ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

……………………………………………………..
…………………………………………………….

NO. REGISTER : ……………………………………..

TANGGAL MASUK/JAM : ……………………………………..
DIRAWAT DIRUANG : ……………………………………..

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF

Tanggal : Jam :
Biodata Ibu Suami/Penanggungjawab
Nama : ………………………. ……………………….
Umur : ………………………. ……………………….
Agama : ………………………. ……………………….
Suku/Bangsa : ………………………. ……………………….
Pendidikan : ………………………. ……………………….
Pekerjaan : ………………………. ……………………….
Alamat : ………………………. ……………………….
No.Telepon/HP : ………………………. ……………………….

1. Kunjungan saat ini Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

Keluhan Utama
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Riwayat Perkawinan
Kawin …………. kali. Kawin pertama umur ………….tahun. Dengan
Suami sekarang…………………. tahun
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur ……..…… tahun. Siklus ……..…… hari. Teratur/tidak.
Dismenorroe ya/tidak. Banyaknya ……………………. cc
HPMT ……………………………
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
G ………. P ………. Ab ………. Ah ……….
Persalinan Nifas

Hami Komplikasi
Tgl Umur Jenis Jenis BB
l ke Penolong Laktasi Komplikasi
lahir kehamilan Persalinan Ibu Bayi Kelamin lahir

5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Jenis Mulai Memakai Berhenti/Ganti Cara
No
Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan

6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
c. Riwayat penyakit ginekologi.
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
d. Riwayat penyakit sekarang
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

7. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Pola nutrisi makan Minum
Frekuensi ……………… …………….
 Macam ……………… …………….
Jumlah ……………… ……………..
Keluhan ……………… ……………
Makanan/minuman pantang …………………………………………….
Perubahan Pola Makan (termasuk nyidam, nafsu makan turun, dan lain –lain)
……………………………………………………………………..
7. Keadaan Psiko Sosial Spiritual
b. Pengetahuan Ibu tentang keadaan sekarang
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
c. Penerimaan Ibu terhadap keadaan saat ini
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
d. Tanggapan Keluarga terhadap keadaan saat ini
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
e. Ketaatan Ibu dalam beribadah
……………………………………………………………………

II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum ……………………… kesadaran ………………………….
b. Tanda vital
Tekanan darah : ………………………….. mmHg
Nadi : ………………………….. kali per menit
Pernafasan : ………………………….. kali per menit
Suhu : ………………………….. oC
c. TB : …………………………..
BB : Sebelum hamil ………. kg, BB sekarang ……… kg
IMT : …………………………..
LLA : ………………………….. cm
d. Kepala dan leher
Edema wajah : ………………………………………………
Cloasma gravidarum + / -
 Mata : ………………………………………………
Mulut : ………………………………………………
Leher : ………………………………………………
Payudara : ………………………………………………
Bentuk Areola mammae : ………………………………………………
Puting susu : ………………………………………………
Colostrum : ………………………………………………
e. Abodemen
Bentuk : ………………………………………………
Bekas luka : ………………………………………………
Strie gravidarum : ………………………………………………
Palpasi Leopold : ………………………………………………
Leopold I : ………………………………………………
Leopold II : ………………………………………………
Leopold III : ………………………………………………
Leopold IV : ………………………………………………
Osborn test : ………………………………………………
TBJ : ………………………………………………
Auskultasi DJJ : Punctum maksimum ………………………..
Frekuensi : …… kali per menit (…./…./….)
f. Ekstremitas
Edema : ………………………………………………
Varices : ………………………………………………
Reflek patela : ………………………………………………
Kuku : ………………………………………………
g. Genetalia luar
Tanda chadwich : ………………………………………………
Varices : ………………………………………………
Bekas luka : ………………………………………………
Kelenjar bartholini : ………………………………………………
Pengeluaran : ………………………………………………
h. Anus
Hemoroid : ………………………………………………
3. Pemeriksaan penunjang :
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

III. ANALISA
…………………………………………………………………..

IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal : Jam :
1. …………………………………………………………………………
Hasil …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………
Hasil ……………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………….
Hasil……………………………………………………………………

Sorong, 2021
Pembimbing Klinik Praktikan

(………………………..) (………………………..)

Pembimbing Institusi

(……………………………..)