FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS: ………/…………/…….. Tanggal Pengkajian : ………/…………/….…..

Nomor RM : ………………………….. RS/Ruangan : ……………………….…..
Diagnosa Medis : ……………………………………………..……………………………………………………………………….………..

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial : Ny. K
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir(usia) : -
4. Golongan darah (rhesus) : -
5. Status : Kawin
6. Agama : Kristen
7. Suku/Kewarganegaraan : kulawi/Indoneisa
8. Latar belakang pendidikan : Diploma Keperawatan
9. Jenis pekerjaan : Perawat
10. Pendapatan per Bulan :-
11. Alamat : BTN Kelapa Gading

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama initial : Tn. S
2. Jenis kelamin : laki-laki
3. Golongan darah : -
4. Latar belakang pendidikan : -
5. Jenis pekerjaan : Mekanik
6. Hubungan dengan Klien : Suami
7. Alamat : BTN Keplapa Gading

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Pasien Muntah-muntah
2. Riwayat keluhan utama : tidak ada
3. Keluhan saat pengkajian : pasien masih merasakan muntah – dan nyeri dibagian abdomen

29 Lampiran A,B & C

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan? Pernah saat masih kecil
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Diagnosa apa, kapan :-
Dirawat dimana :-
3. Riwayat operasi :-
Jenis operasi, kapan :-
Dirawat dimana :-
4. Riwayat menerima transfusi darah, kapan? -
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan?-
6. Riwayat alergi
Alergi terhadap apa :-
Sejak kapan :-
Reaksi :-
Tindakan :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan: tidak ada
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah....................................................................................Orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko: keluarga sehat
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang
1. Pola makan 🖵TERATUR 🖵TIDAK TERATUR 🖵TERATUR🖵TIDAK TERATUR
Frekuensi …………………………….……. X sehari …………………………………. X sehari
Jumlah ±.............................Sdm ±.............................Sdm
Menu favorit …………………...………………………… …………………...…………………………
Kebiasaan ngemil …………………...………………………… …………………...…………………………
2. Pola tidur dalam sehari Malam = ±..................Jam, Malam = ±..................Jam,
Siang/Sore = ±......................Jam Siang/Sore = ±......................Jam
Ada keluhan? …………………...………………………… …………………...…………………………
 No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang
3. Pola BAK ±....................................X sehari ±......................................X sehari
Warna …………………...……………………… …………………...…………………………
Jumlah ±.......................................cc/hari ±.........................................cc/hari
Ada keluhan ……………………………………………… ………………………………………………
Kebiasaan ngemil …………………...………………………… …………………...…………………………
4. Pola BAB ±......................................X sehari ±........................................X sehari
Warna …………………...………………………. …………………...…………………………
Konsistensi …………………...………………………… …………………...…………………………
Ada keluhan …………………...………………………… …………………...…………………………
5. Pola seksual 🖵AKTIF 🖵PASIF 🖵AKTIF 🖵PASIF
Ada keluhan? …………………...………………………… …………………...…………………………
6. Kebiasaan olahraga ±.............................x/minggu ±.............................x/minggu
7. Ritual keagamaan …………………...………………………… …………………...…………………………
8. Merokok 🖵TIDAK 🖵YA 🖵TIDAK 🖵YA
Frekuensi = ±..........bungkus/hari Frekuensi = ±.........bungkus/hari
9. Minum alkohol 🖵TIDAK 🖵YA 🖵TIDAK 🖵YA
Frekuensi = ± ……..….sloki/…….. Frekuensi = ± ……..….sloki/……..

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya) 🖵TIDAK ADA 🖵ADA
a. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
b. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
c. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
VI. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : …………………………………………………………………….…………………….…….……
2. Penampilan : …………………………………………………………………….…………………….…….……
3. Bentuk tubuh/postur : …………………………………………………………………….…………………….…….……
4. Hygiene personal : 🖵BERSIH 🖵TIDAK BERSIH 🖵ADA BAU KHAS ….………….…….……
5. Ekspresi wajah : …………………………………………………………………….…………………….…….……
6. Gaya/cara bicara : …………………………………………………………………….…………………….…….……
7. Gerakan involunter : 🖵TIDAK ADA 🖵ADA ………………………………….…………………….…….……

