Nomor RM :

Nama :

Jl.Siliwangi No. 139, Cibadak, Kab. Sukabumi, 43351

Tanggal Lahir / Umur :
Telp 0266 – 7160071 Fax 0266 - 535586
Jenis Kelamin : L/P
PENGKAJIAN AWAL NIK :
PASIEN RAWAT JALAN (KEBIDANAN)
(Tempel Stiker Identitas Pasien Bila Ada)

PENGKAJIAN KEBIDANAN (DIISI OLEH TENAGA KEBIDANAN)

dd/mm/yyyy hh:mm dd/mm/yyyy hh:mm
Tiba di Poliklinik : Tanggal_______________Pkl_________ Pengkajian : Tanggal_______________Pkl_________
Diperoleh dari : __________________________ Hubungan dengan pasien :________________________________
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Kursi roda Brankar

ANAMNESIS

a. Keluhan Utama :___________________________________________________________________________

b. Riwayat Penyakit Lalu : Tidak Ya, Penyakit :__________________________________________________
Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa :______________________ Kapan : ____________________
Di : ________________________________________________________
Pernah dioperasi : Tidak Ya, Jenis Operasi :_____________________Kapan : ____________________
Masih dalam pengobatan : Tidak Ya, Obat : _____________________________________________________
c. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ya
Hipertensi Jantung Paru DM Ginjal Lainnya : ____________
d. Ketergantungan terhadap : Tidak Ya
Jika Ya : Obat-obatan Rokok Alkohol Lainnya : ____________
e. Riwayat Pekerjaan (apakah hubungan dengan zat-zat berbahaya)
Tidak Ya, Sebutkan :__________________________________________________
f. Riwayat Alergi : Tidak Ya : Obat Makanan Lainnya : ______________________
Reaksi : _______________________________________________________
Riwayat Pemakaian Alat
g. Kontrasepsi : Tidak Ya, Jenis:______________________________________________________
Lama Pemakaian : _______________
Keluhan : ______________________
h. Riwayat Pernikahan
Status Pernikahan : Single Menikah ………… kali Bercerai Janda/Duda
Umur waktu pertama menikah : ………tahun nikah dengan suami 1 : ………tahun ke 2, 3, ….. : ………tahun
i. Riwayat Menstruasi
Menarche, umur : ………tahun siklus : ………hari teratur tidak teratur lama : ………hari
Volume : ……….cc/ 24 jam Keluhan saat haid : Tidak Ya, ________________________
HPHT* : ___________________________ Taksiran Partus* : _______________________________________
j. Riwayat Penyakit Ginekologi : Tidak Ya
Jika Ya : Infertilitas Infeksi virus PMS Endometriosis
Myoma Polyp cervix Kanker Lain-lain : ____________
k. Riwayat Kehamilan Sekarang* :
HPHT : _____________________ Taksiran Persalinan : _________________________
Usia Kehamilan : ____________
Asuhan antenatal : Tidak Ya, di : Dokter Kandungan Dokter Umum
Bidan Lainnya : __________
Frekuensi : 1x 2x 3x >3x Imunisasi TT : Tidak Ya, ……… kali
Keluhan saat hamil : mual muntah perdarahan pusing lainnya : ____________

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

Tgl/Tahun Umur Jenis Anak Keadaan Anak

No Tempat Partus Penolong Penyulit Nifas
Partus Kehamilan Persalinan JK BB PB Sekarang

PEMERIKSAAN FISIK

TD :.......... mmHg RR :.......... x/mnt Nadi :.......... x/mnt Suhu :.......... ⁰C

BB :.......... kg LK :.......... cm TB :.......... cm PB :.......... cm
IMT :.......... LILA :.......... cm
RESIKO JATUH STATUS FUNGSIONAL
Metode Morse Fall Scale
No. Resiko Skala Skoring Mandiri
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
2 Diagnosis medis sekunder > 1 Tidak 0 Perlu Bantuan : __________________
Ya 15
3 Alat bantu jalan : Ketergantungan Total (Lapor DPJP)
a. Bed rest/ dibantu perawat 0
b. Penopang tongkat/walker 15
c. Furnitur 30
4 Memakai terapi intra vena Tidak 0 STATUS MENTAL
Ya 25
5 Cara berjalan/berpindah
a. Normal/bed rest imobilisasi 0
b. Lemah 15 Orientasi baik
c. Terganggu 30
6 Status mental Disorientasi
a. Orientasi sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan 30 Kooperatif
Total Skor Tidak Kooperatif
Resiko Rendah 0-24 Resiko Sedang 25-44 Resiko Tinggi ≥ 45

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apa ada keluhan nyeri Tidak Ya, Bila Ya bagaimana skala nyerinya :

Metode NRS / VAS / Wong-Baker FACES Metode FLACC (untuk Neonatus dan Anak < 3 Tahun) :
 Nyeri Ringan 1-3 Nyeri Sedang 4-6 Nyeri Berat 7-10

Metode Comfort Scale (untuk penilaian sedasi & nyeri) :

