MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY”D”

DI RUANG BERSALIN PUSESMAS ABELI

TANGGAL, 5 SEPTEMBER 2014

No.Reg :

Tgl.Masuk:

Tgl.Pengkajian:

Diagnosa:

Nama Pengkaji:

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/suami

Nama : Ny. “D” / Tn. “S”

Umur : 22 tahun / 25 tahun

Suku : Tolaki / Tolaki

Agama : Islam/Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Swasta

Alamat : Abeli

Lama menikah : ± 1 tahun

B. Data Biologis

1. Keluhan utama

Seorang perempuan berumur 25 tahun dating ke Puskesmas ingin memeriksakan

kehamilanya, ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang disertai pegeluaran lender

percampur darah.

2.Riwayat keuhan utama

a. Mulai timbul : keluhan dirasakan sejak tanggal 05-09-2014 pukul 00.30 wita

b. Sifat keluhan : hilang timbul

c. Pengaruh keluhan terhdap aktivitas : mengganggu

d. Usaha klien mengatasi keluhan : Istirahat dan baring

3. Riwayat obstetric

a. Riwayat kehamilan sekarang

- HPHT : 07-12-2013

- TP : 14-09-2015

- Gerakan janin : Dirasakan pada umur kehamilan 20 minggu

- Keluhan saat hamil muda : Mual muntah

- Pemeriksaan kehamilan teratur

- Imunisasi TT

 TT 1 pada umur kehamilan 20 minggu

 TT 2 pada umur kehamilan 24 minggu

- Obat yang dikonsumsi

 Vit C
  Tablet Fe

 Kalk

b. Riwayat haid

- Menarche : 15 tahun

- Durasi haid : 28 hari

- Durasi haid : 7 hari

- Banyaknya :3-4X/hari

- Dismenorhea : Tidak ada

c. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu tidak ada

d. Riwayat ginekologi

Ibu tidak pernah menderita penyakit infertilitas dan penyakit menular sekseual.

e. Riwayat KB

Ibu belum pernah menjadi akseptor KB.

f. Riwayat penyakit yang lalu

Ibu tidak pernah mendarita hipertensi, diabetes melititus, asma, jatung dan lain-lain

g. Pola ntrisi

- Waktu makan terakhir :

- Frekuensi makan :

- Frekuensi minum :

- Selama inpatu

 Frekuensi makan :

 Frekuensi minum:

h. Pola nutrisi
1.BAK

Kebiasaan

- Frekuensi : 4-5X/hari

- Warna/bau : kekuningan/khas amoniak

Selam inpartu

- Frekunsi : 6x/hari

- Warna/bau : kekuningan/ khas amoniak

2.BAB

Kebiasaan

- Frekuensi : 1X/hari

- Konsistensi : Lunak

Selam inpartu

-Frekuensi : 2X/hari

- konsistensi : padat

3.Pola tidur

Kebiasaan

- Siang : ± 2 jam (14.00-16.00)

- Malam : ± 8 jam ( 21.00-05.00)

Selama inpartu

- Ibu kurang tidur karna merasakan nyeri perut tembus belakang.

i. Dukungan social

Suami dan keluarga sangat mendukung kehamilan ibu

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran : composmentis

2. BB : 60 kg

3. TB : 150 cm

4. TTV

TD : 110/90 mmHg

N : 80X/menit

S : 36o C

P : 20X/menit

5. Kepala

Rambut lurus, hitam, tidak ada benjolan dan tidak ada ketombe

6. Wajah

Ekspresi tampak meringis bila ada his/kontraksi, tidak ada cloasma dan oedema

7. Mata

Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah mudah, sclera tidak ikterus, dan

pengluhatan normal

8. Hidung

Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran secret dan tidak ada polip.

9. Mulut

Bibir tampak lembab, tidak ada sariawan, tidak ada gigi yang tanggal.

10. Telinga
 Simetris kiri dan kanan, daun telngga terbentuk sempurna, tidak ada secret, dan

pendengaran normal

11. Leher

Tidak ada pembesarn venajugularis dan kelenjar tyroid

12. Payudara

Simetris kiri dan kanan, putting susu menojol, tidak ada benjolan

13. Abdomen

a.Palpasi

Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak sriaa livide dan tidak ada bekas

luka operasi

b.Palpasi

- Tonus otot perut : Tampak tegang

- TFU dan LP : 32 cm dan 90 cm

- Leopold I : TFU 3 jari bawah pusat

- Leopold II : punggung kanan

- Leopold III :Presentase kepala

- Leopod IV : Kepala sudah masuk PAP

c.Auskultasi

- DJJ : terdengar

- Frekuensi : 140X/menit

- Irama : Teratur

- Kekuatan : Kuat
14. Genetalia luar

Bentuk normal, tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada massa dan adanya

pengeluran lender bercampur darah.

