ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI PADA NY.

”S”
DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI RSUP
WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
TANGGAL 13 JANUARI 2013
No. Register :
Tanggal Masuk : 13 Januari 2010 Jam 16.00 WITA
Tanggal Partus : 14 Januari 2010 Jam 01.05.WITA
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2010 Jam 16.30 WITA
Nama Pengkaji : Martina Nimat.

KALA I
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Identifikasi Klien / Penanggung Jawab
Nama : Ny. “S” / Tn.”A”
Umur : 35 tahun / 36 tahun
Nikah : 1 kali, ± 3 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : Perguruan tinggi / SMA
Pekerjaan : Guru / Wiraswasta
Alamat : Jln. Bantimurung

2. Keluhan Utama: Pengeluaran air dari jalan lahir.

3. Riwayat Keluhan Utama: Ibu mengatakan pengeluaran air dari jalan lahir dirasakan sejak tanggal
12-01-2013 jam 12.00 WITA.
4. Riwayat Kehamilan Sekarang:
- Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama.
- HPHT tanggal 21-04-2012. (HTP tanggal 28-01-2013)
5. Riwayat Persalinan Sekarang:
Ibu masuk ruang bersalin tanggal 13-01-2013 jam 16.00 WITA.
6. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:
- Ibu mengatakan tidak pernah menderita suatu penyakit dan tidak pernah dismenore.
- Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.
- Ibu tidak pernah merokok dan ketergantungan obat serta alokohol.
7. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Tidak ada riwayat penyakit menular dan penyakit keturunan dari keluarga.
8. Riwayat ANC:
- Ibu memeriksakan dirinya selama kehamilan 4 kali di puskesmas Bantimurung.
- Ibu mendapatkan imunisasi TT 2 kali di puskesmas Bantimurung:
9. Riwayat Reproduksi:
- Menarche : 15 tahun
- Siklus haid : 28-30 hari
- Lamanya : 5-7 hari
- Dismenore : tidak ada

10. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar:

a. Kebutuhan Nutrisi
 Kebiasaan:
Frekuensi: 2x sehari 1 porsi.
Kebutuhan minum: 7-8 gelas air putih sehari.
 Selama Inpartu:
Pola makan tidak teratur, porsi makan tidak habis.
Kebutuhan minum sedikit-sedikit.
b. Eliminasi
 BAK
Frekuensi: 3-4 x sehari.
Warna: Kuning.
Selama inpartu: 5-6 x sehari.
 BAB
Frekuensi: 1-2 x sehari.
Selama inpartu: ibu belum pernah BAB.
c. Kebiasaan Istirahat
- Tidur siang jam 13.00 – 15.00 WITA.
- Tidur malam jam 21.00 – 06.00 WITA.
- Selama inpartu ibu terganggu tidurnya.
d. Personal Hygiene
- Mandi: 2x / hari.
- Mengganti pakaian: tiap selesai mandi.
- Selama inpartu ibu belum pernah mandi.
11. Pemeriksaan Fisik:
- Ibu tampak meringis bila ada his.
- TB = 150 cm.
- BB sebelum hamil = 49 kg.
BB setelah hamil = 57 kg.
- TTV:
TD = 110/80 mmHg.
N = 80x/menit.
P = 20x/menit.
S = 37,2oC.
- Inspeksi:
a. Rambut : warna hitam, bersih, tidak rontok.
b. Mata : konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus.
c. Wajah : tidak ada oedema.
d. Hidung : keadaan bersih, tidak ada polip.
e. Mulut : tidak ada caries, tidak ada sariawan.
f. Telinga : fungsi pendengaran baik.
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugulairs.
h. Payudara : simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, tidak ada benjolan,
hyperpigmentasi.
i. Ekstremitas : tidak ada kelainan.
- Palpasi:
Leopold I : 3 jrbpx (35 cm).
Leopold II : PUKI.

Leopold III : Kepala.

Leopold IV : BDP.
- TBJ: 35 cm x 82 cm = 2.870 gram.
- Auskultasi: DJJ = 150x/menit.
- Kontraksi uterus: 3x dalam 10 menit dengan durasi 30-35’.
- DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah.
- Pemeriksaan Lab:
Hb = 11,2 gr%.
- Pemeriksaan dalam VT jam 16.30 WITA tanggal 13-8-2010:
a. Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan.
b. Portio : lunak dan tebal.
c. Pembukaan : 4 cm.
d. Ketuban : negatif.
e. Presentase : kepala UUK.
f. Penurunan : hodge I.
g. Moulage : 0.
h. Penumbungan : tidak ada.
i. Kesan panggul : normal.
 j. Pelepasan lendir dan darah.
12. Data Psikologis:
Ibu senang dengan kehamilannya.
13. Data Spiritual:
- Ibu mengatakan berserah diri kepada Tuhan YME.
- Ibu tidak punya pantangan selama hamil dan kebiasaan sehari-hari.

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G1P0A0, gestasi 39 minggu 5 hari, situs memanjang, PUKI, BDP, intra uterin, tunggal,
hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif dengan ketuban pecah dini.

1. G1P0A0
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran.
DO : Nampak tonus otot tegang, tampak strie livid.
Analisa dan interpretasi data:
- Tonus otot perut masih tegang menandakan belum pernah terjadi peregangan karena kehamilan.
- Adanya strie livid karena pada dinding uterus terjadi peregangan dimana pembuluh-pembuluh
menjadi guratan-guratan hijau.

2. Gestasi 39 minggu 5 hari

DS : Ibu mengatakan HPHT tanggal 21-04-2012.
DO : - HTP tanggal 28-01-2013.
- TFU 3 jrbpx (35 cm).
Analisa dan interpretasi data:
Dengan rumus neagle dari HPHT tanggal 21-04-2012 umur kehamilan 39 minggu 5 hari.

3. Situs memanjang
DS : -
DO : Pada palpasi Leopold III, teraba kepala dibagian bawah.
Analisa dan interpretasi data:
Jika pada saat palpasi Leopold III teraba kepala dibagian bawah, maka itu dapat menandakan bahwa
janin situs memanjang.

4. PUKI
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya terutama disebelah kanan.
DO : Palpasai Leopold II, teraba punggung disebelah kiri dan bagian-bagian kecil disebelah kanan.
 Analisa dan interpretasi data:
Pergerakan janin yang dirasakan ibu sebelah kanan dan pada saat palpasi Leopold II teraba punggung
disebelah kiri, hal ini menandakan posisi janin PUKI.

