No register : 05-87-72
Tanggal. MRS : 31 Desember 2010 Jam 13.00 WITA
Tanggal Partus : 31 Desember 2010 Jam 16.45 WITA
Tanggal pengkajian : 31 Desember 2010 Jam 13.30 WITA
Nama Pengkaji : Tasliyah Noor Ningtiyas
KALA I
LANGKAH 1: IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. K / Tn. A
Umur : 25 tahun / 39 tahun
Nikah : 1 kali / 1 tahun
Suku : Makassar / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMK / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Banta bantaeng
E. RIWAYAT REPRODUKSI.
1) Riwayat haid
Menarce : 16 tahun
Siklus haid : 28 30 hari
Durasi : 5 7 hari
Perlangsungan : normal.
Dismenore : tidak ada.
2) Riwayat Kehamilan sekarang
Ibu mengatakan bahwa ia hamil yang pertama , tidak pernah mengalami
keguguran .(GI P0 A0)
HPHT tanggal 29 - 03 - 2010, HTP : 05- 01 2011.
Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan.
Ibu memeriksakan kehamilannya 4 kali di BPS dan puskesmas.
Ibu mengatakan sudah mendapat suntikan TT1 dan TT2 .
Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada bagian kiri perutnya.
Selama hamil ibu tidak pernah merasakan nyeri perut dan kepala yang hebat.
3) Riwayat ginekologi
Ibu tidak menderita penyakit pada system reproduksinya.
4) Riwayat KB
Ibu belum pernah ber-KB sebelumnya.
8. Ekstremitas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises
Palpasi : Tidak ada edema pada tungkai bawah.
Perkusi : Refleks patella (+) ki/ka.
9. Genitalia
Inspeksi :Tidak ada varises pada vulva, tampak pengeluaran lendir dan darah.
Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 31 desember 2010
Hasil:
1) V/V = TAK
2) Porsio = lunak / tipis.
3) Ketuban = (+)
4) Presentase = kepala
5) Penurunan kepala = HII-III , 2/5
6) Moulase = (-)
7) Penumbungan = (-)
8) Kesan panggul = Normal
9) Pelepasan = lendir dan darah.
10) Pembukaan = 8 cm.
Auskultasi :DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah abdomen
ibu dengan frekuensi = 132 x /menit.
DJJ terdengar jelas dan teratur pada pada satu tempat yakni kudran kanan bawah
abdomen ibu dengan frekuensi = 136 x /menit.
Analisa dan Interpretasi Data
Pada anak tunggal ,DJJ terdengar hanya satu tempat.
(Obstetri Fisiologi,UNPAD, hal 170)
Pada kehamilan tunggal teraba 2 bagian besar yaitu bokong dan kepala.
(Emanuaba, hal 133).
7. Hidup
DS :
Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat terutama pada sebelah kiri
DO:
Pembesaran perut sesuai usia kehamilan.
Palpasi:Leopold I : 3 jbpx, 32 cm = gestasi 39 minggu 5 hari.
DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi 132 x/ menit
Analisa dan interpretasi data
Tanda tanda janin hidup adalah DJJ dapat di dengar dengan jelas serta pembesaran
perut sesuai usia kehamilan dan teraba gerakan janin.
(Obstetri Fisiologi, UNPAD hal 184 ).
8. Keadaan Ibu dan janin baik.
DS :
Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya terutama pada perut sebelah kiri
DO :
Pada palpasi abdomen teraba gerakan janin
DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi 132x/
menit
Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai ibu.
Keadaan umum ibu baik.
Kesadaran ibu komposmentis.
Tanda tanda vital ( TTV )
TD = 100 / 80 mmHg
N = 80 x / mnt
S = 36,6c
P = 20 x / mnt
Analisis dan Interpretasi Data
DJJ terdengar jelas ,kuat dan teratur dengan frekuensi 120-160 x /menit
menendakan janin dalam keaaan normal dan baik.
(Obstetri Fisiologi UNPAD, Bandung .1983)
Oedema positif pada wajah dan tungkai dapat menunjukkan adanya tanda
preeklamsi.Apabila tidak mengalami oedema pada wajah dan tungkai berarti ibu
dalam keadaan baik.
(Anonim, Asuhan Kebidanan Dalam Konteks Keluarga,hal 76)
Keadaan ibu baik terlihat dari tanda tanda vital ibu dalam batas normal dan
keadaan umum ibu baik dan kesadaran ibu komposmentis .
9. Inpartu kala 1 fase aktif
DS :
Ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang disertai dengan pengeluaran lendir
dan darah dari jalan lahir.
