RS.

ROYAL SURABAYA
Jl.Rungkut Industri I / 1 Surabaya
Emergency Call : 031 – 8484111
Call center : 031 – 8476111
Email : info@rsroyalsurabaya.com STIKER IDENTITAS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN
HEMODIALISIS
(Harus dilengkapi sebelum pasien keluar dari ruang HD)

DATA UMUM
1. Informasi didapat dari □ Auto/Alloanamnesis
□ Nama ………………………………………
□ Penterjemah Bahasa ……………………….
2. Cara Masuk □ Jalan tanpa bantuan □ Kursi Roda
□ Jalan dengan bantuan □ Tempat tidur dorong
3. Status □ Rawat Inap □ Rawat Jalan □ Travelling

STATUS SOSIAL - EKONOMI

1. Pekerjaan □ Wiraswasta □ PNS □ Pegawai Swasta
□ Pensiun □ Tidak bekerja □ Siswa/Mahasiswa

2. Cara Pembayaran □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi

3. Tinggal Bersama □ Keluarga □ Orang tua □ Anak □ Mertua

□ Teman □ Panti Jompo □ Panti Asuhan □ Sendiri

SPIRITUAL - KULTURAL

1. Agama □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu

2. Suku Bangsa □ Budha □ Konghucu □ Lain-lain:................................
3. Nilai-nilai kepercayaan : ...............................................................................................................

STATUS PSIKOLOGIS : □ Tenang □ Gelisah □ Marah □ Takut

RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama : (mulai, lama, pencetus)

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..
2. Riwayat Penyakit : □ Tidak ada
□ Ada : □ DM □ Hipertensi □ Hepatitis A /B /C
□ CVA □ Jantung □ Batu Ginjal
□ Lain-lain : ............
3. Riwayat HD sebelumnya □ Tidak □ Ya,......... □ Masalah saat HD : .....................
4. Riwayat Alergi □ Tidak ada □ Ada, yaitu □ Reaksi berupa : .........................................
5.

RM.HD.11.16
6. Kajian Nyeri : □ Tidak ada □ Ada (Lakukan pengkajian awal nyeri)

7. Intervensi Pasien Risiko Jatuh :

□ 1. Pasang pagar pengaman kedua sisi tempat tidur
□ 2. Pasang sticker Fall Risk pada baju pasien. ( Di pasang oleh security pintu masuk Rumah Sakit )
□ 3. Pastikan tempat tidur/branchard dalam posisi roda terkunci
□ 4. Pastikan lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
□ 5. Pastikan tersedia kursi roda di depan ruang HD
□ 6. Edukasi pada pasien dan keluarga tentang pencegahan jatuh

8. Keadaan Umum □ Tidak tampak sakit □ Tampak sakit sedang □ Tampak pucat
□ Tampak sakit ringan □ Tampak sakit berat
GCS : E.......V.......M....... Pupil Ka/Ki :............ Reaksi Cahaya Ka/Ki : ...........
Suhu : .........°C Nadi : .........x/mnt □ Teratur □ Kuat □ Lemah
Tensi : ........ / ....... mmHg Respirasi : .........x/mnt SpO2 : ..........％

9. Pemeriksaan Fisik
Kepala : □ Normal □ Tidak Normal : ..........................................................
Mata : □ Normal □ Tidak Normal : ..........................................................
Mulut : □ Normal □ Tidak Normal : ..........................................................
Telinga : □ Normal □ Tidak Normal : ..........................................................
Leher : □ Normal □ Tidak Normal : ..........................................................
Dada : □ Normal □ Tidak Normal : ..........................................................

a) Gastrointestinal : □ Normal □ Kembung □ Asites

□ Pola BAB : .................................................................
□ Keluhan : .................................................................

b) Urinaria : □ Normal □ Tidak Normal

c) Reproduksi / Seksual :
Wanita : Menstruasi □ Normal □ Tidak, ........................................................................
Pria : Prostat □ Normal □ Tidak, ........................................................................

d) Muskuloskeletal : □ Normal □ Tidak, ........................................................................

e) Kulit : □ Tidak ada □ Ada, Lokasi ...............................................................

10. Skrining Gizi (Panduan Asuhan Gizi Terpadu Kemenkes, 2014)

Status Nutrisi : TB: ............cm BB: ..........kg

Resiko Malnutrisi:
a) Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir?
Skor
□ Tidak ada 0
□ Tidak yakin 1
□ ya, ada penurunan berat badan sebanyak
1-5 kg 1
5-10 kg 2
11-25 kg 3

> 15 kg 4
Tidak yakin 0

RM.HD.11.16
 b) Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan?
□ Tidak 0
□ Ya 0
TOTAL SCORE 1

c) Pasien dengan diagnosa khusus □ Ya □ Tidak

(Kondisi khusus pasien dengan penurunan aktivitas, penyakit ginjal kronik, hemodialisis,
geriatric, kanker, kemoterapi, luka bakar, diabetes melitus, penurunan fungsi ginjal berat, sirosis
hepatis, transplantasi, cedera kepala berat, pneumonia berat, stroke, bedah digestif, patah tulang
panggul, dll)
Bila score ≥ 2 dan atau pasien dengan kondisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh
tenaga gizi.
Sudah dibaca dan diketahui oleh tenaga gizi : □ Ya □ Tidak
Catatan :
1. Score 0-1 : Resiko malnutrisi rendah
2. Score 2-3 : Resiko malnutrisi sedang
2. Score 4-5 : Resiko malnutrisi tinggi

11. Kebutuhan Edukasi dan Pendidikan Pasien (dikaji pada pasien dan keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik sesuai dengan kebutuhan pasien)
□ Penyakit dan prognosis nyeri □ Pengobatan dan perawatan □ Manajemen nyeri
□ Perawatan luka □ Diit dan nutrisi □ Obat-obatan
□ Rehabilitasi Medik □ Lainnya : ..................................................................................

11. Asesmen Discharge Planning :

1) Umur ≥ 65 tahun □ Ya □ Tidak
2) Keterbatasan mobilitas □ Ya □ Tidak
3) Perawatan atau pengobatan lanjutan □ Ya □ Tidak
4) Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari □ Ya □ Tidak

12. Diagnosa keperawatan :

□ Pola napas tidak efektif □ Hipervolemia □ Lainnya...............................
□ Penurunan curah jantung □ Ketidakseimbangan Elektrolit
□ Hipovolemia □ Defisit Pengetahuan tentang Diet
□ Nyeri □ Konstipasi
□ Resiko Perdarahan □ Hipertermia
Intervensi Keperawatan di tulis dalam Formulir Standar Asuhan Keperawatan ( SAK )

Hasil penunjang yang dibawa Pemberi Penerima

Tanggal :....................Pukul :.......... Tanggal :....................Pukul :..........

Perawat yang melakukan Asesmen Perawat yang melengkapi Asesmen

( ) ( )
Diisi nama lengkap beserta gelar Diisi nama lengkap beserta gelar

RM.HD.11.16