FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Nama Mahasiswa : ……………………………
Tempat Praktek :
……………………………
Tanggal Praktek :
…………………………… Tanggal
Pengkajian : ………………………..…

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN ……………..

Data Umum Pasien Penanggung Jawab

Nama : ………………………………… ……………………………..

No RM : ………………………………… ……………………………..
Umur : ………………………………… ……………………………..
Agama : ………………………………… ……………………………..
Alamat : ………………………………… ……………………………..
Pendidikan terakhir : ………………………………… Hub dengan pasien:
Pekerjaan terakhir :
………………………………… .......................................... Tanggal
pengkajian awal : ……………………………....... ...................................

GENOGRAM

Alasan utama datang ke RS / menghuni PSTW:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………
Keluhan utama saat ini:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
……………………………………………………………..
 Riwayat kesehatan keluarga:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………

Kebiasaan:
Merokok: (ya/tidak,
jumlah) ............................................................................................................
Minum Alkohol:
(ya/tidak) ............................................................................................................... Makan
sehari-hari: (jenis) ................................................................................................................
Olah
raga(jenis/intensitas): .............................................................................................................

Riwayat Alergi
………………………………………………………………………………………….....
.............................................................................................................................................

Obat-obatan yang digunakan saat ini (dosis dan pemakaian)

Dengan resep
dokter: .....................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......
.................................................................................................................................................
....... Tanpa resep
dokter: .......................................................................................................................
.................................................................................................................................................
....... .......................................................................................................................................
.................

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Nyeri : skala nyeri ……..
Status gizi : BB saat ini : …kg TB: …..cm BMI: ….....
Gizi cukup
Gizi lebih
Gizi kurang

Personal Hygine: ………………………………………………………………..

2. Sistem persepsi sensori Pendengaran :

• Dengar suara normal +/-
• Tes garpu tala +/-  Alat Bantu dengar +/-
......................................................................................................................................
.....
.............................................................................................................................
..............
.............................................................................................................................
..............
Penglihatan :
• Kacamata kanan: kiri:
• Katarak kanan: kiri:
Pengecap/Penghidu :
• Hygiene mulut baik/kurang
 • Gigi palsu ada/tidak terpasang baik/tidak
..................................................................................................................................
.........
..................................................................................................................................
.........
..................................................................................................................................
.........
..................................................................................................................................
.........

Peraba :
..................................................................................................................................
......... .......................................................................................................................
....................

3. Sistem pernafasan
Frekwensi :
……………………………………………………….
Suara nafas :
………………………………………………………..
4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : …...mmHg Nadi: ….x/menit Capillary Refill: ….

5. Sistem saraf pusat

Kesadaran :
…………………………………………………………
Orientasi waktu :
……………………………………………………
Orientasi orang :
…………………………………………………….

6. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan :
…………………………………………………
Pola makan :
………………………………………………………
Abdomen :
Hati membesar/tidak,
jelaskan ......................................................................................... Adanya massa
yang lain, jelaskan .....................................................................................
Nyeri
tekan ........................................................................................................................
Cairan asites ..............................................................................................................
Limpa membesar/tidak,
jelaskan .........................................................................................
BAB :
…………………………………………………………………………………
7. Sistem musculoskeletal
Tdk Tlg blk Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
ada
Deformitas
Retang gerak
Nyeri
Benjolan/peradangan
 Penjelasan dari deformitas/ terbatasnya
gerakan ..................................................................
.........................................................................................................................................
........
.................................................................................................................................................
Kemampuan ADL ......................................................................................................................

8. Sistem integument
Keadaan kulit: sangat kering/biasa/basah
Bercak kemerahan ada/tidak, lokasi .........................................................
Lesi kulit lain.......................curiga keganasan............................................
Decubitus ada/tidak (gambarkan lokasi,ukuran dan tingkatan)
...................................................................................................................................
........

..........................................................................................................................................
9. Sistem reproduksi
a. Pria
Normal/abnormal,
jelaskan ...............................................................................................
..................................................................................................................................
......... b. Wanita
Normal/abnormal,
jelaskan ...............................................................................................
...................................................................................................................................
........
Tes papsmear dilakukan/tidak
Hasil ..........................................................................................................................
........

10. Sistem perkemihan

Pola : ……………………………………………………………
Inkontinensia : ……………………………………………………………

Data Penunjang
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
……………………………………………………………..

Terapi yang diberikan

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
……………………………………………………………...

PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL

1.Psikologis
Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah ………………………………………..

Cara mengatasi perasaan tersebut……………………………………………………...

 Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan………………………………………

Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka………………………………………

Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang ada …………………………..

