RUMAH SAKIT MARSUDI WALUYO Dokumen : Rekam Medis

No. Form : IP.2.5.2

Jl. Raya Mondoroko Km.9 Singosari - Malang Revisi 04
Telp. 0341-458974 Fax. 0341-451579 E-mail : rs_marsudiwaluyo_mlg@yahoo.com Tgl. Eff. : 01 Agustus 2022

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN DEWASA RAWAT

INAP
Keterangan: *Coret yang tidak perlu  Centang …….Lengkapi **) Lingkari Sesuai Pilihan

No. RM :............................................................................(L/P)*
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Tanggal Lahir/Usia : …………………………………………………………………….

PENGKAJIAN
Tanggal dan Jam Masuk Ruangan : ...............................................Jam:............. Tanggal dan Jam Pengkajian :..........................................Jam : .............
Informasi didapat dari :  Auto – Anamnese
□ Allo – Anamnese, Nama : .................................... Hubungan : ...................................
Cara Masuk Dari :  Rawat Jalan  IGD
A. DATA SUBJEKTIF
Keluhan Utama / Alasan : ......................................................................................................................................
Masuk RS ......................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : ......................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………...
Riwayat Penyakit Dahulu : .............................................................. .......................................................................
□ Pernah dirawat di RS, alasan………………………………………………………………………… Waktu/Lamanya : ……………………..
Riwayat Penyakit Keluarga :  DM  Jantung  Hipertensi  Asma  Hepatitis  TBC
□ Lain-lain :……………………………………………………………………………………………………...........
Riwayat Pengobatan Dahulu : .........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
Riwayat Alergi :  Tidak  Ya, Pasang Gelang Penanda Warna Merah
□ Obat : .................................................................................  Makanan : ................................................................
□ Lain-lain :............................................................................  Reaksi :.....................
STATUS PSIKOLOGIS, SOSIAL, SPIRITUAL DAN
EKONOMI
Takut terhadap terapi/ Pembedahan/ Lingkungan RS :
□ Marah/tegang  Sedih  Menangis  Senang  Tidak
mampu menahan diri  Cemas  Rendah diri
□ Gelisah  Tenang  Mudah tersinggung

Persepsi klien terhadap penyakitnya :

□ CobaanTuhan  Hukuman  Pola hidup kurang sehat 
Lainnya………………….

Interaksi dengan teman dan lingkungan sekitar :

□ Supel/baik  Tidak baik

Agama dan Kepercayaan :

a. Agama :  Islam  Kristen  Katholik  Hindu  Budha
b. Sebelum sakit :  Aktif  Jarang  Tidak aktif
c. Selama sakit :  Aktif  Jarang  Tidak aktif
d. Pola interaksi :  Kooperatif  Tidak Kooperatif
e. Apakah ada keyakinan/kepercayaan tentang pengobatan yang dianut ?  Ya  Tidak
Jika Ya, Sebutkan ..........................................................................................................................

Ekonomi :
Pekerjaan :  Wiraswasta  Swasta  PNS  Pensiunan  Lainnya……………
Penanggung Jawab Biaya :  Biaya sendiri  Asuransi  Lainnya…………………
Tinggal Bersama :  Suami/istri  Orang tua  Anak  Teman  Sendiri  Lainnya…......…
B. DATA OBJEKTIF
TANDA – TANDA VITAL
Suhu : ………... oC Nadi : …..…...x/menit RR : ...........x/menit TD : ...............mmHg SPO2..............%
BB sebelum sakit :...................Kg BB saat sakit :.....................Kg TB............cm

PEMERIKSAAN FISIK DAN OBSERVASI

1. B1-Breathing (Sistem Pernafasan)
Keluhan :  Batuk  Nyeri saat bernafas  Sesak  Tidak ada  Lainnya :.......
Pola pernafasan :  Normal  Tachypnea  Bradipnea  Hiperventilasi  Cheyne stokes  Kussmaul
Suara nafas tambahan :  Ronkhi  Wheezing  Stridor  Ralles (crackles)
□ Batuk produktif, sputum...................... Batuk tidak produktif
□ Lain-lain .........................................................................................................

