SURAT KETERANGAN
NOMOR : ..... / ….. / MM / 29 / 20…
Nama : ………………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Jambi,……………………...20…