KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SORONG
Jalan Basuki Rahmat Km.11 Kota Sorong 98417
Telepon (0951) 324 309 Faksimile (0951) 324 309
Laman http://poltekkessorong.ac.id Surat Elekronik poltekkes_sorong@yahoo.co.id

DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN FISIK IBU NIFAS

Tanggal :
Nama Mahasiswa :

Penilaian
Nilai 0 : Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan seharusnya atau
urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan). Masih membutuhkan bantuan pelatih
untuk perbaikan langkah dan cara mengerjakannya.
Nilai 1 : Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus
berurutan). Waktu kerja masih dalam batas rata-rata waktu prosedur terkait.
Nilai 2 : Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang
sangat efisien

Beri tanda cheklist (√ ) pada kolom penilaian

NO NILAI
LANGKAH
0 1 2
I Menyambut ibu
1 Menyambut ibu dan seseorang yang menemani ibu
2 Memperkenalkan diri pada ibu
3 Menanyakan identitas ibu dan suami
MENGKAJI ULANG/MENANYAKAN MENGENAI RIWAYAT
II
PERSALINAN SEKARANG
4 Siapa yang membantu ibu menolong persalinan
5 Di mana melahirkan
6 Jenis persalinan (spontan, vakum, forcep, SC)
7 Waktu persalinan
8 Paritas
9 Komplikasi selama kehamilan, persalinan dan setelah melahirkan
10 Robekan perineum atau luka episiotomi
Menanyakan mengenai riwayat diet
a. Jenis makanan
11 b. Frekwensi makan
c. Makanan pantangan/diet
d. Apakah kehilangan selera makan
12 Menanyakan apakah ibu konsumsi zat besi
13 Menanyakan apakah ibu mengkonsumsi obat-obatan lain/jamu
14 Mengenai riwayat ambulasi :
a. Sejak kapan
b. Seberapa sering
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SORONG
Jalan Basuki Rahmat Km.11 Kota Sorong 98417
Telepon (0951) 324 309 Faksimile (0951) 324 309
Laman http://poltekkessorong.ac.id Surat Elekronik poltekkes_sorong@yahoo.co.id

c. Mengalami pusing saat ambulasi

d. Mandiri atau memerlukan bantuan orang lain
Menanyakan mengenai lokhia :
a. Lokhia rubra ( 1-3 hari), warna : merah dan hitam, cirri terdiri
atas sel deciduas,verniks dan sisa darah
b. Lokhia sangunilenta ( 3-7 hari), putih bercampur darah, cirri sisa
15 darah
c. Lokhia serosa ( 7-14 hari),kekuningan ,kecoklatan, lebih sedikit
darah, banyak serum, sisa robekan placenta
d. Lokhia alba (>14 hari ), putih, mengandung lekosit, selaput lender
serviks dan serabut jaringan yang mati
Menanyakan mengenai riwayat eliminasi BAB &BAK:
16 a. Kapan
b. Mengalami kesulitan atau tidak
Menanyakan mengenai proses menyusui :
a. Kapan
17
b. Frekwensi
c. Mengalami kesulitan atau tidak
Menanyakan mengenai tanda-tanda bahaya post partum :
a. Mudah lelah/sulit tidur
b. Demam
c. Nyeri atau terasa panas waktu buang air kecil
d. Sembelit/hemoroid
e. Sakit kepala terus menerus,nyeri,bengkak
18 f. Nyeri abdomen
g. Cairan vagina yang berbau busuk
h. Payudara sangat sakit saat disentuh,bengkak, putting susu pecah-
pecah
i. Kesulitan menyusui
j. Kesedihan
k. Merasa kurang mampu merawat bayinya sendiri
III PEMERIKSAAN FISIK
19 Persiapan alat :
a. Status pasien
b. Tensimeter
c. Stetoskop
d. Thermometer
e. Reflek hammer
f. Jam tangan
g. Sarung tangan DDT atau steril dalam bak DDT atau steril
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SORONG
Jalan Basuki Rahmat Km.11 Kota Sorong 98417
Telepon (0951) 324 309 Faksimile (0951) 324 309
Laman http://poltekkessorong.ac.id Surat Elekronik poltekkes_sorong@yahoo.co.id

h. Kapas DDT dalam kom DDT

i. Baskom berisi larutan clorin 0,5%
j. Tempat sampah medis
k. Sabun untuk cuci tangan
l. Handuk kecil atau lap tangan
m. Celemek
20 Menjelaskan pada ibu tentang pemeriksaan apa yang akan dilakukan
21 Mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
22 Menilai keadaan umum dan tingkat emosi
Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah
23 b. Suhu tubuh
c. Nadi
d. respirasi
a Kepala dan Leher
24 Memeriksa adanya edema pada wajah
25 Memeriksa adanya warna kuning pada sklera
26 Memeriksa pucat pada mata
27 Memeriksa pucat pada mulut
Memeriksa bagian leher :
a. KGB
28
b. Kelenjar tyroid
c. TVJ
b Dada
1 Paru-paru
Inspeksi : kesimetrisan bentuk da gerak pernafasan, warna
29
dada,retraksi,jaringan perut
30 Palpasi : gerakan dinding dada,traktil vremitus secara simetris
31 Perkusi : batasm –batas paru secara sistematis
32 Auskultasi : bagian anterior
2 Jantung
33 Nilai bunyi jantung
3 Payudara
Meminta pasien berbaring dengan kedua lengan diatas kepala
Melakukan inspeksi :
a. Bentuk, ukuran dan kesimetrisan
b. Putting payudara menonjol atau masuk kedalam
34
c. Adanya pengeluaran ASI atau tidak
d. Adanya dimpling atau tidak
e. Adanya jaringan parut atau tidak
f. Kebersihan payudara
35 Meminta pasien untuk menurunkan lengan kanan, kemudian palpasi
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SORONG
Jalan Basuki Rahmat Km.11 Kota Sorong 98417
Telepon (0951) 324 309 Faksimile (0951) 324 309
Laman http://poltekkessorong.ac.id Surat Elekronik poltekkes_sorong@yahoo.co.id