2. B2-Blood (Sistem Kardiovaskuler)

Keluhan :  Nyeri dada  Sakit kepala  Berdebar-debar  Tidak ada  Lainnya................
Suara Jantung :  Reguler  Irreguler  Murmur
Distensi Vena Jugularis :  Tidak  Ya
Oedema : Ya  Tidak
Konjungtiva :  Merah  Pucat
Turgor Kulit :  Baik  Turun
Kulit :  Hyperemi  Cyanosis
Acral :  Panas  Hangat  Dingin
Jumlah cairan : Minum....................cc/24jam Parenteral................cc/24jam

3. B3 – Brain (Sistem Persarafan)

Kesadaran :  Composmentis  Apatis  Somnolen  Delirium  Sopor  Soporo-Comateus  Koma
GCS : Mata =........... Verbal =.......... Motorik =......... Total =.........
Mata (pupil) :  Isokor  Anisokor  Midriasis  Miosis  Refleks :............
Gangguan Saraf Trismus :  Ya  Tidak
Terjadi :  Kejang  Kelumpuhan, dibagian  Kanan  Kiri  Pelo  Mulut Menceng  Aphasia

4. B4 – Bladder (Sistem Urinaria)

Keluhan :  Poliuria □ Oliguria □ Anuri  Nokturia  Disuria  Tidak Ada □ Lainnya:..............
Drainase :  Ada □ Tidak Ada □ Intermiten Kateter  Dower Kateter
Jumlah Urine : .........................cc/24jam Warna:........................................

5. B5 – Bowel (Sistem Pencernaan)

Keluhan :  Mual  Muntah  Tidak ada  Lainnya.................
Bising Usus :  Normal  Meningkat  Menurun
Frekuensi BAB : .............x/hari  Normal  Abnormal
Konsistensi :  Keras  Lunak  Cair  Darah Diet :
........... x/hari Porsi : ...........
NGT :  Ya  Tidak

6. B6 – Bone (Bone-Muscle-Integumen)
Aktivitas :  Terbatas  Tidak terbatas
Keluhan Ekstremitas :  Tidak  Ya............................................  Lainnya...................
Fraktur :  Ya  Tidak

C. SKRINING RISIKO JATUH :  Ya, Dilanjutkan Dengan Pengkajian Risiko Jatuh

□ Tidak
D. SKRINING STATUS NUTRISI
SKRINING RISIKO MALNUTRISI PADA DEWASA DENGAN METODE MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL)
NO PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan  0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar  2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 Kg  1
6 - 10 Kg  2
11 - 15 Kg  3
> 15 Kg  4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
2. a. Tidak  0
b. Ya  1
Pasien dengan diagnosis khusus :
(Penurunan imunitas, gangguan ginjal, geriatri, kanker, kemoterapi, luka bakar, DM, sirosis hepatis,
3. transplantasi, cidera kepala berat, pneumonia berat, stroke, bedah digestif, jantung dll)
a. Tidak  0
b. Ya  2
TOTAL SKOR
Interprestasi Skor :
□ Bila skor < 2 Tidak Beresiko Malnutrisi
□ Bila skor ≥ 2 Beresiko Malnutrisi Dan Atau Dengan Kondisi Khusus Dilakukan Pengkajian Lanjut Oleh
Ahli Gizi

E. SKRINING NYERI (KENYAMANAN) :  Tidak  Ya, Dilanjutkan Dengan Pengkajian Nyeri

**) WONG BAKER FACES PAIN SCALE (Pasien dewasa dan anak > 3 **) NUMERIC RATING SCALE (Pasien Dewasa dan
tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya Anak Usia > 8 Tahun).
dengan angka).

**) CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT), (Pasien kritis/ tidak sadar/ koma ataupun pasien dalam tahap
terminal).
Indikator Kondisi Keterangan Skor
Ekspresi Wajah Rilek Tidak ada ketegangan otot 0
Kaku Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang 1
(misalnya membuka mata atau menangis selama prosefur
nosiseptif)
Meringis Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata 2
tertutup rapat (Pasien dapat mengalami mulut terbuka,
menggigit selang ETT)
Gerakan Tubuh Tidak Ada Gerakan Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak ada 0
Abnormal gerakan lokalisasi nyeri)
Lokalisasi Nyeri Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian 1
melalui gerakan
Gelisah Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti 2
perintah, mencoba keluar dari tempat tidur
Aktivasi alarm Pasien kooperatif terhadap Alarm tidak berbunyi 0
ventilator kerja ventilator mekanik
mekanik (Pasien Alarm aktif tapi mati Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan 1
diintubasi) sendiri
Alarm selalu aktif Alarm sering berbunyi 2
Berbicara jika Berbicara dalam nada Bicara dengan nada pelan 0
pasien normal atau tidak ada
diekstubasi suara
Mendesah, mengeran Mendesah, mengerang 1
Menangis Menangis, berteriak 2
Ketegangan Otot Tidak Ada Ketegangan Otot Tidak ada ketegangan otot 0
Tegang, Kaku Gerakan otot pasif 1
Sangat Tegang Atau Kaku Gerakan sangat kuat 2
Total Skor
 Skala Nyeri :  0 : Tidak Nyeri  1-2 : Nyeri Ringan  3-4 : Nyeri Sedang  5-6 : Nyeri Berat  7-8 : Nyeri Sangat Berat

1. Lokasi Nyeri : .................................................................................................................

2. Jenis :  Akut  Kronis
3. Provocation : Faktor yang memperburuk rasa nyeri =  Cahaya  Gelap  Gerakan  Berbaring
□ Lainnya ................................................
4. Quality : Rasa nyeri seperti =  Ditusuk  Dipukul  Berdenyut  Ditikam  Kram  Ditarik
□ Dibakar  Tajam  Lainnya .......................................
5. Radiation : Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain =  Tidak  Ya, Ke .......................................................
6. Severity : Tingkat keparahan nyeri =  Tidak nyeri  Ringan  Sedang  Berat
7. Time : Nyeri berlangsung =  Terus menerus  Hilang timbul
Lama Nyeri =  < 5 menit  5 – 15 menit  > 15 menit

F. KEBUTUHAN FUNGSIONAL
Pengkajian kebutuhan fungsional dengan menggunakan metoda Barthel Index.
No. Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang
lain 1 = Mandiri
3. Perawatan diri (Grooming) 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian (Dressing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil (Bladder) 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1 x 24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar (Bowel) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
enema) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bias duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat
bantu) 2 = Mandiri
Total Nilai
Interpretasi Hasil :  20 : Mandiri
□ 12 - 19 : Ketergantungan Ringan
□ 9 - 11 : Ketergantungan Sedang
□5 - 8 : Ketergantungan Berat
□0 - 4 : Ketergantungan Total

G. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

Kriteria Discharge Planning :
1. Umur > 65tahun :  Ya □ Tidak
2. Keterbatasan mobilitas :  Ya □ Tidak
3. Perawatan atau pengobatan lanjutan :  Ya □ Tidak
4. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari :  Ya □ Tidak
 Bila salah satu jawaban “ Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan
pulang sebagai berikut :
□ Perawatan diri (mandi, BAB, BAK)
□ Pemantauan pemberian obat
□ Pemantauan diet
□ Perawatan luka
□ Latihan fisik lanjutan
□ Pendampingan tenaga khusus di rumah
□ Bantuan medis/perawatan di rumah
□ Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

H. DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL DAN TANGGAL DAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD DAN NAMA TERANG
JAM MUNCUL JAM TERATASI

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0001)

Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
Gangguan Ventilasi Spontan (D.0004)
Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)
Risiko Aspirasi (D.0006)
Penurunan Curah Jantung (D.0008)
Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)
Risiko Perdarahan (D.0012)
Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif (D.0013)
Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif (D.0014)
Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)
Defisit Nutrisi (D.0019)
Diare (D.0020)
Hipervolemia (D.0022)
Hipovolemia (D.0023)
Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan (D.0025)
Kesiapan Peningkatan Nutrisi (D.0026)
Risiko Defisit Nutrisi (D.0032)
Resiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036)
Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)
Risiko Syok (D.0039)
Gangguan Eliminasi Urin (D.0040)
Inkontinensia Urine Fungsional (D.0044)
Konstipasi (D.0049)
Retensi Urine (D.0050)
Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
Gangguan Pola Tidur (D.0055)
Intoleransi Aktivitas (D.0056)
Gangguan Menelan (D.0063)
Risiko Konfusi Akut (D.0064)
Disfungsi Seksual (D.0069)
Risiko Disfungsi Seksual (D.0072)
Nausea (D.0076)
Nyeri Akut (D.0077)
Nyeri Kronis (D.0078)
Ansietas (D.0080)
Berduka (D.0081)
Distres Spiritual (D.0082)
Gangguan Citra Tubuh (D.0083)
Gangguan Persepsi Sensori (D.0085)
 Koping Tidak Efektif (D.0096)
Waham (D.0105)
Gangguan Tumbuh Kembang (D.0106)
Defisit Perawatan Diri (D.0109)
Defisit Pengetahuan (D.0111)
Kesiapan Peningkatan Pengetahuan (D.0113)
Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119)
Gangguan Proses Keluarga (D.0120)
Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua (D.0122)
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)
Hipertermi (D.0130)
Hipotermia (D.0131)
Perilaku Kekerasan (D.0132)
Risiko Bunuh Diri (D.0135)
Risiko Cedera (D.0136)
Risiko Infeksi (D.0142)
Risiko Jatuh (D.0143)
Risiko Luka Tekan (D.0144)
Risiko Perilaku Kekerasan (D.0146)
Termoregulasi Tidak Efektif (D.0149)

Telah Diverifikasi Tanggal : ………………………………. Jam : …………….

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat

(..................................................) (..................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN DEWASA
RAWAT INAP (DRM IP.2.5.2)
KATEGORI
IDENTIFIKASI PASIEN
- No. RM
- Nama Lengkap
- Jenis Kelamin
- Tanggal Lahir / Usia
PENGKAJIAN
- Tanggal Dan Jam Masuk
Ruangan
- Tanggal Dan Jam Pengkajian
- Informasi didapat dari
- Cara Masuk
DATA SUBYEKTIF
- Keluhan Utama/Alasan Masuk
RS
- Riwayat Penyakit Sekarang
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Pengobatan Dahulu
- Riwayat Alergi
STATUS PSIKOLOGIS, SOSIAL,
SPIRITUAL DAN EKONOMI
DATA OBYEKTIF
TANDA – TANDA VITAL :
Suhu
PETUNJUK TEKNIS
- Isi no rekam medis pasien.
- Isi nama lengkap pasien.
- Isi jenis kelamin pasien.
- Isi tempat tanggal lahir pasien.
Isi tanggal dan jam pasien masuk ruangan.
Isi tanggal dan jam dilakukan pengkajian.
Isi dan beri tanda  pada kolom yang tersedia.
Jika didapat informasi dari Allo-anamnese beri nama jelas dan hubungan
dengan pasien.
 Auto-anamnese adalah anamnesis yang dilakukan langsung terhadap
pasiennya.
 Allo-anamnese adalah anamnesis yang didapat dari informasi orang
lain.
Beri tanda  pada kolom cara masuk pasien.
Isi dengan keluhan utama yaitu keluhan yang paling dirasakan atau yang
paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat atau mencari
pertolongan medis.
Isi dengan kronologi atau perjalanan penyakit, gambaran atau deskripsi
keluhan utama, keluhan atau gejala penyerta dan usaha berobat. Diisi
secara detail dan lengkap.
Isi dengan riwayat penyakit yang pernah diderita oleh pasien.
Isi dan beri tanda  pada kolom penyakit yang pernah diderita oleh
keluarga dan sedang diderita oleh keluarga.
Isi dengan riwayat pengobatan yang sudah dilakukan pada sakit
sebelumnya.
Isi apakah pasien pernah alergi obat, makanan atau yang lainnya dan
bagaimana reaksinya.
 Beri tanda  pada kolom Takut terhadap terapi / Pembedahan /
Lingkungan RS sesuai dengan data yang di dapatkan pada pasien.
 Beri tanda  pada kolom Persepsi klien terhadap penyakitnya sesuai
dengan data yang di dapatkan pada pasien.
 Beri tanda  pada kolom Interaksi dengan teman dan lingkungan
sekitar sesuai dengan data yang di dapatkan pada pasien.
 Isi dan beri tanda  pada kolom Agama dan Kepercayaan sesuai
dengan data yang di dapatkan pada pasien.
 Isi dan beri tanda  pada kolom Ekonomi sesuai dengan data yang di
dapatkan pada pasien.
Isi dengan hasil pengukuran suhu.
 Nadi Isi dengan hasil pengukuran nadi.

