LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESETAHAN ANDINI PERSADA

Tanggal MRS : …………………………………….. Jam Masuk : ………………………………

Tanggal Pengkajian : ……………………………………… Ro. RM : ………………………………
Jam Pengkajian : ………………………………………. Diagnosa Masuk : ………………………………

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : …………………………………………… Penanggung jawab biaya
2. Umur : …………………………................... Nama : ………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………… Umur : ………………………………
4. Suku / Bangsa : ………………………………………….. Jenis Kelamin : ………………………………
5. Agama : ………………………………………….. Agama : ………………………………
6. Pendidikan : ………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………
7. Pekerjaan : ………………………………………….. Alamat : ………………………………
8. Alamat : ………………………………………….. Hub. Dengan Klien : ………………………………
9. Bahasa yang digunakan : Indonesia Daerah Asing

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan Utama : ...............................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang (PQRST) :
a. Paliatif/ Penyebab :.....................................................................................
b. Qualitas : ........................................................................................................
c. Region : ..........................................................................................................
d. Skala : ............................................................................................................
e. Timing : ..........................................................................................................

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : Ya, Tidak. Kapan : ……………………. Diagnosa :……………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Ya, Tidak. Jenis : ………………………
Riwayat Kontrol : ...........................................................................................
Riwayat penggunaan obat : .........................................................................

1
 3. Riwayat alergi : Ya, Tidak. Jenis : …………………………………….
4. Riwayat operasi : Ya, Tidak. Kapan : …………………………………….

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Susunan anggota keluarga
Genogram : (3 Generasi)

2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : ..............................................

3. Kesehatan orangtua (Jika yang sakit anak) : ........................................................
4. Saudara kandung : ......................................................................................................
5. Hubungan keluarga dengan klien : ..........................................................................
6. Anggota keluarga lain yang tinggal serumah : ...................................................
7. Faktro resiko penyakit tertentu dalam keluarga, seperti : kanker, TBC
Hipertensi Diabetes Melitus Penyakit Jantung Epilepsi, Penyakit
lainnya, Sebutkan ………………………………………

E. POLA KEBUTUHAN DASAR (Data Bio-psiko-sosial-kultural-spiritual)

1. Kebutuhan Biologis ( Kebutuhan Sehari-hari)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Nutrisi
1. Selera Makan ...……………………………….. ...………………………………..
2. Menu Makan ...………………………………. ...……………………………….
3. Frekuensi Makan ...………………………………. ...……………………………….
4. Makanan Pantangan ..……………………………….. ..………………………………..
5. Pembatasan pola makan ..………………………………. ..……………………………….
6. Cara Makan ………………………………… …………………………………
7. Ritual saat makan ………………………………… …………………………………

2
Cairan
1. Jenis minuman …………………………………… ……………………………………
2. Frekuensi minum …………………………………… ……………………………………
3. Kebutuhan cairan …………………………………… ……………………………………
4. Cara pemenuhan …………………………………… ……………………………………
Eliminasi (BAB & BAK)
BAB (Buang Air Besar ) :
1. Frekuensi (waktu) …………………………………… ……………………………………
2. Konsistensi …………………………………… ……………………………………
3. Warna feses …………………………………… ……………………………………
4. Keluhan saat BAB …………………………………… ……………………………………
5. Obat pencahar …………………………………… ……………………………………
6. Konstipasi …………………………………… ……………………………………
BAK (Buang Air Kecil) :
1. Frekwensi …………………………………… ……………………………………
2. Warna dan Bau …………………………………… ……………………………………
3. Volume …………………………………… ……………………………………
4. Keluhan saat BAK …………………………………… ……………………………………
5. Penggunaan kateter …………………………………… ……………………………………
Istirahat Tidur
1. Jam tidur (Siang, Malam) …………………………………… ……………………………………
2. Pola tidur …………………………………… ……………………………………
3. Kebiasaan sebelum tidur …………………………………… ……………………………………
4. Kesulitan tidur …………………………………… ……………………………………
Olahraga
1. Program olah raga …………………………………… ……………………………………
2. Jenis dan frekuensi …………………………………… ……………………………………
3. Kondisi setelah olah raga …………………………………… ……………………………………
Personal Hygiene
1. Mandi
a. Cara …………………………………… ……………………………………
b. Frekuensi …………………………………… ……………………………………