payudara kiri secara sistematis sampai axial, catat adanya masa, benjolan
yang membesar, pembengkakan atau abses.
Meminta pasien untuk menurunkan lengan kiri dan menaikan lengan
36 kanan. Palpasi payudara kanan secara sistematis sampai axial, catat
adanya masa, benjolan yang membesar, pembengkakan atau abses.
c Abdomen
37 Periksa bekas luka atau jika ada luka operasi baru
Palpasi untuk mendeteksi ada atau tidaknya uterus diatas pubis:
a. TFU
38
b. Kontraksi
c. Konsistensi
39 Palpasi untuk mendeteksi massa
40 Palpasi untuk mendeteksi penuh atau tidaknya kandung kemih
41 Pemeriksaan diastasis recti
Diastasis recti adalah derajat pemisahan otot rektus abdominis
Caranya:
a. Menjelaskan kepada klien tentang tindakan yang akan dilakukan
b. Menyiapkan lingkungan untuk menjaga privacy klien
c. Atur posisi ibu berbaring terlentang datar tanpa bantal dibawah
kepala
d. Tempatkan ujung-ujung jari salah satu tangan pada garis tengah
abdomen dengan ujung jari telunjuk tepat di bawah umbilicus dan
jari-jari yang lain berbaris longitudinal ke bawah ke arah simpisis
pubis. Tepi jari-jari harus menyentuh satu sama lain
e. Menta ibu menaikan kepalanya sampai dagu menyentuh dada,
diantara payudara. Pastikan ibu tidak menekan tangannya di
tempat tidur atau mencengkeram matras untuk membantu dirinya,
karena hal ini akan mencegah penggunaan otot-otot abdomen
f. Tekan ujung-ujung jari dengan perlahan dekat dengan abdomen.
Otot-ototabdomen akan mendekati garis tengah dari kedua sisi
dan jari-jari akan merasakan perlawanan dari otot-otot tersebut.
Abapila diastasisnya lebar,gerakan jari-jari dari sisi ke sisi dalam
upaya menemukan otot tersebut.
g. Ukur jarak antara 2 otot rektus ketika otot tersebut
dikontraksikan, isi ruang antara otot rektus dengan jari-jari
h. Menta ibu untuk menurunkan kepala secara perlahan ke posisi
relaksasi awal sehingga otot-otot abdomen akan kembali
berrelaksasi
i. Ukur jarak antara 2 otot rektus ketika otot tersebut direlaksasikan,
isi ruang antara otot rektus dengan jari-jari seperti saat
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SORONG
Jalan Basuki Rahmat Km.11 Kota Sorong 98417
Telepon (0951) 324 309 Faksimile (0951) 324 309
Laman http://poltekkessorong.ac.id Surat Elekronik poltekkes_sorong@yahoo.co.id

pengukuran otot abdomen yang berkontraksi.

j. Dokumentasi hasil pemeriksaan dengan cara hasil pengukuran
saat kontraksi/ hasil pengukuran saat relaksasi
Contoh: saat kontraksi 2 jari, maka penulisanya 2/5. Dikatakan
normal jika selisih antara hasil pengukuran kontraksi dan
relaksasai tidak lebih dari 2
d Ekstremitas
Memeriksa tungkai dan kaki :
a. Varices
b. Kemerahan pada betis
42
c. Edema
d. Reflek patella
e. Homman sign (atas indikasi)
f Genitalia
Persiapan diri :
a. Memakai celemek
43
b. Mencuci tangan dengan sabun dan mengeringkan dengan handuk
kering
Menjelaskan prosedur tindakan kepada ibu dan memberitahukan
44
kemungkinan ketidak nyamanan
45 Membantu ibu pada posisi untuk pemeriksaan perineum
46 Menggunakan sarung tangan pada kedua tangan
Memperhatikan adanya:
a. Haematoma
47 b. Edema
c. Varices
d. Haemoroid
Memperhatikan warna, konsistensi bau lokhia, serta jumlah pengeluaran
48
lokhia
Memeriksa perineum untuk penyembuhan dari laserasi atau penjahitan
49
episiotomi
Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang
menggunakan
50 Sarung tangan kotor ke dalam larutan clorine 0,5% dan kemudian
melepaskanya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam
larutan tersebut selama 10 menit
51 Mencuci tangan 7 langkah
52 Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
53 Memberikan asuhan sayang ibu (konseling) mengenai :
a. Mobilisasi
b. Nutrisi
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SORONG
Jalan Basuki Rahmat Km.11 Kota Sorong 98417
Telepon (0951) 324 309 Faksimile (0951) 324 309
Laman http://poltekkessorong.ac.id Surat Elekronik poltekkes_sorong@yahoo.co.id

c. Miksi
d. Defekasi
e. Perawatan payudara
f. Laktasi
g. Perawatan luka
Mencatat/ mendokumtasikan hasil-hasil pemeriksaan serta asuhan lainnya
54
pada status ibu

Sorong,……………..
Jumla hTotal
Nilai= × 100
108
Manokwari,……………..

Evaluator

(………………………………………….)
Keterangan :
Nilai ≥ 71, mahasiswa dinyatakan lulus
Nilai ¿ 71, mahasiswa harus mengulang