5. BDP
DS : - Ibu mengatakan ada tekanan dan teraba keras pada perut bagian bawah.
- Ibu mengatakan pada akhir kehamilan ibu sering BAK.
DO : - Palpasi Leopold III, teraba bulat dan melenting.
- Palpasi Leopold IV, ujung jari pemeriksa tidak bersentuhan (divergen).
Analisa dan interpretasi data:
- Pada kehamilan aterm dengan PBK, apabila telah masuk PAP dapat menekan kandung kemih
sehingga mengakibatkan ibu sering BAK.
- Hasil palpasi Leopold III, teraba bulat dan tidak dapat digerakkan lagi diatas simpisis dan pada
tekhnik perlimaan teraba 4 jari bagian kepala diatas simpisis.

6. Intra Uterin
DS : - Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil.
- Ibu tidak merasa sakit pada saat palpasi.
DO : - Tidak ada kesulitan pada saat palpasi.
- Jelas teraba bagian-bagian janin.
Analisa dan interpretasi data:
Nyeri perut saat janin bergerak pada kehamilan akstrauterin diakibatkan oleh adanya tarikan pada
peritoneum. (Ilmu Kandungan, hal.254).

7. Tunggal
DS : Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya kuat hanya satu sisi.
DO : - Pembesaran perut Sesuai dengan umur kehamilan.
- Palpasai teraba 1 bokong, 1 kepala dan 1 punggung.
- Auskultasi DJJ terdengar jelas hanya pada satu tempat (kiri).
Analisa dan interpretasi data:
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan dan pada palpasi teraba 1 kepala, 1 bokong, 1 punggung
dan terdengar DJJ jelas hanya disatu tempat, hal ini menandakan janin tunggal.

8. Hidup
DS : Ibu mengatakan pergerakan janin terasa.
DO : - Uterus membesar sesuai dengan umur kehamilan.
- Pada palpasi, teraba pergerakan janin.
- Auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur 150x/menit.
 Analisa dan interpretasi data:
Ibu merasakan pergerakan janin, uterus membesar sesuai dengan umur kehamilan dan DJJ terdengar
jelas, kuat dan teratur 150x/menit menandakan janin masih hidup.

9. Keadaan Ibu dan Janin Baik

DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat.
DO : - Auskultasi DJJ terdengar jelas dan kuat, frekuensi 150x/menit.

- TTV:
TD = 110/80 mmHg.
N = 80x/menit.
P = 20x/menit.
S = 37,2oC.
Analisa an interpretasi data:
- Pergerakan janin yang kuat dan DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 160x/menit menandakan
janin dalam keadaan baik.
- TTV dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan baik.

10. Inpartu Kala I Fase Aktif dengan Ketuban Pecah Dini.

DS : Ibu mengatakan ada pengeluaran air dari jalan lahir sejak kemarin tanggal 12-04-2013 jam
12.00 WITA
DO : - Pembukaan serviks 4 cm.
- His 3x dalam 10 menit durasi 20-25’.
- VT hasil ketuban = negatif.
Analisa dan interpretasi data:
- Inpartu adalah adanya keseimbangan antara nyeri, dilatasi serviks, dan his fase aktif (pembukaan
4-10 cm).
- Ketuban pecah dini (KPD) adalah pecahnya ketuban sebelum tanda-tanda persalinan ada
(kontraksi uterus yang tidak teratur disertai pembukaan dan pendataran) dan tidak terabanya
selaput ketuban pada pemeriksaan dalam.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya infeksi jalan lahir.
DS : Ibu mengatakan pengeluaran air dari jalan lahir sejak tanggal 12-04-2013 jam 12.00 WITA.
DO : Pemeriksaan dalam VT tanggal 13-04-2013 jam 16.30 WITA dengan hasil ketuban negatif.
Analisa dan interpretasi data:
Cairan ketuban merupakan penghalang masuknya kuman kedalam jalan lahir serta dapat membersihkan
jalan lahir pada saat proses persalinan dimulai dan bila ketuban pecah dini risiko tinggi infeksi. Jadi lebih
besar didukung dengan pemeriksaan dalam yang dilakukan berulang-ulang.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik, tindakan skin test, pasang infuse (drips oxytocin).

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan : - Kala I berjalan normal.
- Kondisi ibu dan janin baik.
- Infeksi jalan lahir tidak terjadi.
Kriteria : - Kala I tidak lebih dari 8 jam.
- Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit denagn durasi 30-35’.
- TTV dalam batas normal:
TD = 110/70 mmHg – 120/80 mmHg.
N = 60 – 80x/menit.
P = 18 – 20x/menit.
S = 36,5oC – 37,5oC.
Intervensi:
1. Observasi TTV tiap 4 jam.
Rasional : Memantau keadaan ibu.
2. Observasi his daan DJJ setiap 30 menit pada kala I fase aktif.
Rasional : His merupakan tanda-tanda inpartu dan dapat diketahui adanya kemajuan DJJ untuk
memantau keadaan janin.
3. Monitor kemjuan persalinan tiap 4 jam atau lebih jika ada indikasi VT.
Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan.
4. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan dan menguntungkan.
Rasional : Agar ibu merasa nyaman.
5. Atur tetesa, naikkan tetesan tiap 30 menit (sesuai instruksi dokter).
Rasional : Dapat membantu ibu dalam merangsang his.
6. Lakukan skin test.
Rasional : Skin test dilakukan untuk mengetahui apakah obat yang akan disuntikkan cocok atau
tidak terhadap ibu.
7. Suntik antibiotik sesuai anjuran dokter.
 Rasional : Antibiotik dapat mencegah bakteri-bakteri untuk berkembang sehingga infeksi tidak
terjadi.
8. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi.
Rasional : Dapat mengurangi rasa nyeri kontraksi berlangsung.
9. Beri intake makanan yang adekuat dan minuman pada saat tidak ada his.
Rasional : Intake yang adekuat dapat menambah tenaga ibu dalam proses persalinan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