DO :
Kontraksi uterus kuat dan teratur (4 x dalam 10 menit, durasi 35 40 detik )
Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 31 desember 2010.
Hasil:
1) V/V = TAK
2) Porsio = menipis, lunak
3) Ketuban = (+)
4) Presentase = kepala
5) Penurunan kepala = HII-III , 2/5
6) Moulase = (-)
7) Penumbungan = (-)
8) Kesan panggul = Normal
9) Pelepasan = lendir dan darah.
10) Pembukaan = 8 cm.
Analisis dan Interpretasi Data
Fungsi progesterone untuk merelaksasi otot otot rahim, 1 2 minggu
sebelumpartus. Kadar hormone estrogen dan progesterone mulai menurun sehingga
fungsi progesterone sebagai penenang akan berkurang yang akan menyebabkan
kontraksi. Otot otot akan mengalami anoksia. Hal ini akan menyebabkan nyeri.
Tanda tanda inpartu adalah nyeri perut tembus belakang ,ada pelepasan lender
dan darah ,ada pembukaan dan biasanya disertai pecahnya ketuban.
(Manuaba,hal 165)
Fasee aktif biasanya dimulai sejak ibu mulai mengalami kontraksi teratur dan
maju pembukaan 4-10 cm
(Ilmu kebidanan ,hal 182)
Fase aktif kala I persalinan ditandai dengan pembukaan serviks 4 cm hingg
pembukaan 10cm terjadi dengan kecepatan rata rata 1cm / jam untuk primigravida
dan 1-2 jam untuk multigravida)
Pelepasan lender berasal dari kanalis servikalis karena servik mulai membuka dan
mendatar sedangkanpelepasan darah berasal dari pembuluh kapiler yang
pecahdisertai kanalis servikalis karena pergeseran waktu servik membuka.
(ilmu kebidanan hal 177)
No register : 05-87-72
Tanggal. MRS : 31 Desember 2010 Jam 13.00 WITA
Tanggal Partus : 31 Desember 2010 Jam 16.45 WITA
Tanggal pengkajian : 31 Desember 2010 Jam 13.30 WITA
Nama Pengkaji : Tasliyah Noor Ningtiyas
KALA I
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. K / Tn. A
Umur : 25 tahun / 39 tahun
Nikah : 1 kali / 1 tahun
Suku : Makassar / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMK / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Banta bantaeng
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan sakit perut tembus kebelakang di sertai pelepasan lendir dan
darah.
2. Ibu mengatakan sakitnya hilang timbul dan mempengaruhi akfivitasnya
3. Ibu mengatakan mengelus ngelus perut dan memijat punggungnya serta berjalan
jalan untuk mengatasi keluhannya..
4. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang ke pertama.
5. Ibu mengatakan HPHT tanggal 29-03-2010 HTP tanggal 05-01-2011
6. Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama sebelah kiri
7. Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan.
8. Ibu mengatakan rajin memeriksakan kehamilannya di puskesmas dan telah
mendapat imunisasi TT1 dan TT2 .
9. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil.
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kesadaran komposmentis.
3. TTV :
TD = 100 / 80 mmHg
N = 80x / mnt
S = 36,6 C
P = 20 x / mnt
4.
Kepala dan rambut
Inspeksi :kulit kepala bersih, rambut lurus ,tidak mudah rontok,
Palpasi :Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah ibu meringis saat ada his, tidak ada cloasma.
Palapasi :Tidak ada oedema.
Mata
Inspeksi:simetris ki/ka, sclera putih, conjungtiva merah muda.
Telinga
Inspeksi: bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen.
Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat sekret dan polip.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir merah muda dan lembab , gigi bersih, tidak ada caries dan gigi
lubang.,gusi merah muda, tidak sariawan, lidah tidak kotor.
5. Leher :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, dan vena jungularis.
6. Payudara :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tampak hiperpigmentasi pada areola mammae,
Puting susu menonjol, tonus otot payudara tampak longgar.
Palpasi : Tidak teraba massa dan nyeri tekan .
7. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tampak striae alba dan linea
nigra,ada bekas luka operasi, tonus otot perut longgar.
Palpasi :
o Leopold I : 3 jbpx, 32 cm
o Leopold II : punggung kanan
o Leopold III : presentase kepala
o Leopold IV : BDP / divergen
TBJ = TFU x Lingkar perut =32x 92= 2.994 gram.
Auskultasi :DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah abdomen
ibu dengan frekuensi = 132 x /menit.