3
 c. Alat mandi …………………………………… ……………………………………
2. Cuci rambut
a. Frekuensi …………………………………… ……………………………………
b. Cara …………………………………… ……………………………………
3. Gunting kuku
a. Frekuensi …………………………………… ……………………………………
b. Cara …………………………………… ……………………………………
4. Gosok gigi
a. Frekuensi …………………………………… ……………………………………
b. Cara …………………………………… ……………………………………
Aktifitas/Mobilisasi Fisik
1. Aktivitas perawatan
mandiri
a. Makan …………………………………… ……………………………………
b. Mandi …………………………………… ……………………………………
c. Berpakaian …………………………………… ……………………………………
d. Kerapian …………………………………… ……………………………………
e. BAB …………………………………… ……………………………………
f. BAK …………………………………… ……………………………………
g. Mobilisasi ditempat …………………………………… ……………………………………
tidur …………………………………… ……………………………………
h. Ambulasi …………………………………… ……………………………………
Rekreasi
1. Waktu luang …………………………………… ……………………………………
2. Perasaan setelah …………………………………… ……………………………………
rekreasi …………………………………… ……………………………………
3. Waktu senggang klg …………………………………… ……………………………………
4. Kegiatan hari libur …………………………………… ……………………………………

2. Kebutuhan Psikologisosial
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan Kutukan Lainnya : ..........................

4
 b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam Gelisah Tegang Marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi : Kooperatif Tidak kooperatif Curiga
d. Gangguan konsep diri : Ya Tidak
Masalah Keperawatan : ...............................................................................................
3. Personal hygine & kebiasaan
a. Mandi : …………………x/hari
b. Keramas : …………………x/hari
c. Memotong kuku : ……………………………
d. Ganti pakaian : …………………x/hari
e. Sikat gigi : …………………x/hari
f. Merokok : Ya Tidak
g. Alcohol : Ya Tidak
Masalah Keperawatan : ...............................................................................................
4. Kebutuhan Spiritual
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit : Sering Kadang-kadang Tidak pernah
b. Setelah sakit : Sering Kadang-kadang Tidak pernah

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
a) Kualitatif : Kompos mentis (alert) Apatis
Somnolen (obtunded) Stuporous
Semicoma Coma
b) Kualitatif :
Glasgow Coma Scale : Respon Motorik (M : 6) : ................................
Respon Bicara (V : 5) : ...............................
Respon Membuka Mata (E : 4) :...............................
Jumlah : .............................................................................................................
Kesimpulan : .............................................................................................................
2. Tanda-tanda Vital
Suhu :…………………………..Nadi : ……………………………..TD :……………………………..RR :……………………….

5
3. Sistem Pernapasan
a. Keluhan : Sesak Nyeri waktu Napas
Batuk : Produktif Tidak Produktif
Sekret : …………………………………………… Konsistensi : ........................................
Warna : ……………………………………………. Bau : .....................................................
b. Irama Napas : Teratur Tidak teratur
c. Jenis : Dispnoe Kusmaul Sheyne Stokes
d. Suara Napas : Vesikuler Bronko Vesikuler Ronki Wheezing
e. Alat Bantu Napas : Ya Tidak, Jensi :………………….. Flow : ……………………
Masalah Keperawatan : .....................................................................................................

4. System Kardiovaskuler
a. Keluhan Nyeri dada : Ya Tidak
b. Irama jantung : Reguler ireguler
S1/S2 tunggal : Ya Tidak
c. Suara jantung : Normal murmur gallop, lain-lain.
d. CRT : ……………….detik
e. Akral : Hangat Panas Dingin Kering Basah
Masalah Keperawatan : .....................................................................................................