2.Sosial
Aktivitas atau peran di masyarakat

…………………………………………

Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai .

………………………………

Cara mengatasinya

………………………………………………………….

Pandangan klien tentang aktifitas social dilingkungannya …………………………...

3.Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya …………………………………………….

Keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti………………………………………

Cara mengatasi (jika keberatan) ………………………………………....……………

4.Spiritual
Aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan ……………………………………………

Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan ……………………………………………

Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan …………………………............

Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut …………………..

Upaya klien mengatasi perasaan tersebut ……………………………………………...

Apa keyakinan klien tentang peristiwa / masalah kesehatan yang sekarang sedang
dialami……………………………………………………………………

Format Pemeriksaan MMSE (Mini-Mental State Examination)

Nama Pasien : Nama pemeriksa :
Usia pasien : Tanggal :
Pendidikan : Waktu :

Skor
Orientasi Tertinggi Dicapai
1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari), apa? 5
2. Kita berada di mana ? (negara), (propinsi), (kota), (panti wredha), 5
(lantai/kamar)
Registrasi Memori
3. Sebut 3 obyek. 3
Tiap obyek 1 detik, kemudian lansia diminta mengulangi 3 nama obyek
tadi. Nilai 1 untuk setiap nama obyek yang benar. Ulangi sampai lansia
dapat menyebutkan dengan benar. Catat jumlah pengulangannya.
Atensi dan Kalkulasi
4. Kurangkan 100 dengan 7, kemudian hasilnya berturut-turut kurangkan 5
dengan 7 sampai pengurangan kelima (100 ; 93 ; 86 ; 79 ; 72 ; 65). Nilai 1
untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban.

Pengenalan Kembali (recalling)

5. Lansia diminta menyebut lagi 3 obyek di atas 3
(pertanyaan ke-3)
Bahasa
6. Lansia diminta menyebut 2 benda yang ditunjukkan perawat, 2
misal : pensil, buku
7. Lansia diminta mengulangi ucapan perawat : 1
namun, tanpa, apabila
8. Lansia mengikuti 3 perintah dari perawat : ambil kertas itu dengan 3
tangan kanan Anda, lipatlah menjadi dua, dan letakkan di lantai
9. Perawat menulis di selembar kertas kemudian lansia diminta membaca 1
dan melakukan perintah :
Pejamkan mata Anda
10. Lansia diminta menulis kalimat singkat tentang pikiran / perasaan secara 1
spontan di bawah ini. Kalimat terdiri dari 2 kata (subyek dan predikat) :
…………………………………………………….
11. Lansia diminta menggambar bentuk di bawah ini: 1

Skor Total 30
Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor ≤ 9 : Kerusakan / gangguan kognitif berat
(2) Skor 10-19 : Kerusakan/ gangguan kognitif sedang
(3) Skor 20-26 : Kerusakan/ gangguan kognitif ringan
(3) Skor 27-30 : Tak ada gangguan kognitif.
Sumber : Dimodifikasi dari Yellowlees, P. (2002). MJA Practice Essentials — Mental Health : 1.
Psychiatric assessment in community practice, Med. Jou. of Australia. http://www.mja.com.au.
Diunduh pada tanggal 14 November 2003.
SKALA DEPRESI GERIATRI
(Geriatric Depression Scale 15-Item / GDS-15)
KEADAAN YANG DIRASAKAN SELAMA SEMINGGU Nilai Respon
No.
TERAKHIR YA TIDAK
1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? 0 1
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau 1 0
kesenangan Anda?
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong atau merasa 1 0
kesepian?
4. Apakah Anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah Anda memiliki semangat yang bagus dalam sebagian besar 0 1
hidup anda?
6. Apakah Anda takut khawatir bahwa sesuatu yang buruk akan 1 0
terjadi pada Anda?
7. Apakah Anda merasa bahagia dalam sebagian besar hidup Anda? 0 1
8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
9. Apakah Anda lebih suka tinggal di wisma atau di rumah daripada 1 0
pergi keluar untuk mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya 1 0
ingat Anda dibanding kebanyakan orang?
11. Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini 0 1
menyenangkan?
12. Apakah Anda merasa tidak berharga? 1 0
13. Apakah Anda merasa penuh dengan energi/kekuatan? 0 1
14. Apakah Anda merasa apa yang anda alami sekarang ini/keadaan 1 0
anda saat ini tidak ada harapan?
15. Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya 1 0
daripada Anda?
Interpretasi :
Jumlah respon dijumlahkan dan dikategorikan menjadi :
(1) Skor 10 – 15 = depresi berat
(2) Skor 5 – 9 = depresi sedang
(3) Skor 0-4 = normal
Sumber :
Sutcliffe, C., Cordingley, L., et al. (2000) A new version of the geriatric depression scale for nursing
and residential home populations: The Geriatric Depression Scale (Residential) (GDS-12R).
International Psychogeriatrics, 12: 173-181 yang telah dimodifikasi kalimat pada item 5 oleh Palestin,
B., Olfah, Y., Winarso, M.S. & Bakri, M.H. (2005). Pengaruh Terapi Okupasional Terhadap Penurunan
Tingkat Depresi dan Peningkatan Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari pada Lansia di PSTW Abiyoso
Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta. Jurnal Teknologi Kesehatan, 1(1): 41-54.
 The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)
Petunjuk: pertanyaan-pertanyaan dibawah ini terkait kebiasaan tidur anda selama sebulan terakhir
saja. Jawaban anda haruslah mengindikasikan jawaban yang paling tepat menggambarkan
sebagian besar waktu anda selama sebulan kebelakang. Silakan jawab semua pertanyaan.
Selama sebulan terakhir….
1. Kapan biasanya anda berangkat tidur? ………………………….
2. Berapa lama (dalam menit) waktu yang anda butuhkan untuk jatuh tertidur?........................
3. Jam berapa biasanya anda bangun tidur di pagi hari? ……………………………
4. Berapa jam waktu tidur yang anda dapatkan setiap malam? (bisa saja berbeda dengan waktu
yang anda habiskan berbaring di kamar) …………………………….