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : 🖵Compos Mentis🖵Apatis 🖵Delirium 🖵Somnolen 🖵Sopor 🖵Koma
2. GCS : Eye= ………… Verbal= …………. Motorik= ……………..
3. TINGGI BADAN............................................cm
4. BERAT BADAN..............................................Kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah :..................................mmHg
Nadi : ………………………… kali/menit 🖵REGULER 🖵IREGULER
Suhu badan :..................................°C
Pernapasan :.................................kali/menit
6. KEPALA
Inspeksi:
*Keadaan kepala : …………………………………………………………………………………….......
*Bentuk kepala : ………………………………………………………………………………………....
*Jenis rambut dan warna : ………………………………………………………………………………………....
*Penyebaran rambut : ………………………………………………………………………………………....
*Kebersihan rambut : ………………………………………………………………………………………....
Palpasi:
*Benjolan : ………………………………………………………………………………………....
*Nyeri : ………………………………………………………………………………………….
*Luka : ………………………………………………………………………………...............

31 Lampiran A,B & C

7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : 🖵SIMETRI 🖵ASIMETRI……………………………........................
*Warna kulit : 🖵MERATA 🖵TIDAK MERATA……..……………........................
Palpasi:
*Benjolan : 🖵TIDAK ADA 🖵ADA…………………….….…………………………...
*Lesi : 🖵TIDAK ADA 🖵ADA…………………….….…………………………...
*Nyeri : 🖵TIDAK ADA 🖵ADA………..…..…………………………….............
Tes kekuatan otot-otot wajah : …………………………………………………….………………………….............
Tes sensitivitas kulit wajah : …………………………………………………….………………………….............

8. MATA
Inspeksi:
*Alis mata : 🖵SIMETRI 🖵ASIMETRI……………………………............
*Bulu mata: penyebaran, warna : …………………………………………………….…………………………...
*Keadaan palpebra, warna : 🖵BAIK 🖵OEDEMA 🖵CEKUNG…………..…………………..
*Keadaan konjungtiva, warna : 🖵PUCAT 🖵MERAH 🖵IKTERIK 🖵…..…………..…….
*Warna sklera : 🖵MERAH/IRITASI 🖵IKTERIK 🖵……..…………......
*Ukuran pupil : Kanan = ±….……… mm Kiri= ±..............mm
*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan + / - Kiri + / -
*Alat bantu : 🖵TIDAK ADA 🖵ADA ………………………………………………
*Hordeolum : 🖵TIDAK ADA 🖵ADA ………………………………………………
Tes lapang pandang : 🖵KOORDINASI BAIK 🖵KOORDINASI TIDAK BAIK
Tes otot/reaksi dekat : 🖵BAIK 🖵LEMAH/KELAINAN ………………………………
Tes buta warna : 🖵TIDAK 🖵BUTA WARNA…….…………………………………
Tes ketajaman penglihatan : ……………………………………………………………………………..…

9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaan telinga : 🖵NORMAL 🖵ABNORMAL……..………………………….…
*Kebersihan telinga : 🖵BERSIH 🖵KOTOR…………..………….…………………..
*Membran timpani : 🖵NORMAL 🖵ABNORMAL…….………………………….…
*Serumen : 🖵TIDAK ADA 🖵ADA ………………………………………………
*Pengeluaran cairan : 🖵TIDAK ADA 🖵ADA ..………………………………………….…
*Tinitus : 🖵TIDAK ADA 🖵ADA ..………………………………………….…
*Menggunakan alat bantu : 🖵TIDAK ADA 🖵ADA ..………………………………………….…
Palpasi:
*Nyeri : 🖵TIDAK ADA 🖵ADA ……………………………………………..
*Benjolan : 🖵TIDAK ADA 🖵ADA ………………………………………………
Tes pendengaran:
Rinnie (hantaran udara dan os) : Kanan= normal /abnormal Kiri= normal /abnormal
Weber (hantaran tulang) : Kanan= normal / melemah Kiri= normal /melemah
Swabach (os.matoid) : Kanan= normal /abnormal Kiri= normal /abnormal

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi:
*Keadaan bibir : 🖵LEMBAB 🖵KERING 🖵PECAH-PECAH 🖵LUKA
*Warna bibir : ……………………………………………………………………………...…
*Warna mukosa mulut : ………………………………………………………………………….....…
*Kebersihan lidah : 🖵BERSIH 🖵KOTOR…………………………………………..…
*Warna lidah : ………………………………………………………………………….....…
*Kebersihan gigi : 🖵BERSIH 🖵TIDAK BERSIH..…………………………….…
*Kondisi gigi : 🖵LENGKAP 🖵TIDAK LENGKAP……………………………
*Keadaan tonsil : …………………………………………………………………………………

