Daftar Tilik Nifas

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SORONG
Jalan Basuki Rahmat Km.11 Kota Sorong 98417
Telepon (0951) 324 309 Faksimile (0951) 324 309
Laman http://poltekkessorong.ac.id Surat Elekronik poltekkes_sorong@yahoo.co.id
DAFTAR TILIK
ANAMNESE PADA IBU NIFAS
Tanggal Penilaian :
Nama mahasiswa :
PENILAIAN
NILAI 0 (Nol) : Tidak dilakukan

NILAI 1 (Satu) : Dilakukan tetapi tidak benar (perlu bimbingan ulang).
NILAI 2 (Dua) : Dilakukan dengan benar
Berilah bobot nilai pada masing-masing item

NO LANGKAH/ KEGIATAN 0 1 3
PERSETUJUAN TINDAKAN/ KEGIATAN

1. Perkenalkan diri anda selaku petugas yang akan menolong pasien
2. Jelaskan diagnose dan penatalaksanaan, misal :anamneses pada ibu nifas
3. Jelaskan kemungkinan timbulnya rasa khawatir atau tidak enak
4. Minta persetujuan lisan tindakan
A. PERSIAPAN
1. Tempat pemeriksaan
a. Aman
b. Nyaman
c. Bersih
d. Tenang
2. Alat – alat :
a. lembar status ibu
b. alat tulis
c. register ibu nifas
B. PELAKSANAAN
Melakukan anamneses tentang : identitas, meliputi nama,
agama, suku/ bangs, pendidikan, pekerjaan dan alamat
Data khusus meliputi :
1. Keluhan utama/ alasan dating
2. Riwayat perkawinan
a. Kawin ….. kali
b. Kawin pertama kali usia ….. tahun
c. Dengan suami sekarang sudah berapa tahun
3. Riwayat haid
a. Menarche, cyclus
b. Teratur/ tidak, sakit/ tidak, dan lamanya ……. Hari
c. Sifat darah : encer / beku
4. Riwyat obstetric
G…P…Ab……
a. Sudah berapa kali ibu hamil
b. Apakah ibu pernah mengalami keguguran sebelumnya
c. Pada umur kehamilan berapa minggu atau bulan anak terakhir
ibu lahir
d. Bagaiman proses persalinannya, apakah spontan atau tidak
e. Siapa penolong persalinan
5. Riwayat KB
a. Jenis/cara
b. Milai pakai : tanggal/ bulan/ tahun, dimana mandapatkan, siapa
yang memberikan
c. Mulai lepas: tgl/bln/tahun, alas an berhenti
6. Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah diderita ibu selama ini
7. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada penyakit yang menurun dan menular
8. Riwayat kehamilan terakhir
a. Periksa hamil berapa kali dan dimana
b. Keluhan selama hamil, teratasi/ tidak
c. Adakah patologi kehamilan

d. Riwayat minum jamu/ obat – obatan tertentu
9. Riwayat persalinan terakhir
a. Kala I : lama, vital sign, kejadian / indicator, tindakan
b. Kala II : lama, vital sign, kejadian/ indicator, tindakan
c. Kala III : lama, vital sign, kejadian/ indicator, tindakan
d. Kala IV : lama, vital sign, kejadian / indicator, tindakan
10. Keadaan bayi
a. Kapan lahir ( tanggal/jam )
b. Rawat gabung/ tidak
11. Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari, terdiri dari :
a. Nutrisi
b. Eliminasi
c. Istirahat
d. Aktivitas
e. Personal hygiene
f. Adakah keluhan dengan pemenuhan kebutuhan tersebut
12. Riwayat psikososial
a. Tanggapan ibu terhadap kelahiran bayinya
b. Tanggapan keluarga maupun suami, tentang kelahiran bayinya
c. Rencana merawat bayi setelah dirumah
d. Rencana menyusui
e. Jumlah keluarga yang tinggal di rumah
f. Bagaimana cara menyelesaikan masalah
g. Hubungan ibu dengan lingkungan sekitar ( suami, orang tua,
mertua, keluarga lain )
13. Data pengetahuan ibu tentang nifas
JUMLAH
PENGUJI
( )
DAFTAR TILIK
PENILAIAN KEADAAN IBU NIFAS 2-6 JAM PASCA SALIN
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN

0 1 2
LANGKAH/TUGAS
1. Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan perdarahan
yang menjadi setiap 15 menit dalam 1 jam dan setiap 30 menit dalam 1 jam
kedua kala IV. Jika temuan ang tidak normal, lakukan observasi dan
penilaian secara lebih sering.
2. Pemijatan uterus untuk memastikan terus menjadi keras setiap 15 menit
dalam dalam 1 jam pertama dan setiap 30 menit dalam 1 jam kedua kala
IV. Jika ada temuan yang tidak normal, tingkat frekuensi observasi dan
penilaian.
3. Pantau temperatur tubuh ibu satu kali setiap jam selama dua jam pertama
pasca persalinan. Jika temperatur tubuh meningkat, pantau lebih sering.
4. Nilai perdarahan periksa perineum dan vagina setiap 15 menit dalma 1 jam
pertama dan setiap 30 menit dalam 1 jam kedua pada kala IV.
5. Anjurkan ibu dan keluarganya bagaimana cara menilai tonus dan
perdarahan uterus, juga bagaimana melakukan pemijatan jika uterus
menjadi lembek.
6. Minta anggota keluarga untuk memeluk bayi. Bersihkan dan bantu ibu
untuk mengenakan baju atau sarung yang bersih dan kering, atur posisi
ibuagar nyaman, apakah duduk bersandarkan bantal atau berbaring miring.

Jaga agar tubuh dan kepala bayi diselimuti dengan
baik, berikan bayi kepada ibu dan anjurkan untuk dipeluk dan diberi ASI.
7. Lengkapi sengan asuhan esensial bagi bayi baru lahir
JUMLAH
PENGUJI
( )
PEMERIKSAAN IBU NIFAS

(2-6 HARI DAN 2-6 MINGGU PASCA SALIN)
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN

0 1 2
LANGKAH/TUGAS
1. Observasi tingkat energi dan keadaan emosi ibu pada waktu kunjunan
2. Periksa tanda – tanda vital (TD, nadi, suhu)
3. Jelaskan kepada ibu tentang pemeriksaan yang akan dilakukan
4. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir dengan lembut dan sempurna
kemudian dikeringakan dengan handuk yang bersih
5. Melakukan pemeriksaan payudara :
- Ibu tidur terlentang dengan lengan kiri di atas kepala secara sistematis
lakukan perabaan/raba payudara sampai axial bagian kiri, perhatiakan
apakah ada benjolan, pembesaran kelenjar atau abses
- Ulangi dengan prosedur yang sama pada payudara sampai axial bagian
kanan
6. Melakukan pemeriksaan abdomen
- Lihat apakah ada luka bekas operasi (jika baru)
- Palpasi untuk menilai/mendeteksi apakah ada uterus di atas pubis atau
tidak
- Palpasi untuk mendeteksi apakah ada massa atau konsistensi otot perut
7. Memeriksa kaki untuk melihat apakah :
- Ada varises
- Ada warna kemerahan pada betis

- Tulang kering, kaki, kaki untuk melihat edema (perhatikan
tingkat/derajat edema jika ada
8. Menekukkan kedua kaki untuk menilai adanya nyeri beris (tanda homan)
9. Membantu ibu mengatur posisi untuk pemeriksaan perineum
10. Mengenakan sarung tangan pemeriksaan yang bersih
11. Memberikan kepada ibu tentang prosedur pemeriksaan tersebut
12. Memeriksa perineum untuk menilai penyembuhan luka laserasi atau
penjahitan perineum
13. Perhatikan warna, konsistensi dan bau lochia
14. Meletakan sarung tangan pada tempat yang telah disediakan/larutan
chlorine 0,5%
15. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta keringkan dengan handuk
yang bersih
JUMLAH
PENGUJI
( )
DAFTAR TILIK
PERAWATAN PAYUDARA MASA NIFAS (BREAST CARE)
Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
PENILAIAN

No LANGKAH/ TUGAS 0 1 2
A SIKAP DAN PERILAKU

1. Memperkenalkan diri
2. Teruji bersikap sopan dan menjaga privacy pasien
3. Teruji menjelaskan prosedur yang akan dilakukan dan memposisikan pasien
dengan tepat
4. Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
5. Teruji sabar dan teliti
B. CONTENT/ISI
6. Teruji mendekatkan alat-alat
7. Mencuci tangan
8. Menyiapkan klien dengan melepas pakaian atas dan BH klien
9. Memasang handuk besar untuk menutupi tubuh bagian atas klien
10. Mengompres kedua puting susu dengan menggunakan kapas yang telah
dibasahi dngan minyak kelapa.
11. Memberi penjelasan kepada klien tentang cara pengurutan perawatan payudara
masa nifas
12. Basahi kedua telapak tanagn dengan minyak kelapa
13. Pengurutan pertama dilakukan dengan menggunakan telapak tangan
diposisikan di tengah kedua payudara kemudian dilakukan pengurutan dari
arah tengah ke atas kemudian ke samping dan ke bawah kemudian sanggah

