LAPORAN KASUS PADA NY.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS TIPE 2

DI RUANG CEMPAKA RUMKIT TK. II 03.01.05 DUSTIRA

Di Susun Oleh:

ENDI WIJAYA, S.Kep

NPM: 23260019

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES))
UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU
T.A 2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J DENGAN
DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS TIPE 2
DI RUANG CEMPAKA RUMKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

Nama Mahasiswa : Tanggal praktek :

Nomor NPM : Tempat praktek :

1. Data Biografi
Identitas klien :
Nama :……………………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………………..
Suku/bangsa :……………………………………………………………………..
Status perkawinan :……………………………………………………………………..
Agama :……………………………………………………………………..
Pendidikan :……………………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………..
Tanggal masuk RS :……………………………………………………………………..
Tanggal pengkajian :……………………………………………………………………..
Catatan kedatangan :……………………………………………………………………..
Diagnosa medis :……………………………………………………………………..
No register :……………………………………………………………………..

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :

Nama/umur :……………………………………………………………………..
Pendidikan :……………………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………..
Sumber informasi :……………………………………………………………………..
No telepon :……………………………………………………………………..

2. Riwayat Kesehatan/Keperawatan
a. Keluhan utama/alasan masuk RS :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

b. Riwayat kesehatan sekarang :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan dahulu
1) Penyakit yang pernah dialami : batuk , demam diare kejang
lain-lain………………………
2) Kecelakaan yang dialami : jatuh tenggelam lalu lintas keracunan
3) Pernah alergi : makanan obat-obatan zat/substansi kimia textil
4) Komsumsi obat-obatan khusus
 Obat-obatan Dosis Dosis terakhir Frekuensi
(resep/obat bebas)

d. Riwayat kesehatan keluarga :

Penyakit anggota keluarga : alergi asma TBC hipertensi penyakit
jantung stroke anemia hemofilia artritis migrain DM
kanker jiwa
e. Riwayat spiritual
1) Support sistem keluarga :……………………………………………………………..
2) Kegiatan keagamaan :……………………………………………………………..

3. Aktivitas Sehari-hari
a. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Selera ………………………...................... …………………………………….
makan …………………………………….. …………………………………….
…………………………………….. …………………………………….
…………………………………….. …………………………………….
…………………………………….. ……………………………………
Menu ……………………………………. ……………………………………..
makan ……………………………………. ……………………………………..
……………………………………. ……………………………………..
…………………………………… ……………………………………..
……………………………………. ……………………………………..
Frekuensi …………………………………….. ……………………………………..
makan …………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
……………………………………. …………………………………….
Makanan .…………………………………….. ……………………………………..
pantangan …………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
……………………………………. …………………………………….
Pembatasan …………………………………….. ……………………………………..
pola makan …………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
……………………………………. …………………………………….
Cara makan …………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
……………………………………. …………………………………….
Ritual saat …………………………………….. ……………………………………..
makan …………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
…………………………………….. ……………………………………..
……………………………………. …………………………………….

b. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Jenis …………………………………….. ……………………………………..
 minuman ……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
…………………………………….
Frekusensi ……………………………………..
minum ……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
…………………………………….
Kebutuhan ……………………………………..
cairan ……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
…………………………………….
Cara ……………………………………..
pemenuhan ……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
…………………………………….
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
…………………………………….
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
…………………………………….
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
…………………………………….
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
…………………………………….

c. Eliminasi (BAB/BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

BAB
1. Tempat …………………………………... ……………………………
pembuangan …………………………………... ……………………………
2. Frekuensi (waktu) ………………………………….. ……………………………
3. Konsistensi …………………………………... …………………………….
4. Kesulitan …………………………………... …………………………….
5. Obat pencahar …………………………………… ……………………………
BAK
1. Tempat …………………………………… …………………………….
pembuangan …………………………………… …………………………….
2. Frekuensi …………………………………… …………………………….
3. Warna dan bau …………………………………… …………………………….
4. Volume …………………………………… …………………………….
5. Kesulitan …………………………………… …………………………….

d. Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur
Siang …………………………………... ……………………………..
Malam ………………………………….. ……………………………..
2. Pola tidur ………………………………….. ……………………………..
…………………………………... ……………………………..
3. Kebiasaan sebelu ………………………………….. ……………………………..
tidur …………………………………... ……………………………..
4. Kesulitan tidur ………………………………….. ……………………………..
…………………………………... ……………………………..

e. Olahraga

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Program olahraga ………………………………….. ……………………………..
…………………………………... ……………………………..
2. Jenis dan ………………………………….. ……………………………..
frekuensi …………………………………... ……………………………..
3. Kondisi setelah ………………………………….. ……………………………..
olahraga …………………………………... ……………………………..
f. Personal Hygiene

1. Mandi ………………………………....... ……………………………….......

 Cara ………………………………....... ……………………………….......
 Frekuensi ………………………………....... ……………………………….......
 Alat mandi ………………………………....... ……………………………….......
………………………………....... ……………………………….......
2. Cuci rambut ………………………………....... ……………………………….......
 Frekuensi ………………………………....... ……………………………….......
 Cara ………………………………....... ……………………………….......
3. Gunting ………………………………....... ……………………………….......
rambut ………………………………....... ……………………………….......
 Frekuensi ………………………………....... ……………………………….......
 Cara …………………………………... …………………………………...
Gosok gigi ………………………………....... ……………………………….......
 Frekuensi ………………………………....... ……………………………….......
 Cara ………………………………....... ……………………………….......
g. Aktifitas/mobilitas fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiatan ………………………………....... ……………………………….......
sahari-hari
………………………………....... ……………………………….......
………………………………....... ……………………………….......
…………………………………... …………………………………...
2. Pengaturan ………………………………....... ……………………………….......
jadwal ………………………………....... ……………………………….......
harian ………………………………....... ……………………………….......
…………………………………... …………………………………...
3. Penggunaan ………………………………....... ……………………………….......
alat bantu ………………………………....... ……………………………….......
………………………………....... ……………………………….......
…………………………………... …………………………………...
4. Kesulitan ………………………………....... ……………………………….......
pergerakan ………………………………....... ……………………………….......
tubuh ………………………………....... ……………………………….......
…………………………………... …………………………………...
Rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Waktu ………………………………....... ……………………………….......
luang ………………………………....... ……………………………….......
………………………………....... ……………………………….......
…………………………………... …………………………………...
2. Perasaan ………………………………....... ……………………………….......
setelah ………………………………....... ……………………………….......
rekreasi ………………………………....... ……………………………….......
…………………………………... …………………………………...
3. Waktu ………………………………....... ……………………………….......
senggang ………………………………....... ……………………………….......
keluarga ………………………………....... ……………………………….......
…………………………………... …………………………………...
4. Kegiatan ………………………………....... ……………………………….......
hari libur ………………………………....... ……………………………….......
………………………………....... ……………………………….......
…………………………………... …………………………………...

4. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum
Baik Lemah Sakit Berat
B. Tanda-tanda Vital
Suhu :
Nadi :
Respirasi :
Tekanan Darah :

C. Antropometri
Tinggi badan :
Berat badan :
Lingkar lengan atas :
Lingkar kepala :
Lingkat dada :
Lingkar perut :
Skin fold :

D. Sistem pernafasan
- Hidung : simetris pernafasan cuping hidung Secret polip
Epistaksis
- Leher : pembesaran kelenjar tumor
- Dada
Bentuk dada normal barrel pigeon chest
Perbandingan ukuran AP dengan transversal
Gerakan dada : simetris terdapat retraksi otot bantu
Pernafasan
Suara nafas : VF Ronchi wheezing stridor rales
- Apakah ada clubing finger :

