FORMULIR PENGAJUAN PENGEMBALIAN UANG RAPID TEST

UNTUK PASIEN BPJS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................... (L / P)
TTL/ Usia : ...............................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................
No. Telp : ...............................................................................................................................
No. KTP : ...............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menginginkan PENGEMBALIAN

UANG PEMERIKSAAN RAPID TEST sebesar ............................. terhadap pemeriksaan diri
saya sendiri / istri / suami / anak / orang tua / saudara kandung / wali /
lainnya ..........................................., yaitu:
Nama Pasien : .................................................................................................................... (L / P)
No. RM : ...............................................................................................................................
TTL/ Usia : ...............................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................
Ruangan : ...............................................................................................................................

Demikian pernyataan pengajuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Jombang, ........................ Jam: ...................

Petugas Yang Bersangkutan

(.....................................) (.....................................)
TTD dan Nama Jelas TTD dan Nama Jelas

Mengetahui
Direktur RS Pelengkap
Jombang

dr. Galih Endradita M.

NIK 80.181001.432