15. Pemeriksaan dalam periode inpartu taggal 05-09-2014 pukul 07.00

- Dinding vagina elstis

- Porsio tipis

- Pembukaan 7 cm

- Ketuban utuh

- Presentase kepala

- Penurunan hodge III

- Kesan panggul normal

- Tidak ada molase

- Pelepasan lender bercampur darah.

16. Anus

Tidak ada hemoroid dan oedema

17. Ekstremitas

Kuku tangan dan kaki warna kemerhan, tidak ada oedema, tidak ada varises dan

reflex patella (+)

 18. Observasi his

Pukul Frekuensi Durasi DJJ

07.00 III 40,404,40 140X/menit

07.30 IIII 42,42, 45, 45 140X/menit

08.00 IIII 45,45,45,45 142X/menit

08.30 IIIII 50,50,50,50,50 142X/menit

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL

GIPOAO, umur kehamilan 39 minggu, intra uterin, janin tunggal, jain hidup, punggung kanan,

presentase kepala, kepela sudah masuk PAP, keadaan ibu dan janin baik, inpatu kala 1 fase aktif

dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lender bercampur darah.

1. GIPOAO

Dasar

DS : ibu mengatakan hamil pertama

DO : - Tonus otot tampak tegangk

- Tampak linea livide

Analisis dan interpretasi

Ibu hamil pertama kali dan pada pemeriksaan fisik teraba tonus otot perut tampak tegang karena

belum pernah terjadi peregangan. Adanya linea livide akibat penigkatan MSH (Melanophore

Stimulating Hormon) yang dihasilkan oleh lobus hipofisis (Hanifa Winjoksastri, 2005:107)
2. Umur kehamialan

Dasar

DS: Ibu mengatakan HPHT : 07-12-2013

DO : 14-09-2014

Analisis dan interpretasi

Dari HPHT tanggal 07-12-2013 sampai tanggal 14-09-2013 umur kehamilan umumnya

wanita tidak haid, Penting diketahui HPHT agar dapat ditentukan tuanya keamilan dan

tafsiran persalinan dapat diperkirakan (Hanifa wiknjosastro, 2007:109)

3. Intra uterin

Dasar

DS : Sejak amenore ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat pada abdomen

DO : - Pembesarab perut sesuai umur kehamilan

- Auskultasi DJJ 140X/menit

Analisis dan interpretasi

Kehamilan intra uterin terjadi daam cavum uteri sedangkan kehamilan ekstra uteri terjadi

bukan dalam cavum uteri atau diluar seperti di tuba fallopi, jika hal ini akan terjadi nyeri yang

hebat (Manuaba, 2005:91).

4. Janin tunggal

Dasar

DS : ibu mengatakn pergerakan janin dirasakan pada perut sebelah kiri

DO : - DJJ terdengar dikuadran kiri bawah perut ibu

-Pada pemeriksaan Leopold hanya satu teraba bagian besar janin

Analisis dan interpretasi

 Pada pemeriksaan Leopold hanya satu teraba bagian besar janin dan pada auskultasi DJJ haya

terdengar pada salah satu sisi yaitu terdengar pada kuadran kiri bawah perut ibu

(Hanifa Wiknjoksastro, 2007:109)

5. Janin hidup

Dasar

DS : Ibu merasakan pergeraka janin pada umur kehamilan 20 minggu

DO : -DJJ terdengar pada kuadran kanan ibu (140X/menit)

-Tampak adanya pergerakan janin pada diding abdomen

Analisis dan interpretasi

Ibu mengataka pergerakan janin mulai dirasakan pada umur kehamilan 20 minggu dan pada

pemeriksaan auskultasi DJJ terdengr ada kuadran kanan bawah perut ibu dan menandaka janin

hidup (Hanifa Wikjosastro, 2007:111)

6. Punggung kanan

Dasar

DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak pada sisi kiri perut ibu

DO : Pada pemeriksaan Leopold II, terab keras, datar seperti papan berada di sebelah kiri

perut ibu

Analisis dan interpretasi

Pada Leopold II teraba tahanan dan datar seperti papan disebelah kanan ibu dan sebelah kiri

teraba bagian-bagian kecil janin, sering bergerak pada sebelah kanan perut ibu, menandakan

bahw punggung berada pada sebelah kanan perut ibu. (Hanifa Wiknjosastro, 2007:112).

7. Presentase kepala

Dasar
 DS : -

DO : -Pada Leopold I, pada fundus teraba bokon

-Pada Leopold III, bagian terendah janin teraba kepala

Analisis dan interpretasi

Pada bagian fundus teraba bokong dan pada bagian terendah janin teraba keras, bulat dn

melenting ini menandakan bahwa presentase janin adalah letak kepala (Manuaba,

2005:225)

8. Kepala sudah masuk PAP

Dasar

DS : -

DO : -Pada pemeriksaan leopold IV kepala sudah masuk PAP

Analisis dan interpretasi

Pada pemeriksaan Leopold IV teraba kepala sudah masuk PAP dimana jari-jari tangan

sudah tidak bertemu (Divergen). (Hanifa Wiknjosastro, 2007).

9. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar

DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak pada perut sebelah kiri

DO :-Kesadaran composmentis

-TTV

TD : 110/90 mmHg

N : 80X/menit

S : 36o C

P : 20X/menit
 -Tidak oedema pada wajah

- DJJ (+), frekuensi 140X/menit kuat dan teratur

Analisis dan interpretasi

Adanya pergerakan janin dan DJJ menandakan janin dalm keadaan baik, TTV dalam

batas normal, tidak ada kelainan pada semua pemeriksaan yang mengarah pada bahaya

yang emungkinan terjadi, berarti menandakan dalam keadaan sehat

10. Inpartu kala 1 fase aktif

Dasar

DS : -Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang tanggal 05-09-2014, pukul 07.00

DO : -Kontraksi uterus adekuat 5X dalam 10 menit durasi 50 detik

-Tampak pengeluaran lender campur darah dari vagina

Analisa dan iterpretasi

Nyeri yang timbul berasal dari adanya his persalinan pada akhir kehamilan. Janin mulai

memproduksi homone yang menstimulasi mulainya persalinan yang disebut oksitosin dan

prostaglandin. Persalinan terjadikarena adanya factor yang berasal dari ibu dan janin

(Fat Tesno The, 2005:96)

11. Masalah nyeri karena kontraksi

Dasar

DS : Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang tanggal 05-09-2014 pukul 07.00

DO : - Kontraksi uterus adekuat 5X dalam 10 menit durasi 50 Detik

-Hasil VT pukul 07.00 wita pembukaan 7 cm

Analisa dan interpretasi

 Nyeri perut terjadi karena membegkaknya mulut rahim disertai pergerakan otot polos

rahim yang menimbulkan rangsangan yang cukup kuat dan timbul rasa nyeri.

Rangsangan nyeri yang diakibatkan karena bertambahnya nyeri saraf sewaktu rahim

berkontraksi dan rahim bagian bawah tegang dan tertark sehingga memungkinkan bagian

rendah janin mudah untuk turun ditambah dengan dorongan oleh kontraksi segmen

bawah atas rahim ( Fat. Tesno The, 2005:121)

LANGKAH III : IDENTIFIKAI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan segera/kolaborasi

LANGKAH IV : EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERRA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kolaborasi.

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

Tujuan

1. Keadaan umum ibu baik

2. Tidak terjadi infeksi

3. Ibu mendapat dukungan psikologis dan fisik dari petugas dan keluarga

Kriteria keberhasilan

1. Pembukaan lengkap tidak lebih dri 12 jam

2. Persalinan berlangsung normal

3. Keadaan umum ibu baik

Rencana Asuhan
1. Observasi TTV dan DJJ

Rasional : TTV dan DJJ merupakan salah satu indikator untuk mengetahui keadaan ibu dan

janin baik atau tida

2.Beri penjelasan pada ibu mengenai nnyei

Rasional : Nyeri perut terjadi karena mulut rahim menjadi di sertai

Ketegangan otot rahim yang menimbulkan ransangan cukup kuat untuk tombulnya nyeri

3.Anjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman

Rasional : Tidur miring kesalah satu sisi dapat menigkatkan oksigenasi janin karena tidur

miring mencegah penekanan vena cava inferior oleh uterus yang membesar yang dapat

mengurangi suplai darah dari ibu kejaninan yang juga memengaruhi autput jantung

4.Anjurkan ibu untuk relaksasi / pengaturan napas panjang

Rasional : Pada saat terjadi kontraksi, ketegangan yang kuat dapat berkurang jika

dilakukan pengturan napas terutama pada aat terjadi kontrksi

5.Anjurkan ibu untuk makan dan minum

Rasional : Makan dan minum dapat mencegah dehedrasi dan kelelahan serta member

kekuatan sat mengedan dalam proses persalinana

6.Anjurkan ibu mengedan yang baik dan benar saat ada kontraksi

Rasional : His dan cara mengedan yang baik sangat berguna dalam proses persalinan

7.Observasi DJJ tiap 15 menit

Rasional : DJJ nomor 120-160 x /menit

8.Anjurkan ibu untuk selalu mendekatkan diri pada tuhan

Rasional : Dengan mendekatkan diri pada tuhan dapat membuat ibu lebih sadar dan

tenang dalam menghadapi persalinan.