E. Sistem Cardio Vaskuler

- Conjungtiva : anemia/tidak, bibir pucat/sianosis,
- Arteri carotis: kuat/lemah
- Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak
- Ukuran jantung : normal membesar IC/Apex
- Suara jantung : S1 S2 Bising Aorta Murmur Gallop
- Capillary Refiling Time : detik

F. Sistem pencernaan
- Bibir : Lembab Kering Pecah-pecah labio skiziz
- Mulut : Stomatitis Palatoskizis
- Jumlah gigi :
- Kemampuam menelan : Baik/Sulit
- Gaster : Kembung Nyeri Gerakan Peristaltik
- Abdomen :
- Anus : Lecet Haemoroid

G. Sistem panca indera

1. Mata
- Sklera : Ikterus / tidak
- Conjungtiva : Anemia/tidak
- Kelopak mata :
- Bulu mata :
- Alis :
2. Hidung
- Penciuman : Perih dhidung trauma mimisan
- Sekret yang menghalangi penciuman
 3. Telinga
- Keadaan daun telinga :
- Serumen :
- Fungsi pendengaran :
H. Sistem persyarafan
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : orientasi , daya ingat , perhatian
perhitumgan , bahasa
b. Kesadaran : Eyes , motorik , verbal dengan GCS
c. Bicara Ekspresif Resiptive
2. Fungsi cranial
a. N I
b. N II
c. N III,IV,VI: Gerakan bola mata , pupil: isokor/anisokor
d. N V: Sensorik , motorik
e. N VII: Sensorik , otonom , motorik
f. N VIII: Pendengaran ,keseimbangan
g. N IX:
h. N X: Gerakan uvul , rangsangan muntah/menelan
i. N XI:sternocledomatoideus , trapesium
j. N XII: Gerakan lidah
3. Fungsi motorik: massa otot , tonus otot , kekuatan otot
4. Fungsi sensorik: suhu, nyeri getaran posisi diskriminasi
5. Fungsi cerebelum: koordinasi ,keseimbangan
6. Refleks : bisep , patela babinski
7. Iritasi meningen: kaku kuduk laseque sign brudzinki I/II
I. Sistem muskulo skeletal
1. Kepala : bentuk kepala , gerakan

2. Vertebra : scoliosis lordrosis kyphosis gerakan ROM fungsi

gerak

3. Pelvis : gaya jalan , gerakan , ROM

Trendenlenberg test , ortolani/Barlow
4. Lutut bengkak , kaku ,gerakan , Mc Murrray test, ballottement
test
5. Kaki : bengkak gerakan , kemampuan jalan ,tanda
tarikan
6. Tangan : bengkak , gerakan , ROM
J. Sistem integument
- Rambut : warna , mudah dicabut
- Kulit : warna , temperature , kelembaban bulu kulit ,
Erupsi tai lalat , ruam tekstur
- Kuku: warna , permukaan kuku, mudah patah kebersihan
K. Sistem endokrin
- Kelenjar thyroid :
- Ekskresi urine berlebihan polidipsi poliphagi
- Suhu tubuh yang tidak seimbang keringat berlebihan
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. Sistem perkemihan
- Oedema palpebral moon face oedema anasarka
- Keadaan kandung kemih
- Nokturia , dysuria kencing batu
M. Sistem reproduksi
 1. Wanita
- Payudara : pitting , aerola mamae , besar
- Labia mayora dan minora bersih secre bau
2. Laki-laki
- Keadaan gland penis : uretra , kebersihan
- Testis sudah turun
- Pertumbuhan rambut: kumis janggut ketiak
- Pertumbuhan jakun perubahan suara
N. Sistem imun
- Alergi ( cuaca , debu bulu binatang zat kimia
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu urticarial
lain-lain
4. pemeriksaan penunjang
pemeriksaan diagnostic
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…...........................................................................................................................................
Pemeriksaan labolatorium
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…...........................................................................................................................................
Foto rontgen
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…...........................................................................................................................................
5. Terapi saat ini
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…...........................................................................................................................................
 ANALISA DATA

Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medik :
 INTERVENSI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medik :
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medik :