Pernafasan Isi dengan hasil pengukuran pernafasan.

Tekanan Darah Isi dengan hasil pengukuran tekanan darah.

SPO2 Isi dengan hasil pengukuran SPO2.

Berat Badan Sebelum Sakit Isi dengan hasil pengukuran berat badan pasien SMRS (sebelum masuk
rumah sakit).

Berat Badan Saat Sakit Isi dengan hasil pengukuran berat badan pasien saat MRS (masuk rumah
sakit).

Tinggi Badan Isi dengan hasil pengukuran tinggi badan.

PEMERIKSAAN FISIK DAN

OBSERVASI

1. B1 – Breathing (Sistem
Pernafasan) Isi dan beri tanda  pada kolom yang tersedia sesuai dengan data yang di
dapatkan pada pasien meliputi :

 Keluhan.
 Pola pernafasan.
 Suara nafas tambahan.
 Batuk produktif atau batuk tidak produktif. Jika batuk produktif
sebutkan jenis sputumnya.
2. B2 – Blood (Sistem Isi dan beri tanda  pada kolom yang tersedia sesuai dengan data yang di
Kardiovaskuler) dapatkan pada pasien meliputi :

 Keluhan.
 Suara Jantung.
 Oedema.
 Kunjungtiva.
 Turgor kulit.
 Warna Kulit.
 Akral.
 Jumlah cairan minum dan parentral.
3. B3 – Brain (Sistem Persarafan) Isi dan beri tanda  pada kolom yang tersedia sesuai dengan data yang di
dapatkan pada pasien meliputi :

a. Keluhan
b. Kesadaran :
 Composmentis (CM) : Kondisi pasien sadar penuh baik terhadap
lingkungan atau dirinya sendiri. Nilai GCS : 15 – 14.
 Apatis : Kondisi pasien dimana tampak acuh tak acuh dan segan
terhadap lingkungannya. Nilai GCS : 13 – 12.
 Delirium : Kondisi pasien mengalami penurunan kesadaran disertai
dengan kekacauan motorik dan siklus tidur bangun terganggu.
Nilai GCS : 11 – 10.
 Sopor ( Stupor ) : Kondisi pasien mengantuk yang dalam. Nilai GCS :
6 – 5.
 Soporo-Comateus : Kondisi pasien mengalami penurunan kesadaran
yang tidak memberikan respon rangsang terhadap rangsangan
verbal. Nilai GCS : 4.
 Coma : Kondisi pasien mengalami penurunan kesadaran yang sangat
dalam dan tidak terdapat respon pada rangsangan nyeri dan juga
tidak ada gerakan spontan. Nilai GCS : 3.
c. GCS :
 E ( Eye ) : Respon membuka
mata. ( 4 ) : Spontan.

(3) : Dengan rangsangan suara ( Suruh pasien membuka

 mata).

(2) : Dengan rangsangan nyeri ( berikan rangsangan nyeri,

misalnya menekan kuku jari).

(1) : Tidak ada respon.

 V ( Verbal ) : Respon verbal.

(5) : Orientasi baik.

(4) : Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya

berulang – ulang ), disorientasi tempat dan waktu.

(3) : kata –kata tidak jelas.

(2) : Suara tanpa arti ( mengerang ).

(1) : Tidak ada respon.

 M (Motorik ) : Gerakan.
(6) : Mengikuti perintah.

(5) : Melokalisir nyeri ( menjangkau dan menjauhkan

stimulus saat diberi rangsangan nyeri).

(4) : Withdraws ( menghindar / menarik extremitas atau

tubuh menjauh stimulus saat diberi rangsangan nyeri
).

(3) : Flexi abnormal ( tangan satu atau keduannya posisi

kaku diatas dada dan kaki extensi saat diberi
rangsangan nyeri ).

(2) : Extensi abnormal ( tangan satau atau keduannya

extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal dan kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri ).

