Anda di halaman 1dari 1

RUKUN TETANGGA ( RT 29 )

KELURAHAN MAYANG MANGURAI


KECAMATAN ALAM BARAJO KOTA JAMBI

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ..... / ….. / MM / 29 / 20…

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 29 Kelurahan Mayang


Mangurai, Kecamatan Alam Barajo dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ………………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Nama tersebut/diatas benar Warga RT. 29 Kelurahan Mayang Mangurai,


Kecamatan Alam Barajo dan Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang


bersangkutan. Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi,……………………...20…

Anda mungkin juga menyukai