1. Mengobservasi TTV tiap 4 jam.
Hasil : TD = 110/80 mmHg.
N = 80x/menit.
P = 20x/menit.
S = 37,2oC.
2. Mengobservasi his daan DJJ setiap 30 menit pada kala I fase aktif.
Hasil :
 His:
Jam 16.30 : 2x dalam 10 menit durasi 15-20’.
Jam 17.00 : 2x dalam 10 menit durasi 15-20’.
Jam 17.30 : 3x dalam 10 menit durasi 15-20’.
Jam 18.00 : 3x dalam 10 menit durasi 20-25’.
Jam 18.30 : 3x dalam 10 menit durasi 20-25’.
Jam 19.00 : 3x dalam 10 menit durasi 20-25’.
Jam 19.30 : 3x dalam 10 menit durasi 25-30’.
Jam 20.00 : 3x dalam 10 menit durasi 25-30’.
Jam 20.30 : 3x dalam 10 menit durasi 25-30’.
Jam 21.00 : 3x dalam 10 menit durasi 25-30’.
Jam 21.30 : 3x dalam 10 menit durasi 30-35’.
Jam 22.00 : 3x dalam 10 menit durasi 30-35’.
Jam 22.30 : 3x dalam 10 menit durasi 30-35’.
Jam 23.00 : 3x dalam 10 menit durasi 30-35’.
Jam 23.30 : 4x dalam 10 menit durasi 30-35’.
Jam 00.00 : 4x dalam 10 menit durasi 35-40’.
Jam 00.30 : 4x dalam 10 menit durasi 35-40’.
 DJJ:
Jam 16.30 : 130x/menit. Jam 18.00 : 142x/menit.
Jam 17.00 : 136x/menit. Jam 18.30 : 145x/menit.
Jam 17.30 : 140x/menit. Jam 19.00 : 144x/menit.
 Jam 19.30 : 142x/menit. Jam 22.30 : 149x/menit.
Jam 20.00 : 140x/menit. Jam 23.00 : 146x/menit.
Jam 20.30 : 144x/menit. Jam 23.30 : 144x/menit.
Jam 21.00 : 143x/menit. Jam 00.00 : 140x/menit.
Jam 21.30 : 146x/menit. Jam 00.30 : 142x/menit.
Jam 22.00 : 148x/menit.
3. Memonitor kemjuan persalinan tiap 4 jam atau lebih jika ada indikasi VT.
Hasil : VT jam 16.30 WITA:
a. Keadaan vulva dan vagina: tidak ada kelainan.
b. Portio : lunak dan tebal.

c. Pembukaan : 4 cm.
d. Ketuban : negatif.
e. Presentase : kepala UUK.
f. Penurunan : hodge I.
g. Moulage : 0.
h. Penumbungan : tidak ada.
i. Kesan panggul : normal.
j. Pelepasan lendir dan darah.
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan dan menguntungkan.
Hasil : Ibu berbaring dan miring ke kiri.
5. Mengatur tetesa, naikkan tetesan tiap 30 menit (sesuai instruksi dokter).
Hasil : Tetesan dinaikkan 4 tetes setiap 30 menit.
6. Melakukan skin test.
Hasil : Ibu cocok dan tidak alergi dengan obat yang diberikan.
7. Menyuntik antibiotik sesuai anjuran dokter.
Hasil : Dilakukan oleh dokter.
8. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi.
Hasil : Dilakukan oleh ibu yaitu dengan cara menarik napas panjang dari hidung dan
menghembuskan melalui mulut.
9. Memberi intake makanan yang adekuat dan minuman pada saat tidak ada his.
Hasil : Ibu diberikan makanan dan minuman.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 13 April 2013
1. Kala I berjalan normal yang ditandai dengan:
- His semakin adekuat 4x dalam 10 menit durasi 35-40’.
 - Ada doran, teknus, perjol, vulka.
- VT jam 00.50 WITA:
Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan.
Portio : tidak teraba.
Pembukaan : 10 cm.
Ketuban : negatif.
Presentase : kepala UUK.
Penurunan : hodge IV.
Moulage : 0.
Penumbungan : tidak ada.
Kesan panggul : normal.
Pelepasan lendir dan darah.
2. Kondisi ibu dan janin baik ditandai dengan:
- TTV: TD = 110/80 mmHg.
N = 80x/menit.
P = 20x/menit.
S = 37,2oC.
- DJJ 150x/menit.
3. Tidak terjadi infeksi jalan lahir.

KALA II
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
DS : 1. Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran.
2. Ibu mengatakan ada tekanan pada anus dan ingin BAB.
3. Ibu mengatakan nyerinya bertambah kuat dan tembus ke belakang.
DO : 1. Perineum menonjol.
2. Vulva dan anus membuka.
3. VT tanggal 13 April 2013 jam 00.50 WITA:
Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan.
Portio : tidak teraba.
Pembukaan : 10 cm.
Ketuban : negatif.
Presentase : kepala UUK.
Penurunan : hodge IV.
Moulage : 0.
Penumbungan : tidak ada.
 Kesan panggul : normal.
Pelepaan lendir dan darah.
4. KU ibu baik.

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Inpartu Kala II dengan KPD.
DS : - Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran.
- Ibu mengatakan ada tekanan pada anus dan ingin BAB.
- Ibu mengatakan nyerinya bertambah kuat dan tembus ke belakang.
DO : - Perineum menonjol.
- Vulva dan anus membuka.
- VT tanggal 13-04-2013 jam 00.50 WITA:
Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan.
Portio : tidak teraba.
Pembukaan : 10 cm.
Ketuban : negatif.
Presentase : kepala UUK.
Penurunan : hodge IV.
Moulage : 0.
Penumbungan : tidak ada.
Kesan panggul : normal.
Pelepasan lendir dan darah.
- Kontraksi uterus 4x dalam 10 menit durasi 35-40’.
- DJJ dalam batas normal, terdengar jelas dengan kekuatan 150x/menit.
- KU ibu baik.
- Tampak ingin meneran.
Analisa dan interpretasi data:
- Pada waktu kepala sampai dasar panggul, timbul suatu refleks yang menimbulkan tertutup glotis
otot-otot perut berkontraksi dan diagfragma tertekan kebawah sehingga timbul tenaga mengedan.
- SAR berkontraksi menjadi tebal dan mendorong anak keluar SBR dan serviks mengadakan relaksasi
dan dilatasi menjadi saluran yang tipis tegang. Hal ini mengakibatkan tegangan yang hebat pada otot
dasar panggul.
- Agar anak dapat keluar maka perlu terjadi dilatasi serviks maksimal.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya gawat janin.
DS : Ibu mengatakan ada pengeluaran air dari jalan lahir sejak tanggal 12 April 2013 jam 12.00 WITA.
DO : Pada VT jam 16.30 WITA:
Pembukaan: 4 cm.
Ketuban: negatif.
Analisa dan interpretasi data:
Pecahnya ketuban yang menjadi pelindung bagi bayi dapat menyebabkan cairan yang berkurang sedikit-
sedikit sehingga dapat menyebabkan gawat janin.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada indikasi.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan : - Kala II berlangsung normal.
- Gawat janin tidak terjadi.
Kriteria : Bayi lahir dalam waktu 20-40 menit, bernafas spontan dan segera menangis.
Rencana Tindakan:
1. Lihat tanda gejala kala II.
Rasional : Agar dapat mengetahui apakah sudah dapat memimpin persalinan atau belum.
2. Siap diri dan peralatan.
Rasional : Mempersiapkan diri sebelumnya agar dapat mencagah terjadinya infeksi silang.

