RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“Bunda arif” RM.

Jl. Jatiwinangun No. 16 PurwokertoTelp. (0281) 636555
Email : bunda_arif@ymail.com

\
ASSESMEN KLINIK RAWAT JALAN
Nama : Tanggal lahir :
Alamat : No RM :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Ruang :
Petunjuk: berilah tanda contreng (√) pada kotak () yang tersedia
Tgl. Kedatangan:.................................. Tgl. Pemeriksaan: .................................. Waktu Pemeriksaan: ..............................
ASESMEN KEPERAWATAN
Agama  Islam  Protestan  Katolik  Hindu  Budha  Konghucu  ……........
Kepercayaan
&Nilai
ANAMNESIS
Keluhan Utama:

Riwayat Kesehatan
Riwayat Rawat Inap  Ya  Tidak Tgl. ........................................
Di ............................................ Diagnosis: ................................................................................
Tindakan: .......................................................................................................................................
 Riwayat Ketergantungan  Tidak ada  Ada, sebutkan......................................................................................................
 Riwayat Pembedahan  Tidak ada  Ada, sebutkan......................................................................................................
 Riwayat Pembiusan  Tidak ada  Ada, sebutkan......................................................................................................
 Riwayat Gangguan Jiwa  Tidak ada  Ada, sebutkan......................................................................................................
 Riwayat Alergi  Tidak ada  Ada, sebutkan......................................................................................................
 Lainnya, .........................  Tidak ada  Ada, sebutkan......................................................................................................
Riwayat Penyakit Infeksi dan Menular
 Tuberkulosis  HIV/AIDS  Hepatitis B/C  Lainnya, ............................................................
.
Pengobatan:

KHUSUS PASIEN ANAK

Riwayat Prenatal
a. Usia Kehamilan  ....................................  Cukup Bulan  Kurang Bulan
b. Masalah Kehamilan  Tidak ada  Ada, sebutkan  .......................................................
c. Komplikasi Kehamilan  Tidak ada  Ada, sebutkan  .......................................................
d. Tempat Bersalin  Dukun  Puskesmas  Lainnya, sebutkan..........................
 Bidan/ Klinik Pribadi  Rumah Sakit
e. Kondisi Perinatal APGAR Score  .........................
Berat Badan Lahir  ..................gram
Panjang Badan  ..................cm
Kelainan Kongenital  Tidak ada  Ada, sebutkan................................

Riwayat Tumbuh Kembang

a. ASI eksklusif  ...........................bulan
b. Susu Formula  Tidak diberikan  Diberikan, usia ......bulan
c. Makanan tambahan  Diberikan, usia ......bulan
d. Makanan padat  Diberikan, usia ......bulan
e. Tengkurap  ...........................bulan
f. Duduk  ...........................bulan
g. Merangkak  ...........................bulan
h. Berdiri
 ...........................bulan
i. Berjalan
 ...........................bulan
j. Gangguan Pertumbuhan  Ada, sebutkan............................................................
k. Gangguan Perkembangan  Tidak ada
 Ada, sebutkan............................................................
 Tidak ada
Riwayat Immunisasi
Imunisasi/ Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 BCG
 Hepatitis B
 DPT
 Polio
 Campak
 HIB
 IPD
 Influenza
 Cacar air
 MMR
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“Bunda arif” RM.
Jl. Jatiwinangun No. 16 PurwokertoTelp. (0281) 636555
Email : bunda_arif@ymail.com

ASSESMEN KLINIK RAWAT JALAN

 Thypoid
 Hepatitis A
 HPV
 Rotavirus
 Lainnya, ...................................
ASSESMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
TB sebelum hamil  ..........................cm BB sebelum hamil  ..........................kg
Penurunan BB selama kehamilan  ..........................kg Penurunan nafsu makan  Ya  Tidak
Peningkatan BB selama kehamilan  ..........................kg
LLA  ..........................cm  Normal  Tidak Normal
Riwayat Menstruasi
Menarche: ......tahun Lama: ......hari Ganti Pembalut: ......kali/ hari Siklus: .........hari  Teratur  Tidak Teratur
Keluhan:  Dismenorhoe  Spottingm  Menorrhagia  Metroragia  Lainnya, ....................................................
Riwayat Kehamilan Sekarang (Jika Pasien Hamil)
Gravida  .................................. Paritas  ..................................... Abortus  ...........................................
HPHT  .................................. HPL  ..................................... UK  ...........................................
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
UK Jenis Kondisi Neonatus
Tahun Tempat Penolong Penyulit Komplikasi
(minggu) Persalinan JK BB (g) H/M