9.Observasi kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf

Rasional : Observasi dengan menggunakan partograf dapat memudahkan keputusan

klinis dan usaha selanjutnya

10.Persiapan alat partus siap pakai

Rasional : alat pertolongan yang lengkap dan siap pakai dapat memudahkan penolong

melakukan pertolongan persalinan jika pemukaan sudah lengkap

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 21-03-2013 pukul 05.40 wita

1.Mengobservasi TTV dan DJJ

Observasi telah dilakukan untuk memantau keadaan ibu dan janin

2.Memberi penjelasan pada ibu tentang nyeri yang di rasakan

3.menganjurkan ibu untuk memilih posisi nyaman

Ibu dibantu miring pada salah satu sisi sesuai kenyamananya yaitu sisi kiri atau kanan.

4.Menganjurkan ibu rileksasi/napas panjang

Ibu diajarkan mengatur napas panjang untuk mengurangi nyeri saat his

5.Ibu di beri makan dan minum diantara kontrasi.

6.Menganjurkan ibu untuk mengadakan yang baik saat ada his

Ibu di ajarkan cara mengedan yang baik dan benar

7.Mengobservasi DJJ tiap 15 menit

DJJ dalam batas normal yaitu 135 x/ menit.

8.Menganjurkan pada ibu untuk selalu mengingatkan diri pada tuhan dengan membibing

ibu mengucap istighfar

9.Mengobservasi kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf

Partograf diisi apabila ada kemajuan persalinan.

10.menyiapkan alat partus siap pakai.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 21-03-2013 Pukul 05.40 wita

1. Keadaan umum ibu dan janin kurang baik.

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal.

3. Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan dapat beradaptasi dengan nyeri.

4. Ibu memilih posisi miring kiri/kanan.

5. Ibu mengatur napas panjang bila muncul his atau kontraksi

6. Ibu mengerti dan mengedan sangat baik pada saat his muncul

7. DJJ melebihi batas normal 165x/ menit

8. Ibu mengucap istigfar setiap saat

9. Adanya kemajuan persalinan

10. Alat persalinan sudah tersedia lengkap antara lain :

a. Dalam bak patrus

- 2 pasang handscoen

- 2 buah klem koher

- 1 buah ½ koher

- 1 buah benang tali pusat

- Kapas secukupnya

- 1 buah gunting opisiotomy

 - 1 buah guntung tali pusat

b. Di luar bak patrus

- Nierbeken

- Timbangan bayi

- Stetoskop

- Betadin

- Celemek

- Larutan clorin 0,5%

- Larutan DTT

- Temapt sampah basah

- Tepat sampah kering

- Tempat plasenta

- Spoit 3 cc

- Pengisap lender

c. Heacting set

- 1 buah gunting

- 1 buah nolpoeder

- 1 buah jarum heacting

- Benang catgut

- Tampon

- 1 buah pinset

- Lidocain 1%

- Spoit 3 cc
d. Persiapan obat-obatan

- Oxytosin 10 unit/ 1 ampul

- Vit K

- Hepatisis B

- Obat tetes mata antibiotic profilaksis

e. Persiapan pakaian

- Pakaian ibu

1. Baju

2. Gurita

3. Softex/ dug

4. Sarung

5. Pakaian dalam

6. Kain segi tiga

7. Waslap

- Pakaian bayi

1. Handuk

2. Sarung

3. Baju

4. Loyor

5. Kaos kaki

6. Kaos tangan

7. Topi
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY”D”

DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS ABELI

(SOAP)

No.Reg :

Tgl.Masuk:

Tgl.Pengkajian:

Diagnosa:

Nama Pengkaji:
D. Identitas Istri/suami

Nama : Ny. “D” / Tn. “S”

Umur : 22 tahun / 25 tahun

Suku : Tolaki / Tolaki

Agama : Islam/Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Swasta

Alamat : Abeli

Lama menikah : ± 1 tahun

Subjektif (S)

Seorang perempuan hamil pertama, dating ke puskesmas mengeluh nyeri perut tembus

belakang disertai pengeluaran lender bercampur darah, HPHT :07-12-2013.

Objektif (O)

TP : 14-09-2014, keadaan umum ibu baik, TTV TD : 110/90 mmHg, N : 80X/menit, S :

36o C, P : 20X/menit. Abdomen Leopold I : TFU 3 jari bawah px, Leopold II : punggung

kanan, Leopold III :Presentase kepala, Leopod IV : Kepala sudah masuk PAP. Auskultasi

DJJ (+) , jelas, kuat dan teratur, dengan frekuensi 142X/menit.

Pada taggal 05-09-2014 pukul 08.30 wita, VT I: Dinding vagina elstis, Porsio tidak

teraba, Pembukaan 10 cm, Ketuban pecah (jernih), Presentase kepala, Penurunan

hodge IV, Kesan panggul normal, Tidak ada molase, Pelepasan lender bercampur

darah.