3. Pakai celemek.
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang / perlindungan diri.
4. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir.
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang.
5. Buka spoit masukkan kedalam bak partus.
Rasional : Menjaga spoit agar tetap dalam keadaan steril.
6. Patahkan ampul.
Rasional : Memudahkan bidan untuk menghisap oxytosin.
7. Pakai sarung tangan DTT.
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang.
8. Isi spoit dengan oxytosin 10 unit dengan tekhnik 1 tangan.
Rasional : Mempersiapkan peralatan dalam keadaan siap pakai.
9. Bersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas savlon.
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang.
10. Lakukan pemeriksaan dalam (VT).
Rasional : Untuk mengetahui pembukaan dan kemajuan persalinan.
11. Dekontaminasi sarung tangan dengan mencelupkan kedalam larutan clorin 0,5 % dan rendam secara
terbalik selama 10 menit.
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang.
12. Dengar DJJ setelah kontraksi uterus selesai.
Rasional : Untuk mengetahui keadaan janin.
13. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Rasional : Ibu tiak khawatir dengan janinnya dan bisa mempersiapkan dirinya pada saat persalinan.
14. Meminta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran.
Rasional : Dapat membantu proses persalinan.
15. Pasang handuk diatas perut ibu pada saat janin terlihat divulva dengan diameter 5-6 cm.
Rasional : Untuk mengeringkan tubuh bayi dan meletakkan tubuh bayi ke ibu.
16. Ambil underpet dan letakkan dibawah bokong ibu.
Rasional : Sebagai alas untuk menyokong perineum.
17. Pimpin meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
Rasional : Memperlancar proses persalinan.
18. Pakai sarung tangan DTT.
Rasional : Untuk mencegah infeksi.
19. Pimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala.
Rasional : Dengan menyokong perineum yang baik akan mengurangi trauma dan mencegah ruptur
perineum.

20. Bersihkan mulut bayi, hidung dan muka bayi dengan kasa steril.
Rasional : Membersihkan jalan nafas dari lendir dan darah.
21. Periksa adanya llitan tali pusat.
Rasional : Lilitan tali pusat pada bayi akan menimbulkan asfiksia.
22. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar.
Rasional : Menghilangkan faksi paa leher.
23. Lahirkan bahu depan dan belakang dengan cara biparietal.
Rasional : Membantu mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya dan mencegah agar bayi tidak jatuh.
24. Lahirkan badan bayi dengan sangga susur.
Rasional : Membantu mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya dan mencegah agar bayi tidak jatuh.
25. Nilai bayi dan letakkan diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari tubuhnya.
Rasional : Dengan meletakkan bayi diperut ibu akan memberi ransangan pada bayi dan
mempererat hubungan anak dan ibu.
26. Keringkan dan berikan ransangan taktil kemudian bungkus badan bayi.
Rasional : Mencegah bayi agar tidak terjadi hipotermi.
27. Periksa fundus uteri.
 Rasional : Untuk mengetahui janin tunggal atau ganda dan untuk menentukan rencana tindakan
selanjutnya.
28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik.
Rasional : Dengan ibu tahu akan mengatasi atau mempercepat tindakan yang akan dilakukan.
29. Suntikan oxytosin 10 unit secara intra muscular (IM) 1/3 atas paha bagian luar.
Rasional : Dapat memperkuat kontraksi uterus sehingga plasenta akan terlepas ( terjadi
vasekonsentrasi pada pembuluh darah sehingga mencegah perdarahan).
30. Jepit tali pusat dengan klem pertama 3 cm dari pusat sedangkan klem kedua 2 cm dari klem yang
pertama sambil diurut.
Rasional : Dengan menjepit tali pusat akan memudahkan untuk memotongnya.
31. Potong tali pusat diantara 2 klem.
Rasional : Dengan memotong tali pusat akan memutuskan hubungan bayi dan ibu dalam membantu
proses pernapasan system sirkulasi, tangan kiri memegang tali pusat melindungi bayi
dari gunting.
32. Ganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih.
Rasional : Untuk mencegah terjadinya hipotermi.
33. Tengkurapkan bayi di dada ibu untuk IMD (Inisiasi Menyusu Dini).
Rasional : Hisapan bayi akan membantu untuk uterus berkontraksi dan dapat menjalin hubungan
kasih saying ibu.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 13 April 2013
1. Melihat tanda gejala kala II.
Hasil : Tanda dan gejala kala II terlihat.
2. Menyiapkan diri dan peralatan.
Hasil : Alat dan bahan sudah lengkap.
3. Memakai celemek.
Hasil : Celemek sudah dipakai.
4. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir.
Hasil : Tangan sudah bersih.
5. Membuka spoit masukkan kedalam bak partus.
Hasil : Spoit sudah dinaikkan kedalam bak prtus.
6. Mematahkan ampul.
Hasil : Ampul sudah dipatahkan.
7. Memakai sarung tangan DTT.
Hasil : Sudah dipakai.
8. Mengisi spoit dengan oxytosin 10 unit dengan tekhnik 1 tangan.
Hasil : Sudah dilakukan.
9. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas savlon.
Hasil : Sudah dilakukan.
10. Melakukan pemeriksaan dalam (VT).
Hasil : VT jam 00.50 WITA:
Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan.
Portio : tidak teraba.
Pembukaan : 10 cm.
Ketuban : negatif.
Presentase : kepala UUK.
Penurunan : hodge IV.
Moulage : 0.
Penumbungan : tidak ada.
Kesan panggul : normal.
Pelepasan lendir dan darah.
11. Mendekontaminasi sarung tangan dengan mencelupkan kedalam larutan clorin 0,5 % dan rendam
secara terbalik selama 10 menit.
Hasil : Sudah dilakukan.
12. Mendengar DJJ setelah kontraksi uterus selesai.\

Hasil : DJJ 142x/menit.

13. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Hasil : Ibu mengerti dan sudah mengumpulkan tenaga.
14. Meminta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran.
Hasil : Keluarga bersedia untuk menyiapkan posisi ibu meneran.
15. Memasang handuk diatas perut ibu pada saat janin terlihat divulva dengan diameter 5-6 cm.
Hasil : Sudah dilakukan.
16. Mengambil underpet dan letakkan dibawah bokong ibu.
Hasil : Sudah dilakukan.
17. Memimpin meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
Hasil : Ibu meneran dengan baik.
18. Memakai sarung tangan DTT.
Hasil : Sudah dilakukan.
19. Memimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala.
Hasil : Sudah dilakukan.
20. Membersihkan mulut bayi, hidung dan muka bayi dengan kasa steril.
Hasil : Sudah dilakukan.
21. Memeriksa adanya llitan tali pusat.
Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat.
22. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar.
Hasil : Sudah dilkaukan.
23. Melahirkan bahu depan dan belakang dengan cara biparietal.
Hasil : Sudah dilakukan.
24. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur.
Hasil : Sudah dilakukan.
25. Menilai bayi dan letakkan diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari tubuhnya.
Hasil : Sudah dilakukan.
26. Mengeringkan dan berikan ransangan taktil kemudian bungkus badan bayi.
Hasil : Sudah dilakukan.
27. Memeriksa fundus uteri.
Hasil : Janin tunggal.
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik.
Hasil : Ibu mau disuntik.
29. Menyuntikan oxytosin 10 unit secara intra muscular (IM) 1/3 atas paha bagian luar.
Hasil : Sudah dilakukan.
30. Menjepit tali pusat dengan klem pertama 3 cm dari pusat sedangkan klem kedua 2 cm dari klem
yang pertama sambil diurut.

