YAYASAN ELISABETH *Penempelan Stiker Identitas Pasien

RUMAH SAKIT ST. ELISABETH SEMARANG

JL. KAWI NO 1 SEMARANG 50231 No RM :
Telp. (024) 8310035, 8310076 Fax. (024) 8413373 Nama :
Email : sekretariat@rs-elisabeth.com Tanggal Lahir :
Website: www.rs-elisabeth.com

ASESMEN AWAL PASIEN COMA/ TAHAP TERMINAL/ DNR)*

A. ASESMEN PASIEN COMA
Asesmen Tanggal/ Jam Asesmen : Tanggal ……………...................../Jam...…............……WIB.
Umum Sumber data :  Pasien  Keluarga/ Orang terdekat, ………......……………………………………………..

Asesmen 1. Kondisi Umum : Gelisah/Berontak Lemah/Tak Berdaya ..........................................................

Faktor
Fisiologis 2. Kesadaran : CM Apatis Somnolen Soporocoma Coma
GCS : ............................ (E:............., M:...................., V:........................)
3. Tanda Tanda Vital : Tekanan Darah : …………............mm/Hg. Suhu Tubuh : ….......… C
RR : ……...………. X / menit SpO2 : ………….. %
Nadi : ………...……..X / menit Kuat Lemah Reguler Ireguler
4. Pernapasan :
Pola Napas : Normal Dispnea Kussmaul Cheynestokes Ortopnea Biot Dalam
Ronchi Whezing Retraksi Intercostae ..............................................
Pakai Oksigen : Nasal Kanul/ Binasal Kanul/ Masker RM/ Masker NRM/ JR)*: .................../mnt.
Pakai Ventilator : Tidak Ya, Mode Assist Control/ SIMV/ PS/ CPAP/ .......................................)*
Volume Tidal: ........................... PEEP:......................... RR:......................
Suhu Humidifier:.................. C …………………………………………......................
5. Status Neurologi : Normal Ukuran Pupil: ..............mm Reflek Cahaya (-)
Reflek Batuk (-) Reflek Cornea (-) ..............................................
6. Status Sirkulasi: Cyanosis pada: ................................................. Capillary Refill: .....................dtk.
Akral Dingin (Kaki/Tangan)* .............................................................................
7. Status Muskulo-skeletal-integument:
Kekuatan Otot :Normal Menurun Atropi Otot Tangan............. Atropi Otot Kaki............
Kelemahan otot muka Kesulitan Bicara Sulit Menelan
Inkontenensia Uri/Alvi)*  ......................................................................................
Gerak sendi :Bebas Terbatas Dekubitus: Tidak ada Ada,lokasi, ..............................
Kondisi Kulit :Normal lembab Kering edema Turgor Baik/Kurang/ Jelek)*.
Cyanotik Pucat Hangat Dingin ........................................................
8. Status Gastrointestinal: Nausea Vomitus Kembung/ Meteorismus Hematemesis
Melena Bibir pecah-pecah Peristaltik (-) Peristaltik (+), ..........x/mnt.
Penyerapan makanan: baik/menurun/tidak ada)* ......................................................................

9. Sensasi Nyeri: Tidak ada Ambang Nyeri Menurun Skala Nyeri: .............................................
Sensori : Penglihatan Kabur Pendengaran Menurun Gangguan Penciuman/Perabaan
....................................................................................................................................
10. Kondisi Khusus lainnya: .........................................................................................................................

Asesmen Perlukah Dukungan doa : Tidak Ya, oleh:..............................................................................................

Orientasi Perlukah Bimbingan Spiritual oleh Tokoh Agama: Tidak Ya,Oleh .......................................................
Spiritual Perlukah Bimbingan Tokoh Budaya/ Kepercayaan setempat:Tidak Ya,Oleh.........................................
Pasien/ Kondisi Psikologis saat ini : Sedih Putus Asa Merasa Bersalah ...............................................
Keluarga
Asesmen Respon Pasien : Penolakan Marah Tawar Menawar Depresi Menerima
Respon  ....................................................................................................................................
Pasien/
Keluarga Respon Keluarga: Penolakan Marah Tawar Menawar Depresi Menerima
Terhadap Keluarga kurang komunikasi dan berpartisipasi dalam perawatan pasien
Sakit  Lainnya.........................................................................................................................

