Nama Pasien :

No. RM :
Tanggal Lahir :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN

POLI PENYAKIT DALAM

Tanggal Asesmen Dilakukan: ............................................... Jam: ...............................

Riwayat Riwayat Penyakit Sekarang/ Keluhan:

Kesehatan ....................................................................................................................................
Pasien Riwayat Penyakit Keluarga:
 Tidak ada
 Ada, Sebutkan, ....................................................................................................
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat MRS Sebelumnya :  Tidak ada  Ada, Sebutkan: ..................................
Riwayat Operasi :  Tidak ada  Ada, Sebutkan: ....................................................
Riwayat Kelainan Bawaan :  Tidak ada  Ada, Sebutkan: ...................................
Riwayat Penyakit Keganasan :  Tidak ada  Ada, Sebutkan: ...............................
Riwayat Kemoterapi :  Tidak ada  Ada, Sebutkan: .............................................
Riwayat Trauma / Kecelakaan :  Tidak ada  Ada, Sebutkan: ..............................

Status Fisik Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  Sopor  Coma
Keadaan Umum :  Cukup  Sedang  Lemah
TD: ...........mmHg, HR: .........x/m, RR: ..........x/m, S: ........°C, SpO2: ......

Status  Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih  Lainnya:...........

Psikologis Hubungan pasien dengan anggota keluarga:  Baik  Tidak baik
Risiko pasien terhadap kekerasan fisik:  Ya  Tidak

Status Sistem pendukung yang ada:

Sosial  Orangtua  Anak  Pasangan  Wali  Saudara Kandung
 Tidak ada  Lainnya: ...................

Status Kegiatan menjalankan ibadah pasien:  Aktif  Tidak Aktif

Spiritual
Riwayat  Tidak ada  Ada, Sebutkan: .........................................................................
Penggunaan ............................................................................................................................
Obat
Riwayat  Tidak ada
Alergi  Ada,
Sebutkan:.............................................................................................................
 Reaksi Alergi: ................................................................................................

Srining  Tidak
Nyeri  Ya,  Ringan  Sedang  Berat
Bila ada nyeri lakukan asesmen lebih lanjut:
Provocative: ......................................................................................................
Quality : .............................................................................................................
Regio : ...............................................................................................................
Severity : Score: .................................................................................................
Time : .................................................................................................................
Pemeriksaan Kepala :  Normal  Kelainan, Sebutkan: ........................................................
Fisik Mata :  Normal  Kelainan, Sebutkan: ............................................................
Leher :  Normal  Kelainan, Sebutkan: ..........................................................
Dada :  Simetris  Asimetris  Kelainan, Sebutkan : ......................................
Jantung :  Chest Pain  Ya  Tidak
Secret :  Ada  Tidak ada
Abdomen :  Normal  Kembung  Distended  Bising Usus, ....... x/m
Ekstremitas Atas :  Normal  Kelainan, Sebutkan: .........................................
Ekstremitas Bawah :  Normla  Kelainan, Sebutkan: ......................................
Mobilitas :  Normal  Kelainan, Sebutkan: ....................................................
Kulit :  Normal  Ikterus  Sianosis  Lainnya: ............................................
Anus dan Genitalia:  Normal  Kelainan, Sebutkan:.......................................
Kebutuhan eliminasi BAK :  Normal  Kelainan, Sebutkan: .........................
Kebutuhan eliminasi BAB :  Normal  Kelainan, Sebutkan: ..........................

Skrining Risiko Jatuh :  Ya  Tidak

Risiko Jatuh

Skrining  Mandiri
Kebutuhan  Ketergantungan Parsial
Fungsional  Ketergantungan Total
(ADL)

Skrining BB: ............. kg

Risiko TB : ............ cm
Nutrisional Apakah nafsu makan Anda berkurang:  Ya  Tidak

Skring  Ya
Kebutuhan  Tidak
Edukasi

Informasi (Kebiasaan yang dilakukan pasien / keluarga di rumah terkait penyakitnya)

Tambahan ............................................................................................................................
dari ............................................................................................................................
Keluarga ............................................................................................................................

Pemeriksaan ............................................................................................................................
Penunjang ............................................................................................................................
............................................................................................................................

Masalah 1. ........................................................................................................................
Keperawata 2. ........................................................................................................................
n 3. ........................................................................................................................
4. ........................................................................................................................

Petugas

( )
TTD dan Nama Terang