KOP RUMAH SAKIT “CEPET SEHAT”

ASSESMENT AWAL IDENTITAS PASIEN

MEDIS & KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT
Tanggal : Jam :
STATUS/PENJAMIN U / BPJS / IKS /…………………*

STATUS PASIEN** NO. RM

NAMA ORANGTUA* NAMA LENGKAP

UMUR/Tgl Lahir

* Lampirkan Foto copy KTP & BPJS Alamat

** Lampirkan Foto copy KTA/KU1/KPI

TRIASE (Diisi Oleh Dokter)

RESPON TIME : Disi SKALA
KETERANGAN RESPONSE TIME
TANGGAL : dokter TRIASE
□ SKALA 1 Resusitasi Segera
1. Jam Datang □ SKALA 2 Emergency/Gawat darurat 10 menit
2. Jam Tindakan □ SKALA 3 Urgent/Darurat 30 menit
□ SKALA 4 Semi Darurat 60 menit
3. Jam Keluar
□ SKALA 5 Tidak Darurat 120 menit
ASSESMEN MEDIS (Diisi Oleh Dokter)
ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENGOBATAN
SEBELUMNYA
STATUS ALERGI □ Tidak □ Ya, Sebutkan:

SKALA NYERI 0 : Tidak nyeri 2 : Sedikit nyeri 4 : Cukup nyeri 6 : Lumayan nyeri 8 : Sangat nyeri 10 : Amat nyeri
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM:
GCS : E: V: M:
Tensi= mmHg; Nadi= x/mnt; RR= x/mnt Suhu; C BB; Kg
O 1. Kepala : □ Normal □ Tidak Normal : …………………...................................................................................................................
2. Mata : □ Normal □ Tidak Normal : …………………...................................................................................................................
3. THT : □ Normal □ Tidak Normal : …………………...................................................................................................................
4. Leher : □ Normal □ Tidak Normal : …………………...................................................................................................................
5. Mulut : □ Normal □ Tidak Normal : …………………...................................................................................................................
6. Jantung : □ Normal □ Tidak Normal : …………………...................................................................................................................
7. Thorax, paru-paru : □ Normal □ Tidak Normal : …………………...................................................................................................................
8. Payudara : □ Normal □ Tidak Normal : …………………...................................................................................................................
9. Abdomen : □ Normal □ Tidak Normal : …………………...................................................................................................................
10. Kulit dan system Limpa : □ Normal □ Tidak Normal : …………………...................................................................................................................
11. Tulang Belakang : □ Normal □ Tidak Normal : …………………...................................................................................................................
12. Ekstremitas : □ Normal □ Tidak Normal : …………………...................................................................................................................
13. Sistem Syaraf : □ Normal □ Tidak Normal : …………………...................................................................................................................
14. Genetal, anus, rectum : □ Normal □ Tidak Normal : …………………...................................................................................................................

Hal.1
 KOP RUMAH SAKIT “CEPET SEHAT”

STATUS LOKALIS

A DIAGNOSA AWAL :
PLANNING: HASIL KONSULTASI/RENCANA TERAPI (SBAR)

Tanda tangan dokter UGD :

(…………………………………………)
TINDAK LANJUT:
□ MRS, Ruang :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ Rujuk Ke RS :……………………………………………………… Alasan Rujuk :………………………………………………………………………………………………………….
□ Transportasi : □ Ambulance □ Pribadi
□ PULANG □ MENOLAK MRS, Alasan : ………………………..………………………………………………………………□ MENINGGAL DUNIA

Hal.2
 KOP RUMAH SAKIT “CEPET SEHAT”
ASSESMENT AWAL KEPERAWATAN (Diisi Oleh Perawat)
Informasi didapat dari □ Auto Anamnesa □ Hetero-anamnesa; Nama : ____________ Hubungan : ___________
Cara Masuk □ Kursi Roda □ Tempat tidur dorong □ Memakai Oksigen
Asal Masuk □ Non Rujukan □ Rujukan : ___________________ Asal Rujukan :______________

