RUMAH SAKIT PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

PMC JOMBANG PADA LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGERASI (CPPT)

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

054/SPO/YANMED/DIR.RS/I/2021 00 1/2

Ditetapkan Oleh
STANDAR Direktur Rumah Sakit Pelengkap
Tanggal Terbit:
PROSEDUR Medical Center
22 Januari 2021
OPERASIONAL
dr. Galih Endradita M.
NIK. 80.181001.432

Kegiatan pendokumentasian atau pencatatan kegiatan asuhan

PENGERTIAN keperawatan atau kebidanan pada lembar Catatan Perkembangan
Pasien Terintegerasi (CPPT).
Sebagai acuan langkah-langkah penulisan asuhan keperawatan atau
TUJUAN
kebidanan pada lembar CPPT.
Pencatatan dokumentasi dilakukan oleh PPA sesuai dengan tata cara dan
KEBIJAKAN
kewenangan dari masing-masing profesi.
1. Perawat/bidan menuliskan nama, nomor Rekam Medis, tanggal lahir
dan ruangan pasien.
2. Perawat/bidan menuliskan tanggal dan jam semua tindakan yang
dilakukan kepada pasien.
3. Perawat/bidan menuliskan evaluasi tindakan berupa SOAP:
a. S (Subjektif) : adalah informasi berupa ungkapan/ keluhan yang
didapat dari pasien atau keluarga pasien.
PROSEDUR b. O (Objektif) : adalah informasi yang didapat berupa hasil
pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh
perawat/bidan setelah tindakan dilakukan.
c. A (Analisis) : adalah diagnosa keperawatan/ kebidanan teraktual.
d. P (Planning) : adalah rencana keperawatan atau kebidanan awal
atau lanjutan berdasarkan diagnosa, beserta kolaborasi dengan PPA
lain.
RUMAH SAKIT PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
PMC JOMBANG PADA LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGERASI (CPPT)

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

054/SPO/YANMED/DIR.RS/I/2021 00 2/2

4. Penulisan SOAP DPJP dilakukan segera setelah melakukan visite

pasien.
5. Penulisan SOAP dokter jaga juga dilakukan segera setelah
pemeriksaan pasien dan dituliskan sesuai kondisi pasien.
6. Penulisan PPA selain dokter, perawat dan bidan dilakukan sesuai
PROSEDUR dengan kondisi atau kebutuhan pasien.
7. Semua tindakan dan perubahan kondisi pasien ditulis beserta profesi
dan jam tindakan dilakukan.
8. Diakhir SOAP ditulis nama petugas dan tanda tangan pada kolom
yang tersedia.

Unit Rawat Inap

Unit Terkait
Rekam Medis