Sedasi Dalam 9-18
Sedasi dan Analgesia Adekuat 19-28
Sedasi Inadekuat 28-45

Lokasi Nyeri Apakah nyerinya berpindah dari tempat satu ke tempat lain?
Tidak Ya
Berapa lama nyeri ini ?
< 3 Bulan = akut > 3 Bulan = Kronik
Rasa nyeri : Tajam Nyeri Tumpul Seperti ditarik
Seperti ditusuk Seperti dipukul Seperti dibakar
Seperti berdenyut Seperti kram Seperti ditindih
Frekuensi : Jarang Hilang Timbul Terus Menerus
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini ? Berapa lama ?
Setiap : 1-2 Jam 3-4 Jam
Selama : <30 menit >30 menit
Apakah yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah ?
Kompres hangat / dingin
Lokasi Nyeri Diberi Tanda Arsiran Aktivitas dikurangi / bertambah

SKRINING GIZI

Untuk Pasien dengan Masalah Obstetri / Kehamilan / Nifas :

No Parameter Penilaian
1 Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan berkurang? Tidak Ya
2 Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, Tidak Ya
lain-lain: ……………………………………………………………
3 Ada pertambahan berat badan yang kurang atau lebih sesuai usia kehamilan? Tidak Ya
4 Nilai Hb < 10 g/dl atau HCT <30% Tidak Ya
Bila jawaban Ya ≥ 1 laporkan kepada DPJP dan asesmen lanjutan oleh Ahli Gizi
Untuk Pasien dengan Masalah Ginekologi / Onkologi :
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Pasien dengan Diagnosa khusus :
Tidak 0
Ya : DM Ginjal Hati Jantung Stroke Kanker 2
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain : ……………………………………
Total Skor
Total skor < 2 : Pasien diberikan Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein sesuai daya terima dan keadaan penyakit pasien
Total skor ≥ 2 : Lapor ke DPJP dan assesmen lanjut oleh ahli gizi
KEBUTUHAN BELAJAR / EDUKASI

Bicara : Normal Tidak normal, gangguan bicara sejak _______________________________

Bahasa sehari-hari
Perlu penterjemah
Metode belajar yang disukai
Hambatan menerima edukasi
Edukasi kesehatan yang dibutuhkan :
: ___________________________________________________________________________
: Tidak Ya, bahasa :_____________________ Bahasa Isyarat : Ya Tidak
: ___________________________________________________________________________
: Tidak ada
Ada : Gangguan penglihatan Gangguan Pendengaran Belum melek huruf
Tentang Pasien Cuci tangan dan etika batuk bersin
Mengurangi resiko cidera karena jatuh Lainnya : ______________________

SOSIAL BUDAYA

Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Buddha Lainnya :_________________

Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK Akademi/PT Pasca Sarjana Lainnya :_________________
Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiun Lainnya :______________________________
Suku : ______________________________________________________________________________________
Kewarganegaraan : ______________________________________________________________________________________

RESPON EMOSI

Takut terhadap terapi / Pembedahan / Lingkungan RS Marah / Tegang Sedih Menangis Senang
Takut Mampu menahan diri Cemas Rendah diri Gelisah Tenang Mudah tersinggung

PERAWAT / BIDAN YANG MENGKAJI

Tanggal & Jam Nama Perawat / Bidan Tanda Tangan
<dd/mm/yyyy> / <hh:mm>

* Diisi bila diperlukan

PENGKAJIAN MEDIS (DIISI OLEH DOKTER)

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :

_____________________________________________________________________________________________________
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada Ada, Sebutkan :___________________________________________

5. Riwayat Penggunaan Obat : Tidak Ada Ada, Sebutkan :___________________________________________

6. Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada, Sebutkan :___________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak Tidak Sakit Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
2. Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Soporcoma
3. GCS : E__________________M___________________V______________________
4. Tanda Vital :TD_________mmHg, Suhu :_________°C, Nadi :_____x/menit, Pernafasan :________x/menit
5. Pemeriksaan Fisik
Kepala :___________________________________________________________________________________
Leher :___________________________________________________________________________________
Mulut :________________________________________________________:___________________________________________________________________________________
Mata : Cekung / tidak cekung Pupil : Isokor/Anisokor : Diameter : Ka____mm, Ki____mm
Konjungtiva : Anemis / Tidak Anemis Sklera : Ikterik / Tidak Ikterik
Reflek Cahaya : Ka_____ Ki_____
Thorax : Pergerakan dada simetris / asimetris, retraksi / tidak retraksi
THT :___________________________________________________________________________________
Jantung :___________________________________________________________________________________
Paru :________________________________________________________:___________________________________________________________________________________
Abdomen :___________________________________________________________________________________
Genetalia :___________________________________________________________________________________
Ekstremitas :___________________________________________________________________________________
6. Pemeriksaan : Status Obstetri dan Ginekologi

a. Periksa Luar : __________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

b. Inspekulo : __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

c. Periksa Dalam : __________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

PEMERIKSAAN PENUNJANG

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSIS

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSIS BANDING

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

PEROSEDUR/TINDAKAN
 _______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

RENCANA (Edukasi, diagnostic,terapi,rujukan)

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
Edukasi : ke pasien/ keluarga pasien
Tentang Penyakit : Ya Tidak
Tentang Terapi : Ya Tidak
__________________________________________________________________________________________________________
Dirujuk : Ahli Gizi Rehabilitasi Medik Spesialis lain _______________
__________Tim Nyeri Lain-lain ________________

DOKTER YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

Tanggal & Jam Nama Dokter Tanda Tangan

* Diisi bila diperlukan