□ Beri tanda V, sesuai hasil asesmen *Coret yang tidak perlu **Ambil Form yang sesuai
 Edukasi Penjelasan Kondisi Umum Pasien:
Kondisi Pasien Belum diberikan Sudah diberikan, kepada:.........................................................................................

B. ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL

(ASESMEN PASIEN COMA DILANJUTKAN ASESMEN KEBUTUHAN LAIN)
Asesmen 1. Ekpresi wajah: Tenang Sedih Marah Ketakutan Gelisah .........................................
Psikososial
Pasien Dan 2. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini: Tidak Ya, Sebutkan.............................................
Keluarga Hubungan dengan Pasien:......................................No Telp:.................................................................
3. Sosial Ekonomi :
Tempat tinggal : Rumah Sendiri  Kos/ Kontrak/ Panti/...................................................……..…)*
Tinggal bersama : Keluarga (Suami/Istri/Anak)  Orang tua/ Sendiri/ Teman/ ...........................)*

Asesmen 1. Asesmen Kebutuhan Dukungan Pelayanan Bagi Pasien/ Keluarga:

Kebutuhan Pasien perlu didampingi Keluarga
Lainnya Keluarga dapat berkunjung diluar jadwal waktu kunjungan
Sahabat terdekat dapat berkunjung diluar jadwal kunjungan
.............................................................................................................................................................
2. Asesmen Kebutuhan Alternatif/ Tingkat Pelayanan Lain:
Tidak ada Ada, Sebutkan: .............................................................................................................
3. Asesmen Faktor Risiko Bagi Keluarga :
Sedih Menangis Marah Panik Merasa Bersalah Penurunan Konsentrasi
 Lelah Menyendiri  Gangguan Tidur  ...............................................................................

Rencana Bagaimana Rencana Perawatan Selanjutnya:

Perawatan Tetap dirawat di RS: Melanjutkan Pengobatan/ DNR Pendampingan Spiritual/.....................................)*
Pasien
Selanjutnya Dirawat di Rumah :
Apakah tempat sudah disiapkan: Sudah Belum
Siapakah yang akan merawat : Keluarga/ Penjaga Orang Sakit/ .......................................................)*
Apakah ada yang perlu difasilitasi dari RS: Tidak Ya, sebutkan ........................................................

Masalah Pola Napas Tidak Efektif Gangguan Ventilasi Mekanik Defisit Perawatan Diri Ansietas
Keperawatan  Nyeri Akut/Kronis)* Disstres Spiritual Koping Tidak Efektif Berduka
Yang Bisa Gangguan Keseimbangan Cairan/ Elektrolit)*  Defisit Pengetahuan:.................................................
Muncul ....................................................................................................................................................................
**Rujuk ke Form NCP, CPPT dan Catatan Perawat

C. ASESMEN PASIEN DNR (Do Not Resucitation = Penolakan Resusitasi)

(ASESMEN AWAL TAHAP TERMINAL DITAMBAH KELENGKAPAN DOKUMENTASI DNR)
INFORMED Informed Consent DNR (Penolakan Resusutasi) :Belum Sudah Ada
CONSENT Penjelasan Tentang Kondisi Pasien :Belum Sudah diberikan, Jam:................................
DNR Pemilihan Ruang Perawatan :Belum Sudah, Ruang:.........................Kelas:..........

Selesai Asesmen Awal: Coma/ Tahap Terminal/ DNR)*, Tanggal:......................................... Jam: ..................................
Dokter DPJP/ Jaga, Perawat, Keluarga,

( .......…………………………………………) ( …........……………………………………) ( ……………..………………………………)

Asesmen Ulang DNR, Tanggal :................................................... Jam: .............................................................................
DNR Tetap Berlaku DNR dibatalkan ............................................................................................................

Dokter DPJP/ Jaga, Perawat, Keluarga,

□ Beri tanda V, sesuai hasil asesmen *Coret yang tidak perlu **Ambil Form yang sesuai
( .......…………………………………………) ( …........……………………………………) ( ……………..………………………………)

□ Beri tanda V, sesuai hasil asesmen *Coret yang tidak perlu **Ambil Form yang sesuai