Riwayat Ginekologi
 Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Cervicitis Cronic  Endometriosis  Myoma  Kanker
 Polip servix  Operasi kandungan  Perkosaan  Post Coital Bleeding
 Flour Albus Gatal:  Ya  Tidak Berbau:  Ya  Tidak
Warna: ......................................
Riwayat KB
Apakah pasien menggunakan KB?  Ya  Tidak
Metode KB yang pernah/ sedang dipakai Komplikasi
1. ....................................., lama:.........tahun  Tidak ada
2. ....................................., lama:.........tahun  Perdarahan
3. ....................................., lama:.........tahun  PID/ radang panggul
4. ....................................., lama:.........tahun  Lainnya, .................................................................................................
SKRINING DAN ASESMEN NYERI
Apakah pasien mengeluhkan nyeri  Ya  Tidak
Asesmen Nyeri
Onset Kapan rasa nyeri atau ketidaknyamanan muncul? ............................................................................................
Provocation Apa faktor yang memperburuk rasa nyeri?  Cahaya  Gelap  Lainnya ,………..
 Berbaring  Gerakan
Apa yang membuat nyeri  Kompres hangat  Aktivitas dikurangi  Lainnya ,………..
berkurang?
Quality Bagaimana rasa nyerinya?  Seperti ditusuk  Seperti ditindih  Lainnya ,………..
 Seperti dipukul  Seperti berdenyut
Region Dimana rasa nyerinya? ....................................................................................................................
Apakah nyeri menjalar kebagian tubuh yang lain?  Ya  Tidak
Scale Bagaimana tingkat keparahan  Tidak nyeri  Ringan
nyeri?  Sedang  Berat
Berapa skalanya? Skala nyeri ..............................................

Time Seberapa sering nyeri berlangsung?  Terus menerus  Hilang timbul

Berapa lama durasinya?  <30 menit  >30 menit
 SKRINING RISIKO NUTRISIONAL
Berat Badan  ................................kg Lingkar lengan atas  .....................................cm
Tinggi Badan  ................................cm IMT  .................................kg/m2
Usia ≤18 tahun (Modifikasi Strong-Kids)
Apakah pasien tampak kurus?  Ya (1)  Tidak
Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir?  Ya (1)  Tidak
Apakah terdapat: diare ≥5 kali/hari atau muntah >3 kali/hariatau asupan makanan berkurang
 Ya (1)  Tidak
selama 1 minggu terakhir)
Apakah terdapat penyakit/ keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi?  Ya (2)  Tidak
Usia >18 tahun (Modifikasi Malnutrition Screening Tools)
1. Apakah pasien terlihat kurus?
 Tidak 0
 Ya 2
 Jika “Ya” lanjut ke nomor 2, jika “Tidak” lanjut ke nomor 3
2. Apakah saat ini (6 bulan terakhir) berat badan pasien turun tanpa disengaja
 Tidak 0
 Tidak tahu 2
 Ya, berapa kilogram penurunan beratnya
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 > 15 kg 4
 Tidak tahu 2
3. Apakah saat ini makan pasien berkurang dari biasanya atau nafsu makan menurun
 Tidak 0
 Ya 1
Modifikasi Strong-Kids Modifikasi MST Dilaporkan pada Ahli Gizi
 Risiko Rendah (nilai 0)  Tidak berisiko pukul:
HASIL
 Risiko Sedang (nilai 1-3)  Berisiko (nilai ≥2)
 Risiko Tinggi (nilai 4-5)
ASESMEN BIOLOGIS, EKONOMI, PSIKOLOGIS, SOSIAL, KULTURAL, SPIRITUAL
Asesmen Faktor Biologis
Kemampuan makan/ minum  Normal  Tidak normal
Kemampuan BAB  Normal  Tidak normal
Kemampuan BAK  Normal  Tidak normal
Asesmen Ekonomi
Menikah  Ya  Tidak
Pekerjaan  ………….
Asesmen Faktor Psikologis
Psikologi pasien  Tenang  Cemas  Apatis  Depresi  Hiperaktif  Lainny, ....................................
Pendampingan dalam memberikan keputusan terhadap dirinya  Tidak perlu  Perlu
Respon khusus dalam menangani keluhan pasien  Tidak perlu  Perlu
Pasien memerlukan motivasi  Tidak perlu  Perlu
Asesmen Faktor Sosial
Terbuka terhadap keluhannya  Ya  Tidak
Memiliki orang yang dipercaya  Ya  Tidak
Korban kekerasan  Ya  Tidak
Risiko bunuh diri  Ya  Tidak
Asesmen Faktor Kultural
Apakah ada faktor norma/ nilai/ kepercayaan yang perlu  Ya  Tidak
diperhatikan berkaitan dengan pelayanan pasien? Sebutkan, ...................................................................
Asesmen Spiritual
Ibadah rutin yang dilakukan  ……………………………………………………………………….
Perlu dilakukan pendampingan spiritual  Ya, oleh……………………..  Tidak
Hal-hal tertentu yang dilarang berdasarkan agama terkait  Ada  Tidak ada
dengan pelayanan pasien Sebutkan,..............................
SKRINING RISIKO JATUH (Morse untuk dewasa, Humpty Dumpty untuk pediatrik)