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN

A. AIRWAY (Jalan Napas) o Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Sumbatan : □ Tidak Ada □ Benda Asing □ Sputum □ Darah □ Fr. Mandibula o Kerusakan Pertukaran Gas
□ Fraktur Cervical o Pola Napas tidak efektif
B. Breathing (Pernapasan) o Nyeri
Batuk : □ Kering □ Sputum □ Darah □ Tidak ada o Penurunan Curah Jantung
Pola Napas : □Spontan □ Sesak Napas □ Retraksi dada o Intoleransi Aktifitas
Frekwensi Napas : ______ x/mnt; □ Teratur □ Tidak Teratur □ Apnue o Resiko Cedera
Bunyi Napas : □ Wheezing □ Rochi □ Stridor □ Normal/Vesikuler o Kelebihan / Kekurangan Volume
C. Circulation (Sirkulasi) Cairan*).
Tekanan darah = _________ mmHg; Suhu = ________0C RR = __________ x/mnt o Perubahan Perfusi Jaringan Jantung
□ Nadi = ______ x/mnt; □ Teratur □ Tidak Teratur Paru / Jaringan Otak/ Perifer *).
Ekstremitas/akral ; □ Hangat □ Dingin □ Sianotic □ Icterus o Gangguan Mobilitas Fisik
Perdarahan = _____________ cc Lokasi = ______________________________ o Diare
Edema: □ Wajah □ Ekstremitas Bawah □ Acites o Konstipasi
Ketegangan Pada Vena Cordis: □ TIdak Ada □ Ada, □ Kanan □ Kiri o Perubahan Nutrisi
CRT □ < 2 detik □ > 2 detik = SpO2 = o Kurang/Lebih dari Kebutuhan*).
D. Disability (Kemampuan) o Resiko Infeksi / Sepsis *).
Kesadaran: □ Compos Metis □ Dillirium □ Somnolen □ Stupor □ Koma o Keseimbangan Cairan/Elektrolit *).
Aktifitas : □ Ringan □ Sedang □ Bed rest Total o Gangguan integritas Kulit/jaringan *).
Kemampuan Pergerakan Sendi: □ Bebas □ Terbatas o Hiperthermia / Hipothermia *).
Kekuatan otot: Fraktur : □ Tidak Ada □ Ada, Lokasi : ___________ o Inkontinensia / Retensi urine *).
Abdomen : □ Tegang □ Kembung □ Nyeri Tekan, Lokasi = ___________ o Gangguan Kominikasi Verbal
Peristaltik = □ Norma □ Tidak Normal □ Frekwensi = __________ x/mt o Perdarahan
□ Mual □ Muntah = ……….. x/mnt □ Flatus □ Tidak Flatus o Resiko Cedera
Pembesaran Hepar: □ Ya □ Tidak Pembesaran Lien: □ Ya □ Tidak
E. Fluid (Status Cairan)
Turgor Kulit: □ Elastis □ Tidak Elastis Mukosa: □ Kering □ Lembab
Mata □ Cowong □ Normal Ubun-ubun □ Cekung □ Normal
Minum Terakhir = _________ CC Jam : __________
BAB Terakhir jam = ____ Konsistensi : □ Normal □ Konstipasi □ Diare = Frekwensi = ___ x/hr
BAK Terakhir jam = _______ Urine : □ Pekat □ Kuning Jernih = Frekwensi = ________ x/hr
PENGKAJIAN NYERI
1. Lokasi Nyeri :
2. Skala Nyeri :
3. Frekwensi Nyeri :
4. Lama Nyeri :
5. Menjalar :
6. Kualitas Nyeri :
7. Faktor Pemicu/ Berat :
8. Faktor Pengurangan Nyeri :

PENGKAJIAN RESIKO JATUH (TERLAMPIR)

PENGKAJIAN RESIKO DEKUBITUS (TERLAMPIR)
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN Tanda tangan

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH/PULANG DARI IGD

Pukul :
Tekanan darah = _________ mmHg; Suhu = ________0C RR = ________ x/mnt □ Nadi = _______ x/mnt; □ Teratur □ Tidak Teratur
SpO2. = _______%; MRS di ruang = ________________ Petugas yang menerima : ______________________
Tindakan Lanjutan : □ Kamar Operasi □ Kamar Bersalin □ Chat Lab □ HD
Dirujuk Ke RS = _____________________ Pukul = ____________ □ Dipulangkan Pukul = _______________
Transportasi Pulang = □ Kendaraan Pribadi □ Ambulance
Pendidikan Kesehatan pasien Pulang □ Makan/ Minum Obat teratur □ Diet □ Jaga Kebersihan Luka □ Lain – lain =
Nama/ tanda tangan Perawat:

________________________

Hal.3