32 Lampiran A,B & C

 *Caries : 🖵TIDAK 🖵YA……………….………………………………………….
*Karang gigi : 🖵TIDAK 🖵YA ……………….…………………………………………
*Stomatitis : 🖵TIDAK 🖵YA ……………….……………………………………..….
*Ginggivitis : 🖵TIDAK 🖵YA ……………….……………………………………..….
*Memakai gigi palsu : 🖵TIDAK 🖵YA ……………….……………………………………..….
*Menggunakan asesoris : 🖵TIDAK 🖵YA ……………….……………………………………..….
*Gangguan bicara : 🖵TIDAK 🖵YA ……………….……………………………………..….
*Gangguan menelan : 🖵TIDAK 🖵YA ……………….……………………………………..….
Tes pengecapa, gangguan : Manis 🖵NORMAL 🖵ABNORMAL……….…………………….
Pahit 🖵NORMAL 🖵T ABNORMAL ….………………………
Asam 🖵NORMAL 🖵 ABNORMAL.…….………………………
Asin 🖵NORMAL 🖵 ABNORMAL.…….…………………………
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:
*Keadaan septumnasi : ……………………………………………………………………….…………
*Kebersihan mucosa : …………………………………………………………………………………..
*Epistaksis : ……………………….…………………………………………………………
Palpasi:
*Menggunakan implan : 🖵TIDAK 🖵YA ……………….……………………………………..…..
*Sinusitis : Frontal 🖵NYERI 🖵TIDAK NYERI
Etmoidal 🖵NYERI 🖵TIDAK NYERI
Maxilaris 🖵NYERI 🖵TIDAK NYERI
Tes penghidu : 🖵NORMAL 🖵 ABNORMAL.…….……………………………….

12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisi leher : ………………………, 🖵SIMETRIS 🖵TIDAK SIMETRIS
*Vena Jugularis, ketinggian (cm) : ……………………………………………………………………….…………
*Struma : ……………………………………………………………………….…………
*Kelenjar Thyroid : ……………………………………………………………………….…………
*Tonic neckrefleks : ……………………………………………………………………….…………
Auskultasi:
*Arteri carotis : 🖵TIDAK DENGAR 🖵TERDENGAR………...…………..…
Palpasi:
Masa : ……………………………………………………………………….…………
Nyeri : ……………………………………………………………………….………..

13. DADA DAN PUNGGUNG

a. Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaan kulit : ……………………………………………………………………….…………
*Bentuk dada : 🖵NORMOCHEST 🖵BARREL CHEST
🖵FUNNEL CHEST 🖵PIGEON CHEST
🖵KHYPOSCOLIOSIS
*Pergerakan dada saat napas : 🖵SIMETRIS 🖵TIDAK SIMETRIS
🖵Fail chest
*Upaya pernafasan : 🖵PENGGUNAKAN OTOT-OTOT PERNAFASAN
🖵TIDAK MENGGUNAKAN OTOT-OTOT BANTU
*Pola pernapasan : 🖵TERATUR 🖵TIDAK TERATUR
*Jenis pernapasan : 🖵PERUT 🖵DADA/DIAGFRAGMA
*Empisema subkutis : 🖵TIDAK ADA 🖵ADA…….……………………………………..…..
Palpasi:
*Massa : ……………………………………………………………………….………..
*Nyeri : ……………………………………………………………………….…………
*Vocal fremitus : 🖵SIMETRIS 🖵TIDAK SIMETRIS…………………………