(1) : Tidak ada respon.

d. Mata / Pupil :
 Isokor : keadaan dimana kedua pupil sama besar dan bentuknnya.
 Anisokor : keadaan dimana ukuran pupil yang berbeda.
e. Gangguan syaraf trismus.
4. B4 – Bladder (Sistem Urinaria) Isi dan beri tanda  pada kolom yang tersedia sesuai dengan data yang di
dapatkan pada pasien meliputi :

a. Keluhan :
 Poliuria : Frekuensi BAK yang lebih dari normal.
 Oliguri : Pengeluaran urine < 0,5-1 ml/kgBB/jam atau <400 ml/jam.
 Anuria : Ketidakmampuan mengeluarkan urine baik karena
sumbatan atau memang tidak mampu menghasilkan urine.
 Nocturia : Sering BAK lebih dari normal yang terjadi pada malam
hari.
 Dysuria : Nyeri pada saat Bak di sebabkan karena inflamasi pada
buli-buli atau uretra.
b. Drainase.
c. Jumlah urine dan warna urine.
5. B5 – Bowel (Sistem Isi dan beri tanda  pada kolom yang tersedia sesuai dengan data yang di
Pencernaan) dapatkan pada pasien meliputi :

 Keluhan.
 Bising Usus.
 Frekuensi BAB / hari, normal atau tidak normal.
 Konsistensi BAB.
 Diet / hari dan porsinya.
 NGT, terpasang NGT “Ya” atau “Tidak”.
6. B6 – Bone (bone-muscle-
integumen)
SKRINING RISIKO JATUH
SKRINING STATUS NUTRISI
SKRINING NYERI (KENYAMANAN)
Isi dan beri tanda  pada kolom yang tersedia sesuai dengan data yang di
dapatkan pada pasien meliputi :
 Keluhan Ekstremitas.
 Aktivitas.
 Fraktur, “Ya” atau “Tidak”.
Beri tanda  pada kolom Ya atau Tidak. Jika jawaban “Ya” maka
dilanjutkan dengan pengisian pengkajian risiko jatuh.
 Beri tanda  pada kolom skrining status nutrisi pasien dewasa dengan
menggunakan metode MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL).
 Total semua skoring dari semua kolom skrining nutrisi MST untuk
menentukan interprestasi skornya.
Isi skrining nyeri pasien dengan memberi tanda  pada kolom Ya atau
Tidak. Jika Ya dilanjutkan dengan pengisian pengkajian nyeri dan beri
tanda lingkaran pada hasil skala nyeri yang diperoleh dari pengkajian
nyeri dengan nilai skrining nyeri sesuai kriterianya :
 Wong baker faces pain scale pasien dewasa dan > 3 tahun yang
tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
- Pilih dan sesuaikan gambar mana yang paling sesuai dengan
keadaan pasien dengan cara lingkari sesuai pilihan :
0 = Expresi rilek, tidak merasa nyeri sama sekali
2 = Sedikit nyeri (Sedikit Sakit)
4 = Cukup nyeri (Agak Mengganggu)
6 = Lumayan nyeri (Mengganggu
aktivitas) 8 = Sangat nyeri (Sangan
Mengganggu)
10 = Amat sangat nyeri (tak tertahankan)
- Keterangan GAMBAR WONG BAKER :
 Dikatakan nyeri Ringan (skala nyeri 1 - 3) apabila :
hasil pengkajian menunjukkan gambar 2 dan 4.
 Dikatakan nyeri Sedang (skala nyeri 4 - 6) apabila
: hasil pengkajian menunjukkan gambar 6.
 Dikatakan nyeri Berat (skala nyeri 7 - 10) apabila :
hasil pengkajian menunjukkan gambar 8 dan 10.
 Numeric Scale digunakan untuk pasien dewasa dan anak usia > 8
tahun.
- Pilih dan sesuaikan mana yang paling sesuai dengan keadaan
pasien dengan cara lingkari sesuai pilihan :
 0 = Tidak ada rasa sakit. Merasa normal.

1 = Nyeri hampir tak terasa (Sangat Ringan) = Sangat ringan,

seperti gigitan nyamuk. Sebagian besar waktu Anda tidak
pernah berpikir tentang rasa sakit.

2 = (Tidak Menyenangkan) = Nyeri ringan, seperti cubitan

ringan pada kulit.

3 = (Bisa Ditoleransi) = Nyeri Sangat terasa, seperti pukulan

ke anggota tubuh, atau suntikan oleh dokter.

4 = (Menyedihkan) = Kuat, nyeri yang dalam, seperti sakit

gigi atau rasa sakit dari sengatan lebah.