Hasil : Tali pusat sudah diklem.

31. Memotong tali pusat diantara 2 klem.
Hasil : Talu pusat sudah dipotong.
32. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih.
Hasil : Pembungkus bayi sudah diganti.
33. Menengkurapkan bayi di dada ibu untuk IMD (Inisiasi Menyusu Dini).
Hasil : Ibu xsudah menyusui bayinya.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 14 April 2013
1. Kala II berlangsung normal ± 15 menit.
2. Gawat janin tidak terjadi yang ditandai dengan:
- Bayi lahir jam 01.05 WITA, PBK, spontan, langsung menangis.
- A/S = 8/10.
- BBL = 2.800 gram.
- PBL = 50 cm.
KALA III
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
DS : - Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya.
- Ibu merasa nyeri pada perut dan merasa lelah.
DO : - Bayi lahir jam 01.05 WITA, spontan, langsung menangis.
- Jenis kelamin laki-laki dengan A/S= 8/10.
- BBl= 2.800 gram, PBL= 50 cm.
- TFU setinggi pusat.
-Plasenta belum terlepas.
-Nampak tali pusat dengan klem di vulva.
Analisa dan interpretasi data:
Kala III dimulai sejak bayi lahir seluruhnya dan berakhir setelah plasenta lahir lengkap apda kala III.
Volume uterus berkurang dapat diraba yaitu sstinggi pusat. Pada saat itu uterus berkontraksi memperkecil
cavum uteri sehingga uterus terassa sakit, teraba keras dan bundar.

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

DS : - Ibu merasa nyeri pada perut dan merasa lelah.
- Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya.
DO : - Bayi lahir jam 01.05 WITA, PBK, spontan, langsung menagis.
- TFU setinggi pusat.
- Nampak tali pusat dengan klem divulva.
- BBL= 2.800 gram, PBL= 50 cm.
Analisa dan interpretasi data:
- Kala III dimulai sejak bayi lahir seluruhnya dan berakhir setelah plasenta lahir.
- Pada kala III volume uterus mulai berkurang dapat diraba setinggi pusat dan pada uterus
berkontraksi baik memperkecil cavum uteri sehingga terasa sakit dan teraba keras dan bundar.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya rest plasenta.
DS : -
DO : - TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
- Plasenta belum terlepas.
Analisa dan interpretasi data:
Kala III yang tidak terlaksana dengan baik dapat menyebabkan terjadinya rest plasenta.
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan : Kala III berlangsung normal.
Kriteria : - Kala III tidak lebih dari 30 menit.
- Kontraksi uterus baik.
- Perdarahan ± 150 cc.
Intervensi:
Tanggal 14 April 2013
34. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 3-5 cm dari vulva.
Rasional : Akan mempermudah dilakukan PTT untuk melahirkan plasenta.

35. Letakkan tangan kiri diatas simpisis menghadap ke kaki dan tangan kanan memegang klem (PTT).
Rasional : Tangan kiri melakukan dorsokranial dan tangan kanan tetap memegang klem.
36. Tunggu uterus berkontraksi kemudian lakukan dorsokranial.
Rasional : Memudahkan plasenta lepas dari implementasinya sambil menarik tali pusat perlahan-
lahan.
37. Jemput plasenta dan memutar searah jarum jam.
Rasional : Agar plasenta lahir lengkap dan mencegah robekan selaput katuban.
38. Lakukan masase fundus uteri.
Rasional : Masase fundus uteri untuk merangsang kontraksi uterus sehingga mencegah terjadinya
perdarahan.
39. Periksa kelengkapan plasenta dan robekan perineum.
Rasional : Dengan memeriksa kelengkapan plasenta akan menghindari terjadinya rest plasenta dan
tangan kiri masase uterus untuk mengetahui apakah uterus berkontraksi atau tidak.
40. Masukkan plasenta ke tempat plasenta.
Rasional : Dapat mempermudah bidan untuk menyimpan plasenta.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 14 April 2013
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 3-5 cm dari vulva.
Hasil : sudah dilakukan.
35. Meletakkan tangan kiri diatas simpisis menghadap ke kaki dan tangan kanan memegang klem (PTT).
Hasil : Sudah dilakukan.
36. Menunggu uterus berkontraksi kemudian lakukan dorsokranial.
 Hasil : Sudah dilakukan.
37. Menjemput plasenta dan memutar searah jarum jam.
Hasil : Plasenta lahir lengkap.
38. Melakukan masase fundus uteri.
Hasil : Fundus teraba keras dan bundar.
39. Memeriksa kelengkapan plasenta dan robekan perineum.
Hasil : Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap dan uterus teraba keras dan bundar.
40. Memasukkan plasenta ke tempat plasenta.
Hasil : Plasenta sudah dimasukkan.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 14 April 2013
1. Kala III berlangsung normal ± 10 menit.
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
3. TFU 1 jrbpst.
4. Perdarahan ± 100 cc.
5. Ruptur uteri tingkat II.

KALA IV
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
DS : Ibu mengatakan lelah dan haus.
DO : - Plasenta lahir lengkap jam 01.15 WITA.
- TFU 1 jrbpst.
- Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
- Perdarahan ± 150 cc.
- Kandung kemih kosong.
- TTV:
TD= 100/70 mmHg.
N= 80x/menit.
P= 20x/menit.
S= 37,2oC

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa: Perlangsungan kala IV.
DS : Ibu mengatakan merasa lelah dan haus.
DO : - Kala IV mulai jam 01.15 WITA.
- Plasenta lahir lengkap jam 01.15 WITA.
 - TFU 1 jrbpst.
- Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
- Perdarahan ± 150 cc.
- Kandung kemih kosong.
- TTV:
TD= 100/70 mmHg.
N= 80x/menit.
P= 20x/menit.
S= 37,2oC
Analisa dan interpretasi data:
Kala IV merupakan kala pengeluaran dimana kali ini dapat terjadi perdarahan post partum. Pada saat
persalinan membutuhkan tenaga yang banyak dan mengeluarkan darah sehingga ibu merasa lelah.

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya perdarahan post partum.
DS : Ibu mengatakan lelah dan haus.