33 Lampiran A,B & C

 *Fraktur costae : 🖵TIDAK ADA 🖵ADA………………………………….…………
Perkusi:
*Suara paru-paru : 🖵SONOR 🖵HIPERSONOR
Auskultasi paru-paru:
*Suara napas, letak : 🖵BRONKIAL, …………………………………………….……………
🖵BRONKOVESIKULAR,……………………………………………
🖵VESIKULAR,………………….………………………………………
*Bunyi tambahan : 🖵RONCHI Kanan + / - Kiri + / -
🖵RALES Kanan + / - Kiri + / -
🖵WHEZING Kanan + / - Kiri + / -
b. JANTUNG
Menggunakan benda asing : Ring atau Stent + / - ……………………………………………
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : 🖵TIDAK TERLIHAT 🖵TERLIHAT…………………………
*Spider naevi, lokasi : 🖵TIDAK TERLIHAT 🖵TERLIHAT …………….………….
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, lokasi : 🖵TIDAK TERABA 🖵TERABA…… ……………….…………
Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS = …………………………………………….…………
BAWAH = …………………………………………….…………
KANAN = …………………………………………….…………
KIRI = …………………………………………….…………
Auskultasi:
*Bunyi jantung I dan II : 🖵REGULER 🖵IREGULER/TIDAK TERATUR
*Bunyi tambahan : MURMUR = + / - GALLOP = + / -
c. Payudaya
Inspeksi:
*Keadaan mamae dan areola : …………………………………………………………………………………
Palpasi:
*Nyeri : …………………………………………………………………………………
*Benjolan : …………………………………………………………………………………
d. Punggung (bagian belakang)
Inspeksi:
*Bentuk tulang punggung : 🖵LORDOSIS 🖵SKIFOSIS 🖵SKOLIOSIS
*Menggunakan implant : ………………………………………………………………………………

Palpasi:

*Nyeri ketuk, lokasi : ……………………………………………………………………….………

*Fraktur vetebra : CERVICAL (7) = …………………………………………….…………
THORAX (12) = …………………………………………….…………
LUMBAL (5) = …………………………………………….…………
SACRAL (5) = …………………………………………….…………
COXIGIS (4) = …………………………………………….…………
14. Abdomen
Inspeksi
*Bentuk perut : ……………………………………………………………………….………..
*Kulit : ……………………………………………………………………….………..
*Umbilikus : HERNIA + / - INFLAMASI + / -
*Menggunakan benda asing : .……………………………………………………………………….………..
*Stoma (kolostomi) : ……………………………………………………………………….………..
*Ascites : ……………………………………………………………………….…………
*Luka : ……………………………………………………………………….…………
Auskultasi
*Aorta abdomen : ……………………………………………………………………….………..

34 Lampiran A,B & C

 *Bising usus : ……………………………………………………………………….………..
*Peristaltik usus :..................................X/menit

Palpasi
*Hepar : 🖵TIDAK TERABA 🖵TERABA…… ……………….…………
*Lien : 🖵TIDAK TERABA 🖵TERABA…… ……………….…………
*Nyeri tekan, kuadran : 🖵TIDAK 🖵YA ……………….………………………………………..
*Nyeri lepas, kuadran : 🖵TIDAK 🖵YA ……………….………………………………………..
*Massa : ……………………………………………………………………….…………
Perkusi
*Bunyi : 🖵TIMPANI 🖵HIPERTIMPANI ……………….…………..

15. Reproduksi
a. Wanita
Pola menstruasi : 🖵TERATUR 🖵TIDAK TERATUR...........................hari
Menarche, kapan : ……………………………………………………………………….………….
Menopause, kapan : ……………………………………………………………………….………….

Status Reproduksi : Hamil 🖵TIDAK 🖵YA

Kehamilan ke = …………………………………………
Anak ke = …………………………………………
Riwayat aborstus = …………………………………………
Inspeksi:
*Hygiene : ……………………….………………………………………………………….……
*Sekret vagina : Jenis = darah / lochea / keputihan / .……………………….
Jumlah = ……………………………………….…………………………..
*Menggunakan benda asing : …………………………………………….…………………………………….……
*Lesi : …..……………………………………………………………………….………….
*Infeksi jamur : …..……………………………………………………………………….………….
Palpasi:
*Nyeri : …..……………………………………………………………………….………….
*Masa : …..……………………………………………………………………….………….
b. Pria
Inspeksi:
*Kondisi penis : 🖵NORMAL 🖵ABNORMAL………… ………………….………….
*Orifisium uretra eksternal : …..……………………………………………………………………….………….
*Hygiene : ……………………………………………………………………….……………...
*Warna kulit scrotum : ……………………………………………………………………….………………
*Menggunakan benda asing : ……………………………………………………………………….………………
*Hidrocele : …………………………………………………..……………………….………….
*Phymosis : ………………………………………………………..………………….…………..
*Infeksi jamur : ………………………………………………………..………………….………….
Palpasi:
*Nyeri : ……………………………………………………………………….……………….
*Masa : ……………………………………………………………………….……………….
*Hernia : ……………………………………………………………………….……………….
16. Rectum/Anus
Inspeksi:
*Hygiene : …………………………………………………………………………….…………
*Luka : ……………………………………………………………………………………….
*Pendarahan : ……………………………………………………………………….………………
*Haemoroid : ……………………………………………………………………….………………
Palpasi:
*Kekuatan sfingter ani : ……………………………………………………………………….………………
*Nyeri : ……………………………………………………………………….………………