payudara dimana tangan kanan menyanggah payudara kanan dan tangan kiri
menyanggah payudara kiri kemudian dilepaskan. Gerakan ini dilakukan
dengan teratur minimal 20-30 kali
14. Pengurutan kedua dengan menggunakan sisi kelingking. Gerakan dimulai dari
arah atas kemudian ke samping dan ke bawah secara sirkuler atau melingkar.
Gerakan ini dilakukan minimal 20-30 kali
15. Pengurutan ketiga dengan menggunakan buku jari tangan. Gerakan dimulai
dari bagian atas kemudian ke samping dan kebawah secara sirkuler. Kerjakan
secara teratur minimal 20-30 kali
Lakukan penyiraman kedua payudara, mula-mula dengan disiram air hangat
kemudian dilanjutkan air dingin sebanyak 10 kali secara bergantian
Mengeringkan payudara dengan menggunakan handuk besar
Merapikan klien dengan memakaikan baju dan BH klien
Menjelaskan kepada klien bahwa telah dilakukan perawatan payudara masa
nifas dan menganjurkan ke klien untuk melakukan perawatan payudara di
rumah secara teratur
Membereskan alat dan mencuci tangan
21. Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
22. Teruji melakukan tindakan secara sistematis
23. Teruji memberikan perhatian terhadap setiap jawaban
24. Setiap jawaban di follow up dengan baik
25. Teruji mendokumentasikan
JUMLAH
PENGUJI
( )
DAFTAR TILIK
PENYULUHAN CARA PEMBERIAN ASI
Tanggal Penilaian :
Nama mahasiswa :
PENILAIAN

NO LANGKAH/ KEGIATAN 0 1 2
1. Menyiapkan alat (gambar – gambar contoh posisi ibu dan bayi

posisi puting dimulut) dan membawanya kedekat pasien
2. Menjelaskan pada ibu tentang posisi ibu / bayi (sambil
memperlihatkan gambar)
a. Posisi bayi
 Kepala bayi berada disiku ibu sebelah dalam
 Tangan bayi berada pada ketiak ibu atau melingkar pada
punggung ibu
 Perut menempel pada perut ibu
b. Posisi ibu
 Ibu duduk dalam keadaan punggung yang lurus
 Kaki diusahakan tidak menggantung/ di taruh di atas
dingklik
3. Mengarahkan pada ibu agar bibir bayi disentuhkan dengan jari
kelingking atau putting susu agar mulut bayi terbuka lebar
4. Mengarahkan pada ibu agar ibu bayi ditempatkan diatas payudara
dan empat jari menopang payudara ( sambil memperlihatkan
gambar)
5. Mengarahkan agar ibu memasukan putting susu sampai aerola
mammae kedalam mulut bayi, aerola mammae diantara gusi atas
dan bawah,, (sambil memperlihatkan gambar)
6. Menjelaskan pada ibu cara melepas hisapan bayi dengan
memasukan jari kelingking ibu kemulut bayi melalui sudut mulut

bayi atau dengan menekan dagu bayi kebawah
7. Mengarahkan ibu agar menyendawakan bayi setelah menyusui,
dengan mendekapkan bayi kedada ibu dan menepuk – nepuk
punggungnya, atau dengan menelungkupkan bayi diatas pangkuan
ibu lalu menepuk punggungnya. (sambil memperlihatkan gambar)
JUMLAH
PENGUJI
( )
DAFTAR TILIK SENAM NIFAS
Tanggal :
Nama Mahasiswa :
Beri tanda cek (√) pada kolom :