DO : - KU ibu baik.
- TFU 1 jrbpst.
- Kontraksi uterus baik.
- Perdarahan ± 150 cc.
Analisa dan interpretasi data:
Kala IV merupakan kala pengeluaran dimana kala ini dapat terjadi perdarahan post partum yang
disebabkan oleh atonia uteri ataupun rest plasenta.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan : - Kala IV berlangsung normal.
- Kelelahan berkurang.
- Perdarahan post partum tidak terjadi.
Kriteria : - Perdarahan tidak lebih dari 150 cc.
- Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
Intervensi:
41. Ajarkan ibu melakukan masase sendiri.
 Rasional : Agar ibu bisa melakukan masase sendiri.
42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik.
Rasional : Uterus berkontraksi dengan baik menunjukkan kala IV berlangsung normal.
43. Bersihkan handscoen dengan larutan clorin kemudian bilas dengan cairan DTT.
Rasional : Mendekontaminasikan handscoen dari lendir dan darah.
44. Ikat tali pusat ± 2 cm dari umbilicus kemudian simpul mati.
Rasional : Dengan ikatan yang kuat mencegah perdarahan tali pusat.
45. Lepaskan klem pada tali pusat.
Rasional : Menghindari terjadinya trauma pada tali pusat.
46. Bungkus tali pusat dengan menggunakan kasa steril.
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang.
47. Suntik vit. K dan beri tetes mata.
Rasional : Untuk mencegah penyakit mata dan perdarahan.
48. Timbang berta badan, ukur panjang badan dan beri identitas pada bayi.
Rasional : Dapat mengetahui berat bayi normal atau tidak.
49. Bungkus kembali bayi.
Rasional : Mencegah terjadinya hipotermi.

50. Berikan bayi pada ibu untuk disusui.

Rasional : Untuk memenuhi gizi bayinya dan menciptakan hubungan kasih sayang antara ibu dan
bayinya.
51. Lanjutkan evaluasi kontraksi uterus, TFU, TTV, kandung kemih dan perdarahan tiap 15 menit pada
jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
Rasional : Kontraksi uterus yang baik menandakan kala IV berlangsung normal.
52. Rendam semua peralatan dalam larutan clorin.
Rasional : Larutan clorin sebagai desinfektan.
53. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sudah disediakan.
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi silang.
54. Bersihkan ibu dari sisa lendir dan darah.
Rasional : Memberi rasa nyaman kepada ibu dan mencegah infeksi silang.
55. Pastikan ibu merasa nyaman dan beri minum untuk ibu.
Rasional : Rasa nyaman ibu teratasi.
56. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin.
Rasional : Menghindari terjadinya infeksi silang.
57. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir.
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang.
58. Lengkapi partograf.
Rasional : Sebagai catatan pemantauan persalinan.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
41. Mengajarkan ibu melakukan masase sendiri.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya.
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik.
Hasil : Terasa keras dan bundar.
43. Membersihkan handscoen dengan larutan clorin kemudian bilas dengan cairan DTT.
Hasil : Sudah dilakukan.
44. Mengikat tali pusat ± 2 cm dari umbilicus kemudian simpul mati.
Hasil : Tali pusat sudah diikat.
45. Melepaskan klem pada tali pusat.
Hasil : Klem sudah dilepas.
46. Membungkus tali pusat dengan menggunakan kasa steril.
Hasil : Tali pusat sudah dibungkus.
47. Menyuntik vit. K dan beri tetes mata.
Hasil : Bayi sudah disuntik dan diberi tetes mata.

48. Menimbang berta badan, ukur panjang badan dan beri identitas pada bayi.
Hasil : Sudah dilakukan.
49. Membungkus kembali bayi.
Hasil : Bayi sudah dibungkus.
50. Memberikan bayi pada ibu untuk disusui.
Hasil : Bayi sudah disusui.
51. Melanjutkan evaluasi kontraksi uterus, TFU, TTV, kandung kemih dan perdarahan tiap 15 menit pada
jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
Hasil :
Jam Tekanan Tinggi Fundus Kontraksi Kandung
Waktu Nadi Suhu Perdarahan
Ke Darah Uteri Uterus Kemih
1 01.35 110/80 mmHg 80x/ 37,2oC Setinggi pusat Baik Kosong ± 40 cc
01.50 110/80 mmHg m 37,2oC Setinggi pusat Baik Kosong ± 30 cc
02.05 110/80 mmHg 82x/ 37,2oC Setinggi pusat Baik Kosong ± 30 cc
02.20 110/80 mmHg m 37,2oC Setinggi pusat Baik Kosong ± 20 cc
80x/
m
84x/
m
2 02.50 110/80 mmHg 82x/ 37,2oC Setinggi pusat Baik Kosong ± 20 cc
 03.20 110/80 mmHg m 37,2oC Setinggi pusat Baik Kosong ± 10 cc
82x/
m
52. Merendam semua peralatan dalam larutan clorin.
Hasil : Alat sudah direndam dalam larutan clorin.
53. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sudah disediakan.
Hasil : Sudah dilakukan.
54. Membersihkan ibu dari sisa lendir dan darah.
Hasil : Ibu sudah bersih.
55. Memastikan ibu merasa nyaman dan beri minum untuk ibu.
Hasil : Ibu merasa nyaman.
56. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin.
Hasil : Tempat persalinan sudah dibersihkan.
57. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir.
Hasil : Tangan sudah bersih.
58. Melengkapi partograf.
Hasil : Parotgraf sudah dilengkapi.

LANGKAH VII. EVALUASI

1. Kala IV berlangsung normal yang ditandai dengan:
- Perdarahan post partum ± 150 cc.
- Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.

2. Kelelahan berkurang.
3. Tidak terjadi perdarahan post partum.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL PATOLOGI PADA NY ”S” DENGAN
KETUBAN PECAH DINI ( KPD ) DI RSUP
WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASAR
TANGGAL13 APRIL 2013

No. Register :
Tanggal Masuk : 13 April 2013 Jam 16.00 WITA
Tanggal Partus : 14 April 2013 Jam 01.05.WITA
Tanggal Pengkajian : 13 April 2013 Jam 16.30 WITA

IDENTITAS KLIEN / PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. “S” / Tn.”A”
Umur : 35 tahun / 36 tahun
Nikah : 1 kali, ± 3 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : Perguruan tinggi / SMA
Pekerjaan : Guru / Wiraswasta
Alamat : Jln. Bantimurung

KALA I
SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ada pengeluaran air dari jalan lahir sejak kemarin tanggal 21-04-2012 jam 12.00
WITA.
2. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama.
3. Ibu mengatakan HPHT tanggal 28-04-2013
4. Ibu mengatakan janinnya bergerak aktif.

OBJEKTIF (O)
1. Ibu tampak lemah.
2. Tonus otot perut masih tegang.