ASESMEN FUNGSIONAL
Asesmen Fungsional
Sensorik
Penglihatan  Normal  Kabur  Kaca Mata  Lensa Mata  Lensa Kontak
Penghidu  Normal  Tidak normal
Pendengaran  Normal  Tuli  Alat bantu dengar
Kognitif
 Orientasi Penuh  Pelupa  Bingung  Tidak dapat dimengerti
Motorik
Aktivitas Harian  Mandiri  Bantuan minimal  Bantuan sebagian  Ketergantungan total
Berjalan  Normal  Perlu bantuan  Sering jatuh  Kelumpuhan
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum  ....................................... Kesadaran  .......................................
Tekanan Darah  ..................../..................mmHg Suhu  .......................................oC
Pernafasan  .......................................x/mnit Nadi  .......................................x/mnit
Pemeriksaan Fisik
Kepala  Mesocepal  Microcepal  Macrocepal
Rambut  Bersih  Kotor
Muka  Normal  Pucat
Mata  Normal  Anemis  Ikterik  Lainnya, ......
Hidung  Normal  Secret  Polip
Telinga  Bersih  Serumen  Polip
Mulut  Bersih  Kotor  Lainnya, ......
Leher  Normal Limfadenopati  Ya  Tidak
Dada  Simetris  Asimetris  Abses
Perut  Normal  Asites  Hepatomegali  Splenomegali  Hernia
Lainnya, ................
Ano-Genitalia  Bersih  Kotor  Adesensus testis  Edema  Hematoma  Hemoroid
Sekresi, ......................................................................................................................................................
Ekstremitas  Normal  Edema
Status Obstetri danGinekologi
Inspeksi  .....................................................................................................................................................................
Palpasi  .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Auskultasi  .....................................................................................................................................................................
Ispekulo  .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Pemeriksaan Dalam  .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Lain-lain  .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
DIAGNOSIS DAN MASALAH KESEHATAN
Diagnosis Keperawatan

Masalah Kesehatan

RENCANA PENATALAKSANAAN
 Kolaborasi dengan Medis
 Lainnya:

Tgl/Jam selesai melakukan asesmen: ....................................................

Pasien/Keluarga Perawat Penanggung Jawab Asuhan

................................................ ..................................................
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Saat kontrol, pengkajian selanjutnya menggunakan CPPT Rawat Jalan.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“Bunda arif“
Jl. Jatiwinangun No. 16 PurwokertoTelp. (0281) 636555
RM
Email : bunda_arif@ymail.com
ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN Waktu Pemeriksaan: ..............................................................
ANAMNESIS
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

RIWAYAT ALERGI
Pasien memiliki riwayat alergi  Ya, ………………………  Tidak  Tidak tahu

Alloanamnesis:

Riwayat Penyakit Keluarga:

PEMERIKSAAN FISIK
KeadaanUmum  Baik  SakitRingan  SakitSedang  SakitBerat
Kesadaran GCS: ……………  CM  Apatis  Somnolen  Sopor  Coma
Tanda Vital TD: ……mmHg Nadi: ……x/m RR: ……x/m S: ……C
Depan Belakang

DIAGNOSIS DAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Diagnosis:

Diagnosis Banding:

Masalah Medis:

Masalah Kesehatan Lain:

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium  EKG

 Radiologi  Penunjanglainnya:

ASUHAN PASIEN
Prosedur/ Tindakan/ Obat yang diberikan: Sasaranasuhan:

KESIMPULAN AKHIR
 Dirawat, konsul Spesialis:
 Pulang  IjinDokter  Permintaan Sendiri
Terapi pulang:

 TindakLanjut
 Kontrol ke Poli/ Puskesmas  Rujukke:

AlasanRujuk:

EDUKASI:

Edukasi awal disampaikan tentang diagnosis, rencana asuhan, dan sasaran asuhan kepada:
 Pasien  Keluarga, sebutkan………………hubungan………………
 Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien/ keluarga karena:

Tanggal/Jam selesai asesmen: …………………

Pasien/ Keluarga Dokter

……………………………. …………………………….
Nama terang dan tandatangan Nama terang dan tandatangan