0 : Bila kegiatan dikerjakan dengan benar
1 : Bila kegiatan tidak dikerjakan atau dikerjakan tidak benar
Beri tanda contreng (√) pada kolom penilaian
1 2
No
LANGKAH/ TUGAS
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Teruji bersikap sopan.
3. Teruji memposisikan pasien dengan tepat.
4. Teruji tanggap terhadap reaksi pasien.
5. Teruji sabar dan teliti
B. CONTENT / ISI
Mengajarkan pasien gerakan senam nifas :
6. Menggunakan visualisasi : bayangkan sedang buang air kecil, tiba-
tiba berhenti di tengah-tengah, angkatlah dan tariklah masuk, tekan
dan tahan, kemudian perlahan turunkan dan lepaskan.
7. Berbaring dengan lutut ditekuk, tangan di bagian perut. Pada saat
menghembuskan nafas, tariklah otot abdominal ke dalam hingga
paru-paru kosong. Hitung sebanyak 3x hitungan panjang, kemudian
lepaskan.
8. Berbaring dengan lutut ditekuk. Putarlah panggul dengan jalan
meratakan punggung bagian bawah sampai ke lantai, dengan
meniadakan bagian yang berongga. Kontraksikan otot abdominal
pada waktu menghembuskan nafas dan kencangkan pantat. Biarkan
panggul miring naik ke atas. Tahan selama 3 hitungan panjang,

kemudian lepaskan.
9. Kaki dinaikkan /telapak kaki di atas lutut. Bengkokkan pergelangan
kaki sedapat mungkin, jari mendongak ke atas, kemudian menunjuk
ke bawah, sambil melekukkan kaki, kemudian lakukan gerakan
pergelangan kaki yang melingkar besar, perlahan, mula-mula dalam 1
arah, kemudian sebaliknya.
10. Sambil duduk/berdiri, angkat lengan sampai setinggi bahu, siku
dibengkokkan, tangan di atas bahu. Putarlah ke kedua arah.
11. Sambil duduk /berdiri, angkat kedua lengan tinggi di atas kepala,
secara bergantian angkat salah satunya lebih tinggi dari yang lain.
12. Berbaring dengan kaki dinaikkan sedikit di atas bangku pendek atau
lutut ditekuk. Secara perlahan naikkan pinggul menjauh dari lantai
hingga tubuh dan kaki berada dalam satu garis lurus.
13. Berbaring lutut ditekuk. Sambil menahan agar punggung tetap rata,
luncurkan kaki hilir mudik, bergantian dari kaki satu ke kaki yang
lain.
14. Berbaring, lutut ditekuk. Tangan bersilang pada perut, berpegang
pada sisi masing-masing. Tarik dagu ke dada, buang nafas, lipat ke
depan.
15. Berbaring lutut ditekuk, melengkung ke depan, angkat posisi miring
dengan tangan direntangkan ke arah lutut yang berlawanan.
C. TEHNIK
16. Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan.
17. Teruji memperbaiki gerakan pasien jika kurang tepat.
18. Teruji menginstruksikan dengan jelas (komunikasi)
19. Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien.
20. Teruji melaksanakan tindakan dengan percaya diri dan tidak ragu-
ragu.
TANGGAL :
PARAF PEMBIMBING :
TANDA TANGAN PRAKTIKAN :
PENGUJI
( )

Daftar Tilik Nifas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Nifas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

NILAI 0 (Nol) : Tidak dilakukan

Berilah bobot nilai pada masing-masing item

PERSETUJUAN TINDAKAN/ KEGIATAN

c. Adakah patologi kehamilan

NILAI 0 (Nol) : Tidak dilakukan

Berilah bobot nilai pada masing-masing item

ibuagar nyaman, apakah duduk bersandarkan bantal atau berbaring miring.

PEMERIKSAAN IBU NIFAS

(2-6 HARI DAN 2-6 MINGGU PASCA SALIN)

NILAI 0 (Nol) : Tidak dilakukan

Berilah bobot nilai pada masing-masing item

- Ada warna kemerahan pada betis

PERAWATAN PAYUDARA MASA NIFAS (BREAST CARE)

NILAI 0 (Nol) : Tidak dilakukan

A SIKAP DAN PERILAKU

arah tengah ke atas kemudian ke samping dan ke bawah kemudian sanggah

PENYULUHAN CARA PEMBERIAN ASI

NILAI 0 (Nol) : Tidak dilakukan

Berilah bobot nilai pada masing-masing item

1. Menyiapkan alat (gambar – gambar contoh posisi ibu dan bayi

memasukan jari kelingking ibu kemulut bayi melalui sudut mulut

DAFTAR TILIK SENAM NIFAS

Beri tanda cek (√) pada kolom :

Beri tanda contreng (√) pada kolom penilaian

panggul miring naik ke atas. Tahan selama 3 hitungan panjang,

TANDA TANGAN PRAKTIKAN :

Anda mungkin juga menyukai