3. TTV:
TD = 110/80 mmHg.
N = 80x/menit.
P = 20x/menit.
S = 37,2oC.
4. Palpasi abdomen:
Leopold : 3 jrbpx (35 cm).
Leopold II : PUKI.
Leopold III : Kepala.
Leopold IV : BDP.
5. Pemeriksaan dalam tanggal 13-04-2013 jam 16.30 WITA:
Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan.
Portio : lunak dan tebal.
Pembukaan : 4 cm.
Ketuban : negatif.
Presentase : kepala UUK.
Penurunan : hodge I.
Moulage : 0.
Penumbungan : tidak ada.
Kesan panggul : : normal.
Pelepasan lendir dan darah.

ASSESSMENT (A)
Diagnosa : G1P0A0, gestasi 39 minggu 5 hari, situs memanjang, PUKI, BDP, intra uterin, tunggal,
hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif dengan ketuban pecah dini.

PLANNING (P)
1. Mengobservasi TTV tiap 4 jam.
Hasil : TD = 110/80 mmHg.
N = 80x/menit.
P = 20x/menit.
S = 37,2oC.
2. Mengobservasi his daan DJJ setiap 30 menit pada kala I fase aktif.
Hasil :
 His:
Jam 16.30 : 2x dalam 10 menit durasi 15-20’.

Jam 17.00 : 2x dalam 10 menit durasi 15-20’.

Jam 17.30 : 3x dalam 10 menit durasi 15-20’.
Jam 18.00 : 3x dalam 10 menit durasi 20-25’.
Jam 18.30 : 3x dalam 10 menit durasi 20-25’.
Jam 19.00 : 3x dalam 10 menit durasi 20-25’.
Jam 19.30 : 3x dalam 10 menit durasi 25-30’.
Jam 20.00 : 3x dalam 10 menit durasi 25-30’.
Jam 20.30 : 3x dalam 10 menit durasi 25-30’.
Jam 21.00 : 3x dalam 10 menit durasi 25-30’.
Jam 21.30 : 3x dalam 10 menit durasi 30-35’.
Jam 22.00 : 3x dalam 10 menit durasi 30-35’.
Jam 22.30 : 3x dalam 10 menit durasi 30-35’.
Jam 23.00 : 3x dalam 10 menit durasi 30-35’.
Jam 23.30 : 4x dalam 10 menit durasi 30-35’.
Jam 00.00 : 4x dalam 10 menit durasi 35-40’.
Jam 00.30 : 4x dalam 10 menit durasi 35-40’.
 DJJ:
Jam 16.30 : 130x/menit. Jam 21.00 : 143x/menit.
Jam 17.00 : 136x/menit. Jam 21.30 : 146x/menit.
Jam 17.30 : 140x/menit. Jam 22.00 : 148x/menit.
Jam 18.00 : 142x/menit. Jam 22.30 : 149x/menit.
Jam 18.30 : 145x/menit. Jam 23.00 : 146x/menit.
Jam 19.00 : 144x/menit. Jam 23.30 : 144x/menit.
Jam 19.30 : 142x/menit. Jam 00.00 : 140x/menit.
Jam 20.00 : 140x/menit. Jam 00.30 : 142x/menit.
Jam 20.30 : 144x/menit.
3. Memonitor kemjuan persalinan tiap 4 jam atau lebih jika ada indikasi VT.
Hasil : VT jam 16.30 WITA:
k. Keadaan vulva dan vagina: tidak ada kelainan.
l. Portio : lunak dan tebal.
m. Pembukaan : 4 cm.
n. Ketuban : negatif.
o. Presentase : kepala UUK.
 p. Penurunan : hodge I.
q. Moulage : 0.
r. Penumbungan : tidak ada.
s. Kesan panggul : normal.
t. Pelepasan lendir dan darah.
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan dan menguntungkan.
Hasil : Ibu berbaring dan miring ke kiri.
5. Mengatur tetesa, naikkan tetesan tiap 30 menit (sesuai instruksi dokter).
Hasil : Tetesan dinaikkan 4 tetes setiap 30 menit.
6. Melakukan skin test.
Hasil : Ibu cocok dan tidak alergi dengan obat yang diberikan.
7. Menyuntik antibiotik sesuai anjuran dokter.
Hasil : Dilakukan oleh dokter.
8. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi.
Hasil : Dilakukan oleh ibu yaitu dengan cara menarik napas panjang dari hidung dan
menghembuskan melalui mulut.
9. Memberi intake makanan yang adekuat dan minuman pada saat tidak ada his.
Hasil : Ibu diberikan makanan dan minuman.

KALA II
SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran.
2. Ibu mengatakan ada tekanan pada anus dan ingin BAB.
3. Ibu mengatakan ada nyeri bertambah kuat dan tembus ke belakang.

OBJEKTIF (O)
1. Kontraksi uterus 4x dalam 10 menit durasi 35-40’.
2. DJJ 150x/menit.
3. Vulva dan anus membuka, perineum menonjol.
4. TTV:
TD = 110/80 mmHg.
N = 80x/menit.
P = 20x/menit.
S = 37,2oC.
5. Pemeriksaan dalam jam 00.50 WITA:
Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan.
 Portio : tidak teraba.
Pembukaan : 10 cm.
Ketuban : negatif.
Presentase : kepala UUK.

Penurunan : hodge IV.

Moulage : 0.
Penumbungan : tidak ada.
Kesan panggul : normal.
Pelepaan lendir dan darah.

ASSESSMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala II.

PLANNING (P)
Tanggal 13 April 2013
1. Melihat tanda gejala kala II.
Hasil : Tanda dan gejala kala II terlihat.
2. Menyiapkan diri dan peralatan.
Hasil : Alat dan bahan sudah lengkap.
3. Memakai celemek.
Hasil : Celemek sudah dipakai.
4. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir.
Hasil : Tangan sudah bersih.
5. Membuka spoit masukkan kedalam bak partus.
Hasil : Spoit sudah dinaikkan kedalam bak prtus.
6. Mematahkan ampul.
Hasil : Ampul sudah dipatahkan.
7. Memakai sarung tangan DTT.
Hasil : Sudah dipakai.
8. Mengisi spoit dengan oxytosin 10 unit dengan tekhnik 1 tangan.
Hasil : Sudah dilakukan.
9. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas savlon.
Hasil : Sudah dilakukan.
10. Melakukan pemeriksaan dalam (VT).
Hasil : VT jam 00.50 WITA:
Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan.
 Portio : tidak teraba.
Pembukaan : 10 cm.
Ketuban : negatif.
Presentase : kepala UUK.

Penurunan : hodge IV.