35 Lampiran A,B & C

 *Benjolan : ……………………………………………………………………….………………
*Masa : ……………………………………………………………………….………………

17. Extermitas
a. Extermitas Atas
Inspeksi:
*Keadaan : 🖵SIMETRI 🖵ASIMETRI……………………………………….
*Jumlah jari : ……………………………………………………………………….………….
*Warna kuku : ……………………………………………………………………….………….
*ROM : ……………………………………………………………………….………….
*Capillary Refill Time (CRT) : ……………………………………………………………………….………….
*Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….
*Clubbing finger : ……………………………………………………………………….………….
Palpasi:
*Nyeri otot : ……………………………………………………………………….………….
*Tonus otot : ……………………………………………………………………….………….
*Kekuatan otot : ……………………………………………………………………….………….

Perkusi:
*Refleks biceps : ……………………………………………………………………….………….
*Refleks triceps : ……………………………………………………………………….………….
b. Extermitas Bawah
Inspeksi:
*Keadaan : 🖵SIMETRI 🖵ASIMETRI……………………………………….
*Jumlah jari : ……………………………………………………………………….………….
*Warna kuku : ……………………………………………………………………….………….
*ROM : ……………………………………………………………………….………….
*Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….
*Oedema : ……………………………………………………………………….………….

Palpasi:
*Hernia femoralis : ……………………………………………………………………….…………..
*Nyeri otot : ……………………………………………………………………….………….
*Oedema (grade) : ……………………………………………………………………….………….
*Kekuatan otot : ……………………………………………………………………….………….

Perkusi:
*Refleks patella : ……………………………………………………………………….………….
*Refleks patologis : ……………………………………………………………………….………….

18. Kulit
*Warna : ……………………………………………………………………….………….
*Turgor : ……………………………………………………………………….………….
*Kelembaban : ……………………………………………………………………….………….
*Rash : ……………………………………………………………………….………….
*Lesi : ……………………………………………………………………….………….
*Benjolan : ……………………………………………………………………….………….
*Masa : ……………………………………………………………………….………….
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (dahak, darah, urine, feces, jaringan,................)
Lampirkan.
2. Radiologi (USG / SCAN / MRI / MRA / RONTGEN /.........................)
Lampirkan.
3. Elektrodiagram (Elektro Enselografi / Elektrokardiogram / Elektromiografi)
Lampirkan.
4. Endoskopi
Lampirkan.

IX. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)

1. Terapi medis (uraikan).
2. Fisioterapi (uraikan).
3. Diet (uraikan).
 FORMAT PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN SUB KATAGORI
Katagori & Sub Katagori
Katagori Subkatagori Data Subjektif & Objektif
Respirasi Kumpulan data yang ditemukan pada saat pengkajian
DS & DO
Sirkulasi DS & DO
Nutrisi & Cairan DS & DO
Fisiologi Eliminasi DS & DO
Aktivitas & Istirahat DS & DO
Neurosensori DS & DO
Reproduksi & Seksualitas DS & DO
Nyeri & Kenyamanan DS & DO

Psikologi Integritas Ego DS & DO

Pertumbuhan & Perkembangan DS & DO
Kebersihan diri DS & DO
Perilaku
Penyuluhan & pembelajaran DS & DO
Relasional Interaksi sosial DS & DO
Lingkungan Keamanan & Proteksi DS & DO

38 | L a m p i r a n A , B , & C
 FORMAT ANALISA DATA
Data Analisa Data Masalah Keper
Data yang telah dianalisis untuk Penjelasan tentang etiologi yang Diagnose yang ditegakk
penentuan prioritas masalah muncul pada klien sesuai dengan data yang dite
DS teori BUKAN POTONGAN
DO PATHWAY

39 | L a m p i r a n A , B , & C