 21 September 2011

Tanggal : ............................................. Kepala SDN Pejaten Timur 18 Pagi
Mengetahui/Menyetujui
Kasi Dinas Dikdas Kec.Pasarminggu

Rusto Wibowo, S.Pd

Asiah, SE,M.Pd NIP: 196510021986031008
NIP: 195810071986102001

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dengan lembar
kedua dikirim kembali kepada kami.
N S S
N P S N
Nama Sekolah : ...........................................................................
Status Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kab/Kotamadya : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
Diterima tanggal : ..........................................................................
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah Dasar Negeri Pejaten Timur 18 Pagi
di.
Jakarta

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Alamat : .......................................................

Bapak / Ibu / Wali *) dari siswa :

Nama : .....................................................
Nomor Induk : .....................................................
NISN : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Siswa Kelas : .......................................................

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke Sekolah

Dasar .............................................................di Desa /
Kelurahan ..............................................
Kecamatan .............................................. Kab / Kodya Dati II ...........................................
Provinsi .......................................................
Dengan alasan ....................................................................................................................

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya. Diucapkan terima kasih

Jakarta, .................................
Hormat kami

( .....................................)
Nama Lengkap