8. Ekstremitas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises
Palpasi : Tidak ada edema pada tungkai bawah.
Perkusi : Refleks patella (+) ki/ka.
9. Genitalia
Inspeksi :Tidak ada varises pada vulva, tampak pengeluaran lendir dan darah.
Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 31 -12- 2010 jam 13.10 WITA
Hasil:
1) V/V = TAK
2) Porsio = lunak / tebal.
3) Ketuban = (+)
4) Presentase = kepala
5) Penurunan kepala = HII-III , 2/5
6) Moulase = (-)
7) Penumbungan = (-)
8) Kesan panggul = Normal
9) Pelepasan = lendir dan darah.
10) Pembukaan = 8 cm.
ASSESMENT ( A )
Diagnosa : GI P0A0, Gestasi 35 minggu 5 hari, situs memanjang , PUKA,
presentase kepala, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu
kala 1 fase aktif.
PLANNING ( P )
Tanggal 31-12- 2010
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Hasil :ibu tidak cemas dan merasa tenang setelah mendapat penjelasan bahwa
keadaannya dan janin baik.
2. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan mau menerimanya.
3. Mengajarkan ibu miring kiri
Hasil :sambil menunggu kala II ibu berbaring miring kiri.
4. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang dan menghembuskan perlahan
lahan saat ada his.
Hasil : Ibu melakukan apa yang di ajurkan.
5. Menganjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki.(Pantau Output cairan)
Hasil : ibu BAK =100 cc.( pukul 13.00)
6. Menganjurkan keluarga untuk memberikan intake cairan dan nutrisi saat his
berkurang ( pantau intake cairan )
Hasil :ibu minum = 100 cc (pukul 13.00)
7. Mengobservasi nadi (tiap 30 menit) ,TD dan suhu ibu (tiap 1 jam ) dan DJJ serta
his (tiap 30 menit )
Hasil :
PLANNING (P)
Tanggal 31- 12-2010
39. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban lalu meletakkan dalam
kantung plastik.
Hasil : Plasenta lengkap dan telah dimasukkan ke dalam plastik.
40. Memeriksa robekan jalan lahir
Hasil : tidak ada robekan jalan lahir.
41. Mengevaluasi kontraksi uterus
Hasil : Kontraksi teraba bundar dan keras.
42. Meletakkan bayi di atas dada sampai berhasil menyusui.
Hasil : Bayi telah menyusu sendiri.
43. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/BB, beri tetes mata antibiotik
profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramuskuler di paha kiri anterolateral.
Hasil : BB bayi saat lahir =3.000 gram, telah ditetesi salep mata dan disuntik vit
K.
44. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir.
Hasil : tidakditemukan adanya kelainan .
45. Memberikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.
Hasil : Bayi telah mendapatkan suntikan hepatitis B.
46. Melakukan pemantauan kontraksi uterus.
Hasil : kontraksi uterus teraba bundar dan keras.
47. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase fundus uteri dan menilai
kontraksi.
Hasil : Ibu dan keluarga telah tau cara massase fundus uteri dan melakukannya.
48. Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
Hasil : Perdarahan 400 cc.
49. Mengobservasi TD dan nadi ibu
Hasil : Jam 17.30 =TD :100/80 mmHg, Nadi :80 x/i.
Jam 18.30 =TD :100/70 mmHg, Nadi :78 x/i.
50. Mengukur suhu dan menghitung pernafasan.
Hasil :.Suhu = 36 C.
Pernapasan =20 x/i
51. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). mencuci dan membilas peralatan setelah di
dekontaminasi.
Hasil : Semua peralatan bekas pakai telah direndam dalam larutan klorin 0,5%,
dicuci dan dibilas.
52. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
Hasil : bahan-bahan yang terkontaminasi telah di buang ke tempat sampah yang
sesuai.
53. Membersihkan ibu dari sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu
memakai memakai pakaian bersih dan kering.
Hasil :Ibu telah bersih dari sisa cairan ketuban , lendir dan darah..
54. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu
apabila ibu ingin minum.
Hasil : Ibu terlihat merasa nyaman.
55. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.
Hasil : Tempat bersalin telah didekontaminasi.
56. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% lalu melepaskan
sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin
0,5% .
Hasil : sarung tangan telah dilepaskan secara terbalik dan direndam dalam larutan
clorin 0,5%.
57. Mencuci tangan dengan sabun dan air yang mengalir.
Hasil : Tangan telah dicuci dengan sabun di bawah air yang mengalir.
58. Melengkapi partograf.
Hasil : Isi partograf telah dilengkapi.