5. Selama sebulan terakhir,berapa Tidak ada Kurang dari Satu atau dua Tiga kali atau
sering anda kesulitan untuk tidur selama seminggu kali seminggu lebih dalam
karena anda........ sebulan sekali (1) (2) seminggu (3)
terakhir (0)
a. Tidak dapat jatuh tertidur
dalam waktu 30 menit
b. Terjaga di tengah malam atau
di awal pagi
c. Harus bangun untuk ke kamar
mandi
d. Tidak dapat bernapas dengan
nyaman
e. Batuk atau mengorok dengan
keras
f. Merasa terlalu dingin
g. Merasa terlalu panas
h. Bermimpi buruk
i. Merasakan nyeri
j. Alasan lain, tolong jelaskan
dan berapa sering tidur anda
terganggu karena alasan ini:
6. Selama sebulan terakhir, seberapa
sering anda menggunakan obat-
obatan (resep dokter/bebas) untuk
membantu anda tidur?
7. Selama sebulan terakhir, seberapa
sering anda kesulitan untuk tetap
terjaga selama mengemudi, makan,
atau berkegiatan sosial?
8. Selama sebulan terakhir, berapa
banyak masalah yang membuat
anda tidak bersemangat dalam
beraktivitas?
Sangat baik Cukup baik Kurang baik Buruk (3)
(0) (1) (2)
9. Selama sebulan terakhir,
bagaimana anda menilai kualitas
tidur anda secara umum?

Komponen #9 skor................................................................................................................... C1 .................

1
Komponen #2 skor (<15mnt =0; 16-30mnt=1; 31-60mnt =2, >60mnt =3) +#5a skor C2 .................
2 (jika total jumlah senilai 0=0; 1-2=1; 3-4=2;5-6=3) ................................................
Komponen #4 skor (>7 =0; 6-7 = 1; 5-6=2, ,5=3) ...................................................................... C3 .................
3
Komponen (total # waktu tidur)/(total # waktu di atas kasur) x100 C4 .................
4 >85% = 0; 75%-84% =1; 65%-74%= 2,
<65%=3........................................................
Komponen Jumlah skor #5b hingga #5j (0=0; 1-9=1; 10-18= 2; 19-27 = C5 .................
5 3)................................
Komponen #6 skor .................................................................................................................... C6 .................
6
Komponen #7 skor + #8 skor (0=0; 1-2=1; 3-4 =2; 5- C7 .................
7 6=3) .........................................................
Jumlahkan total nilai 7 komponen ..........skor
PSQI .......................
 MNA (Mini Nutritional Assessment)
Nama :…………Jenis kelamin :…………….Usia: ………………..
Berat badan :…………Tinggi badan :……….Tanggal pengkajian:.....................
Lengkapi lembar pengkajian dengan mengisi kotak dengan nomer yang sesuai.
Jumlahkan nilai total enam pertanyaan screening, apabila total nilai sama dengan atau
kurang dari 11, lanjutkan pengkajian untuk mendapatkan nilai indikasi malnutrisi.
Screening
A. Mengalami penurunan asupan makanan dalam tiga J. Berapa kali pasien makan berat setiap hari
bulan terakhir disebabkan kehilangan nafsu makan, 0=1
masalah pencernaan, kesulitan dalam mengunyah dan 1=2
menelan? 2=3
0 = penurunan berat dalam asupan makanan
1 = penurunan sedang dalam asupan makanan
2 = tidak ada penurunan dalam asupan makanan

B. Penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir K. Beberapa penanda asupan protein
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg  Sekurangnya 1 porsi produk olahan susu (susu,keju,
1 = tidak tahu yoghurt) per hari
2 = penurunan berat badan antara 1-3 kg  Dua atau lebih porsi legumes(tahu/tempe) atau telur
3 = tidak ada penurunan berat badan per minggu
 Daging , ikan, unggas setiap hari
0.0 = jika 0 atau 1 iya
0.5 = jika 2 iya
1.0 = jika 3 iya
C. Mobilitas/ kemampuan berpindah L. Mengkonsumsi dua atau lebih porsi buah dan sayuran
0 = di tempat tidur atau kursi setiap hari
1 = mampu berpindah dari tempat tidur/kursi namun 0 = tidak
tidak keluar rumah 1 = iya
2 = mampu keluar rumah

D. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut selama M. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu...) yang
tiga bulan terakhir dikonsumsi setiap hari
0 = ya 2= tidak 0.0 =kurang dari 3 gelas
0.5 = 3 -5 gelas
1.0 = lebih dari 5 gelas

E. Masalah psikologis dan persyarafan N. Cara makan

0 = demensia berat atau depresi 0 = tidak dapat makan tanpa bantuan
1 = demensia ringan 1 = mampu makan sendiri namun agak kesulitan
2 = tidak ada masalah psikologis 2 = makan sendiri tanpa kesulitan

F. Indek Masa Tubuh (IMT) O. Pandangan diri tentang status gizi

0 = IMT kurang dari 19 0 = melihat diri sendiri sebagai orang yang kurang gizi
1 = IMT 19 atau kurang dari 21 1 = tidak yakin dengan status gizi sendiri
2 = IMT 21 atau kurang dari 23 2= melihat diri sendiri tidak ada masalah gizi
3 = IMT 23 atau lebih

Total nilai screening (max. total nilai 14) P. Membandingkan dengan orang lain yang seusia,
12 -14 : status gizi normal bagaimana pasien menilai status kesehatannya?
8-11 : resiko gizi kurang 0.0 = tidak sebaik orang llain
0 -7 : kurang gizi 0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baiknya
2.0 = lebih baik
Pengkajian
G. Hidup mandiri (tidak tinggal di panti/rumah sakit) Q. Lingkar Lengan (LL) dalam cm
1 = ya 0.0 = LL kurang dari 21
0 =tidak 0.5 = LL 21-22
1.0 = LL lebih besar dari 22
H. Minum obat-obatan lebih dari 3 jenis perhari R. Lingkar Betis (LB) dalam cm
0 =ya 0 = LB kurang dari 31
1 = tidak 1 = LB 31 atau lebih besar

I. Luka tekan Pengkajian (max. 16 poin)

0 = ya Nilai screening
2 = tidak Nilai total (max. 30 poin)
Nilai indikator kurang gizi
24 sampai 30 Status gizi normal
17 sampai 23.5 Resiko gizi kurang
Kurang dari 17 Gizi kurang
 Katz Indeks Modifikasi

From pengkajian
Nama Klien :
Usia : Setting :

No Aktivitas Mandiri Tergantung (0)

(nilai 1)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok,
membersihkan, dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka ,dan
mengeringkannya.
3 Memakan makanan yang telah disiapkan.
4 Memelihara kebersihan diri untuk
penampilan diri(menyisir rambut,
mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis)
5 Buang air besar di WC (membersihkan
dan mengeringkan daerah bokong).
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses
(tinja)
7 Buang air kecil di kamar mandi
(membersihkan dan mengeringkan daerah
kemaluan).
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih.
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal
atau ke luar ruangan tanpa alat bantu,
seperti tongkat.
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan
kepercayaan yang dianut.
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti:
merapikan tempat tidur, mencuci pakaian,
memasak, dan membersihkan ruangan.
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau
kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan
menggunakan uang sendiri).
14 Menggunakan sarana transportasi umum
dalam bepergian.
15 Menyiapkan obat dan meminum obat
sesuai dengan aturan ( takaran obat dan
waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan
untuk kepentingan keluarga dalam hal
penggunaan uang, aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan
kesehatan.
17 Melakukan aktivitas di waktu luang
(kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi,
olah raga, dan menyalurkan hobi)
JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis hasil:
Point: 13-17 : Mandiri
Point: 0-12 : ketergantungan