Weetebula, 87254
Loura, Sumba Barat Daya, Nusa Tenggara Timur
Telp : 0387 24032, 24027, Fax : 0387 24008 website:http://www.rskaritas.org Email : kagepekaritas@yahoo.com
(.....)
Karyawan yang bersangkutan
Menyetujui
(...)
Wadir yang bersangkutan
()
Karu/Kour yang bersangkutan