KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SORONG
Jalan Basuki Rahmat Km.11 Kota Sorong 98417
Telepon (0951) 324 309 Faksimile (0951) 324 309
Laman http://poltekkessorong.ac.id Surat Elekronik poltekkes_sorong@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK
VAGINA TOUCHER (VT)

Tanggal Penilaian :
Nama mahasiswa :

Penilaian
Nilai 1 : Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan seharusnya atau
urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan). Masih membutuhkan bantuan pelatih
untuk perbaikan langkah dan cara mengerjakannya.
Nilai 2 : Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus
berurutan). Waktu kerja masih dalam batas rata-rata waktu prosedur terkait.
Nilai 3 : Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang
sangat efisien

Nilai
NO LANGKAH/ KEGIATAN
1 2 3
Persiapan Tindakan
1. Pasien
1. Selimut mandi
2. Kapas sublimat
3. Air DTT dalam kom
4. Bengkok
5. Larutan klorin 0,5 %
6. Alat tulis
2. Petugas :
1. Apron
2. Masker
3. Kaca mata pelindung,
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SORONG
Jalan Basuki Rahmat Km.11 Kota Sorong 98417
Telepon (0951) 324 309 Faksimile (0951) 324 309
Laman http://poltekkessorong.ac.id Surat Elekronik poltekkes_sorong@yahoo.co.id

4. Alas kaki,
5. Penutup kepala,
6. Sarung tangan DTT/steril
3. Lingkungan
Ruangan dalam keadaan tertutup
Persetujuan Tindakan Medik
4. Menjelaskan pada ibu apa yang akan dikerjakan dan
memberitahukan
5. Berikan dukungan emosional dan jaminan pelayanan
Tindakan
6. Meminta ibu untuk berkemih dan membasuh genetalian
dengan sabun dan air bersih
7. Mempersilakan ibu untuk menaiki tempat tidur
8. Menutupi badan ibu dengan selimut
9. Mengatur posisi ibu dorsal recumbent
10. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta
mengeringkannya dengan handuk bersih
11. Menggunakan sarung tangan DTT atau steril pada kedua
tangan
12. Membersihkan vulva dan perineum dimulai labia mayor
kanan-kiri, labia minor kanan-kiri dan vestibulum hingga
perineum. Menyekanya dengan hati-hati dari depan ke
belakang dengan kapas yang telah di basahi air DTT
13. Memeriksa genetalia luar apakah ada luka atau massa
(termasuk kondilomata) varikositas vulva atau rectum atau
luka parut di perineum
14. Nilai cairan vagina dan tentukan apakah terdapat bercak
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SORONG
Jalan Basuki Rahmat Km.11 Kota Sorong 98417
Telepon (0951) 324 309 Faksimile (0951) 324 309
Laman http://poltekkessorong.ac.id Surat Elekronik poltekkes_sorong@yahoo.co.id

darah,
perdarahan pervaginam atau mekonium
1. Jika ada perdarahan pervaginam, jangan lakukan PD
2. Jika ketuban pecah lihat warna dan baunya, jika
mekoneum
ditemukan, tentukan kental atau encer dan periksa DJJ
3. Jika encer dan DJJ baik, pantau terus dengan partograf
4. Jika kental nilai DJJ dan segera rujuk
5. Jika bau busuk mungkin ibu infeksi dan segera rujuk
15. Buka labia dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri,
masukkan jari telunjuk dengan hati – hati diikuti jari tengah
tangan kanan. Pada saat kedua jari berada di dalam vagina
jangan megeluarkannya sebelum pemeriksaan selesai
Lakukan Pemeriksaan dalam
16. Nilai vulva ; Lentur atau kaku? (mudah direnggangkan atau
tidak), ada tumor atau varises, ada luka parut lama?
17. Nilai cairan yang keluar dari vagina; apakah
darah/lender/menkonium/warna
18. Nilai vagina; apakah ada tumor/tidak, apakah ada luka
parut/tidak
19 Nilai bagaimana kapasitas panggul (jika kepala janin belum
masuk PAP)

20 Nilai penipisan (effacement) dan pembukaan

21 Nilai apakah ketuban utuh atau tidak
22 Apakah ada penumbungan tali pusat atau bagian kecil dari
janin? Jika teraba, lakukan rujukan
23 1. Nilai penurunan presentasi janin kedalam rongga panggul
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SORONG
Jalan Basuki Rahmat Km.11 Kota Sorong 98417
Telepon (0951) 324 309 Faksimile (0951) 324 309
Laman http://poltekkessorong.ac.id Surat Elekronik poltekkes_sorong@yahoo.co.id

2. Jika kepala dapat diraba cari fontanel dan sutura sagitalis

untuk menilai penyusupan tulang kepala. kemudian cek
apakah kepala janin sesuai dengan diameter jalan lahir
24 Jika terjadi penurunan kepala, nilai penurunan tersebut pada
bidang hodge
25 Jika pemeriksaan sudah lengkap keluarkan kedua jari dengan
hati – hati, celupkan tangan kedalam larutan klorin 0,5 %.
Lepaskan sarung secara terbaik dan rendam ke dalam larutan
tersebut selama 10 menit
26 Cuci tangan dan segera keringkan dengan handuk bersih dan
kering
27 Bantu ibu untuk mengambil posisi yang aman
28 Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
JUMLAH TOTAL
NILAI TOTAL

Penguji,

(………………………………………..)