Moulage : 0.
Penumbungan : tidak ada.
Kesan panggul : normal.
Pelepasan lendir dan darah.
11. Mendekontaminasi sarung tangan dengan mencelupkan kedalam larutan clorin 0,5 % dan rendam
secara terbalik selama 10 menit.
Hasil : Sudah dilakukan.
12. Mendengar DJJ setelah kontraksi uterus selesai.
Hasil : DJJ 142x/menit.
13. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Hasil : Ibu mengerti dan sudah mengumpulkan tenaga.
14. Meminta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran.
Hasil : Keluarga bersedia untuk menyiapkan posisi ibu meneran.
15. Memasang handuk diatas perut ibu pada saat janin terlihat divulva dengan diameter 5-6 cm.
Hasil : Sudah dilakukan.
16. Mengambil underpet dan letakkan dibawah bokong ibu.
Hasil : Sudah dilakukan.
17. Memimpin meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.
Hasil : Ibu meneran dengan baik.
18. Memakai sarung tangan DTT.
Hasil : Sudah dilakukan.
19. Memimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala.
Hasil : Sudah dilakukan.
20. Membersihkan mulut bayi, hidung dan muka bayi dengan kasa steril.
Hasil : Sudah dilakukan.
21. Memeriksa adanya llitan tali pusat.
Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat.
22. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar.
Hasil : Sudah dilkaukan.
23. Melahirkan bahu depan dan belakang dengan cara biparietal.
Hasil : Sudah dilakukan.
24. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur.
 Hasil : Sudah dilakukan.
25. Menilai bayi dan letakkan diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari tubuhnya.
Hasil : Sudah dilakukan.

26. Mengeringkan dan berikan ransangan taktil kemudian bungkus badan bayi.
Hasil : Sudah dilakukan.
27. Memeriksa fundus uteri.
Hasil : Janin tunggal.
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik.
Hasil : Ibu mau disuntik.
29. Menyuntikan oxytosin 10 unit secara intra muscular (IM) 1/3 atas paha bagian luar.
Hasil : Sudah dilakukan.
30. Menjepit tali pusat dengan klem pertama 3 cm dari pusat sedangkan klem kedua 2 cm dari klem
yang pertama sambil diurut.
Hasil : Tali pusat sudah diklem.
31. Memotong tali pusat diantara 2 klem.
Hasil : Talu pusat sudah dipotong.
32. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih.
Hasil : Pembungkus bayi sudah diganti.
33. Menengkurapkan bayi di dada ibu untuk IMD (Inisiasi Menyusu Dini).
Hasil : Ibu sudah menyusui bayinya.

KALA III
SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasa nyeri pada perut dan merasa lelah.
2. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.

OBJEKTIF (O)
1. Bayi lahir jam 01.05 WITA, PBK, spontan dan langsung menangis.
2. Jenis kelamin laki-laki.
3. BBL= 2.800 gram, PBL= 50 cm, A/S= 8/10.
4. TFU setinggi pusat.
5. Plasenta belum terlepas.
6. Kontraksi uterus baik.
ASSESSMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala III.

PLANNING (P)
Tanggal 14 April 2013
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 3-5 cm dari vulva.
Hasil : sudah dilakukan.
35. Meletakkan tangan kiri diatas simpisis menghadap ke kaki dan tangan kanan memegang klem (PTT).
Hasil : Sudah dilakukan.
36. Menunggu uterus berkontraksi kemudian lakukan dorsokranial.
Hasil : Sudah dilakukan.
37. Menjemput plasenta dan memutar searah jarum jam.
Hasil : Plasenta lahir lengkap.
38. Melakukan masase fundus uteri.
Hasil : Fundus teraba keras dan bundar.
39. Memeriksa kelengkapan plasenta dan robekan perineum.
Hasil : Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap dan uterus teraba keras dan bundar.
40. Memasukkan plasenta ke tempat plasenta.
Hasil : Plasenta sudah dimasukkan.

KALA IV
SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan merasa lelah dan haus.

OBJEKTIF (O)
1. Kala IV dimulai dari 01.05 WITA.
2. Plasenta lahir lengkap jam 01.15 WITA.
3. TFU 1 jrbpst.
4. Kontraksi uterus baik.
5. Kandung kemih kosong.
6. TTV:
TD = 110/80 mmHg.
N = 80x/menit.
P = 20x/menit.
 S = 37,2oC.

ASSESSMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala IV.

PLANNING (P)
41. Mengajarkan ibu melakukan masase sendiri.
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya.
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik.
Hasil : Terasa keras dan bundar.
43. Membersihkan handscoen dengan larutan clorin kemudian bilas dengan cairan DTT.
Hasil : Sudah dilakukan.
44. Mengikat tali pusat ± 2 cm dari umbilicus kemudian simpul mati.
Hasil : Tali pusat sudah diikat.
45. Melepaskan klem pada tali pusat.
Hasil : Klem sudah dilepas.
46. Membungkus tali pusat dengan menggunakan kasa steril.
Hasil : Tali pusat sudah dibungkus.
47. Menyuntik vit. K dan beri tetes mata.
Hasil : Bayi sudah disuntik dan diberi tetes mata.
48. Menimbang berta badan, ukur panjang badan dan beri identitas pada bayi.
Hasil : Sudah dilakukan.
49. Membungkus kembali bayi.
Hasil : Bayi sudah dibungkus.
50. Memberikan bayi pada ibu untuk disusui.
Hasil : Bayi sudah disusui.
51. Melanjutkan evaluasi kontraksi uterus, TFU, TTV, kandung kemih dan perdarahan tiap 15 menit pada
jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.
Hasil :
Jam Tekanan Tinggi Fundus Kontraksi Kandung
Waktu Nadi Suhu Perdarahan
Ke Darah Uteri Uterus Kemih
1 01.35 110/80 mmHg 80x/ 37,2oC Setinggi pusat Baik Kosong ± 40 cc
o
01.50 110/80 mmHg m 37,2 C Setinggi pusat Baik Kosong ± 30 cc
02.05 110/80 mmHg 82x/ 37,2oC Setinggi pusat Baik Kosong ± 30 cc
 02.20 110/80 mmHg m 37,2oC Setinggi pusat Baik Kosong ± 20 cc
80x/
m
84x/
m
2 02.50 110/80 mmHg 82x/ 37,2oC Setinggi pusat Baik Kosong ± 20 cc
03.20 110/80 mmHg m 37,2oC Setinggi pusat Baik Kosong ± 10 cc
82x/
m

52. Merendam semua peralatan dalam larutan clorin.

Hasil : Alat sudah direndam dalam larutan clorin.
53. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sudah disediakan.
Hasil : Sudah dilakukan.
54. Membersihkan ibu dari sisa lendir dan darah.
Hasil : Ibu sudah bersih.
55. Memastikan ibu merasa nyaman dan beri minum untuk ibu.
Hasil : Ibu merasa nyaman.
56. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin.
Hasil : Tempat persalinan sudah dibersihkan.
57. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir.
Hasil : Tangan sudah bersih.
58. Melengkapi partograf.
Hasil : Parotgraf sudah dilengkapi.