5 = (Sangat Menyedihkan) = Kuat, dalam, nyeri yang

menusuk, seperti pergelangan kaki terkilir.

6 = (Intens) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu kuat

sehingga tampaknya sebagian mempengaruhi sebagian
indra Anda, menyebabkan tidak fokus, komunikasi
terganggu.

7 = (Sangat Intens) = Sama seperti 6 kecuali bahwa rasa sakit

benar-benar mendominasi indra Anda menyebabkan tidak
dapat berkomunikasi dengan baik dan tak mampu
melakukan perawatan diri.

8 = (Benar - benar Mengerikan) = Nyeri begitu kuat sehingga

Anda tidak lagi dapat berpikir jernih, dan sering mengalami
perubahan kepribadian yang parah jika sakit datang dan
berlangsung lama.

9 = (Menyiksa Tak Tertahankan) = Nyeri begitu kuat

sehingga Anda tidak bisa mentolerirnya dan sampai-sampai
menuntut untuk segera menghilangkan rasa sakit apapun
caranya, tidak peduli apa efek samping atau risikonya.

10 = (Sakit Tak Terbayangkan Tak Dapat Diungkapkan) =

Nyeri begitu kuat tak sadarkan diri. Kebanyakan orang tidak
pernah mengalami sakala rasa sakit ini. Karena sudah
keburu pingsan seperti mengalami kecelakaan parah,
tangan hancur, dan kesadaran akan hilang sebagai akibat
dari rasa sakit yang luar biasa parah.

 CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOL (CPOT), (Pasien kritis/ tidak

sadar/ koma ataupun pasien dalam tahap terminal).
- Isi dan lingkari sesuai pilihan pada kolom CRITICAL PAIN
OBSERVATION TOOL (CPOT).
- Pilih skala nyeri dengan memberi tanda  pada kolom skala
nyeri CPOT sesuai dengan total skor dari kolom CPOT.

 Isi lokasi nyeri pasien.

 Isi dan beri tanda  pada kolom jenis nyeri.
 Isi dan beri tanda  pada kolom Provocation : Faktor yang
memperburuk rasa nyeri.
  Isi dan beri tanda  pada kolom Quality : Rasa nyeri.
 Isi dan beri tanda  pada kolom Radiation : Nyeri menjalar ke
bagian tubuh yang lain . Jika jawaban Ya, sebutkan menjalar ke
bagian tubuh yang mana.
 Isi dan beri tanda  pada kolom Severity : Tingkat keparahan
nyeri.
 Isi dan beri tanda  pada kolom Time : Nyeri berlangsung terus
menerus atau hilang timbul dan lama nyeri.

KEBUTUHAN FUNGSIONAL  Isi dengan memberi nilai pada kolom pengkajian kebutuhan fungsional
yang menggunakan metoda Barthel Index pada setiap item yang dinilai.
 Beri tanda  pada kolom inteprestasi hasil sesuai dengan jumlah yang
didapat dari nilai kolom Barthel Index.
PERENCANAAN PEMULANGAN Beri tanda  pada setiap kolom kriteria perencanaan pemulangan pasien
PASIEN (DISCHARGE PLANNING) (Dischare Planning). Jika didapat jawaban “Ya” maka dilanjutkan dengan
rencana tindak lanjut pemulangan pasien dengan memberi tanda  pada
kolom pilihan.

DAFTAR PRIORITAS MASALAH Isi daftar prioritas masalah keperawatan yang meliputi :
KEPERAWATAN
 Tanggal Muncul : Isi tanggal munculnya masalah keperawatan.
 Diagnosa keperawatan : Isi diagnosa keperawatan yang muncul.
 Tanggal teratasi : Isi tanggal teratasinya masalah keperawatan.
 TTD dan Nama Terang : Isi tanda tangan dan nama terang perawat yang
membuat prioritas masalah keperawatan.
Telah Diverifikasi Tanggal Dan Jam Isi dengan tanggal dan jam DPJP melakukan verifikasi pengkajian awal
keperawatan dewasa rawat inap.

DPJP, Perawat, TTD dan Nama Isi dengan nama DPJP dan perawat yang melakukan pengkajian dan
Terang bubuhkan tanda tangan serta nama terang.