5. Sistem Persyarafan
a. GCS : ……………………………………
b. Refleks Fisiologis : Patella Triceps Biceps
c. Reflek patologis : Babinsky Budzinky Kernig
d. Keluhan pusing : Ya Tidak
e. Pupil : Isokor Anisokor Diameter :…….
f. Sclera / konjunctive : Anemis Ikterus
g. Gangguan pandangan : Ya Tidak, Jelaskan : ……………………….
h. Gangguan pendengaran : Ya Tidak, Jelaskan : ……………………….
i. Gangguan penciuman : Ya Tidak, Jelaskan : …………………………
j. Istirahat / tidur : …………………….jam/Hari, Gangguan Tidur : ..........................
Masalah Keperawatan : .....................................................................................................

6
6. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan : Bersih Kotor
b. Keluhan kencing : Nokturi Inkontinensia
Gross Hematuri Poliuri
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Produksi urine : …………………ml/hari, Warna :………………..Bau : ………………………
d. Kandungan kemih : Membesar Ya Tidak
e. Intake cairan oral : ………………….cc/hari Parenteral : ....................................
f. Alat bantu kateter : Ya Tidak
Jenis : …………………………. Sejak Tanggal : .......................
Masalah Keperawatan : ...............................................................................................

7. Sistem Pencernaan
a. Mulut : Bersih Kotor Berbau
b. Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
c. Tenggorokan : Nyeri Telan Kesulitan Menelan
Pembesaran Tonsil Nyeri tekan
d. Abdomen : Tegang Kembung Ascites
Nyeri tekan : Ya Tidak
Luka operasi : Ada Tidak Tanggal Operasi :……………..
Jenis operasi : ……………………………………. Lokasi : ……………………….
e. Peristaltik : …………………x/menit
f. BAB : …………………x/hari Terakhir Tanggal : ………………………………
Konsistensi : Keras Lunak Cair Lendir/darah
g. Diet : Pada Lunak Cair
h. Nafsu makan : Baik Menurun, Frekuensi :……………x/hari
i. Porsi makan : Habis Tidak Keterangan : …………………………….
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................

7
 8. Sistem Muskulo skeletal dan integument
a. Pergerakan sendi : Bebas Terbatas
b. Kekuatan otot :

c. Kelainan ektremitas : Ya Tidak

d. Kelainan tulang belakang : Ya Tidak
e. Fraktur : Ya Tidak
f. Traksi/ spalk / gips : Ya Tidak
g. Komportemen syndrome : Ya Tidak
h. Kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi
i. Turgor : Baik Kurang Jelek
j. Luka : Jenis :……………………. Luas :……………………, Bersih Kotor
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................

9. Sistem endokrin
a. Pembesaran kelenjar toroid : Ya Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening : Ya Tidak
c. Hipoglikemia : Ya Tidak Nilai GDA : ...........................
d. Hiperglikemia : Ya Tidak Nilai GDA : ...........................
e. Luka gengren : Ya Tidak Lokasi : ................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Laboraturium, Radiologi, EKG, USG)

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil

OBAT YANG DITERIMA

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

8
 KLASIFIKASI DATA
Nama Pasien : Umur :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Tanggal : No RM :

Data Objek Data Subjek

ANALISA DATA
Nama Pasien : Umur :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Tanggal : No RM :

No. Data Etiologi Masalah

1.
2.
3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Umur :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Tanggal : No RM :

Hari/ Nama &

No. Jam Diagnosa Keperawatan
Tanggal Paraf
1.
2.
3.

9
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Umur :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Tanggal : No RM :

Rasional Nama &

No. Diagnosa Kep Tujuan & Kreteria Hasil Intervensi
Paraf
1.

2.

3.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Umur :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Tanggal : No RM :

Diagnosa Nama &

No. Hari/Tanggal Jam Implementasi
Keperawatan Paraf
1.

2.

3.

10
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Umur :
Jenis Kelamin : Ruangan :
Tanggal : No RM :

Nama &
No. Hari/Tgl Jam Diagnosa Kep. Perkembangan
Paraf
S:
O:
1.
A:
P:
2.

3.

DOKUMENTASI : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

11