MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL FISIOLOGI

PADA NY. ”R” DI RUANG POLI KIA/KB

PUSKESMAS RANOMEETO
TANGGAL 22-05-2014

Oleh :
FIDAYANTI
P12.1237

PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN (PKK I)

AKADEMI KEBIDANAN PELITA IBU
KENDARI
2014
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL FISIOLOGI
PADA NY. ”R” DI POLI KIA/KB PUSKESMAS RANOMEETO

No. Reg : -
Tanggal Masuk/Jam : 22-05-2014 / 09.30 Wita
Tanggal Pengkajian/Jam : 24-05-2014/10.00 Wita
Nama Pengkaji : FIDAYANTI

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny. “R” / Tn. “S”
Umur : 29 tahun / 32 tahun
Suku : Bugis / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT/ PNS
Alamat : AMOITO
Lama menikah : ± 8 tahun

B. Data Biologis dan Fisiologis

1. Keluhan utama : Seorang perempuan berusia 29 tahun, hamil yang ketiga
kali, datang ke Puskesmas untuk memeriksakan keamilannya dengan
keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu, perkiraan usia
kehamilan ± 9 bulan, dengan HPHT : 25-12-2013
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbul : Keluhan mulai dirasakan sejak tanggal 22-05-2014
b. Sifat keluhan : Tidak menetap
c. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas tubuh : Mengganggu
d. lokasi keluhan : pada jalan lahir
e. Usaha ibu untuk mengatasi keluhan : mengganti pakaian dalam setiap
kali basah
3. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
- Menarche : 13 tahun
- Siklus : 28-30 hari
- Durasi : 6-7 hari
- Dysmenorrhea : tidak ada
- Perlangsungan : normal

b. Riwayat kehamilan sekarang

- Ibu hamil yang ketiga kalinya dan tidak pernah keguguran
- HPHT : 10-08-2013
- Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak bulan oktober pada umur
kehamilan 18 minggu sampai sekarang
- Pergerakan janin sering dirasakan pada perut sebelah kanan ibu
- Keluhan saat hamil muda : Mual dan muntah yang tidak berlebihan
- Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat dan perdarahan
pervaginam selama kehamilan
- Kunjungan ANC : Sudah 4x di puskesmas
- Imunisasi TT : TT 2x (TT1 umur kehamilan 20 minggu dan TT2
pada umur kehamilan 24 minggu)
- Vitamin yang dikomsumsi selama hamil : SF, Kalak dan Vit C

3. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kandungan, tumor,
kanker, dan penyakit kelamin serta tidak pernah operasi sebelumnya
4. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB.
5. Riwayat kesehatan lalu
- Ibu tidak menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan
malaria
 - Ibu tidak menderita penyakit keturunan, seperti Diabetes melitus,
jantung, hipertensi, asma
- Ibu tidak ada riwayat keturunan kembar
- Tidak ada ketergantungan terhadap obat-obatan, alkohol dan makanan
- Ibu tidak pernah diopname, operasi, trauma dan transfusi darah
6. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dari keluarga ibu dan suami tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC, hepatitis, malaria, PMS. Serta tidak ada
yang menderita penyakit keturunan, seperti Diabetes melitus, jantung,
hipertensi dan asma
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a) Pola Nutrisi
1 Kebiasaan
- Frekuensi makan : 3 x/hari
- Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan dan buah-buahan.
- Kebutuhan cairan : 7-8 gelas/hari
2 Selama hamil
- Tidak ada perubahan.

b) Pola eliminasi
BAK
1. Kebiasaan
- Frekuensi : 4-5 x sehari
- Warna / bau : kuning jernih/khas amoniak
2. Selama hamil
- Frekuensi : 7-8 x sehari
- Warna / bau : kuning jernih/ khas amoniak
BAB
1. Kebiasaan
- Frekuensi : 2 x sehari
 - Warna : kuning kecoklatan
- Konsistensi : lunak
2. Selama hamil
- Frekuensi : 1 x sehari
- Warna : kuning kecoklatan
- Konsistensi : lunak
c) Pola kebersihan diri / Personal hygiene
1. Kebiasaan
- Mandi 2 x sehari dengan menggunakan sabun
- Rambut dikeramas 3 x seminggu dengan menggunakan sampho
- Mulut dan gigi dibersihkan setiap kali mandi dan sebelum tidur
- Genitalia dan anus dibersihkan setiap selesai BAK dan BAB,
serta saat mandi
- Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang
- Pakaian diganti setiap kali kotor dan sehabis mandi
2. Tidak ada perubahan selama hamil
b) Pola istirahat
1. Kebiasaan
- Tidur siang : ± 2 jam (pukul 12.00 WITA – 14.00 WITA)
- Tidur malam : ± 8 jam (pukul 21.00 WITA – 05.00 WITA)
2. Selama hamil
- Tidur siang : ± 1 jam (pukul 13.00 WITA – 14.00 WITA)
- Tidur malam : ± 7 jam (pukul 21.00 WITA – 04.00 WITA)
8. Data Sosial
a. Dukungan Suami : Baik, dan suami sangat mendukung dan
mengharapkan kehamilan istrinya
b. Dukungan Keluarga : Keluarga sangat mendukung dengan
kehamilan ibu sekarang
c. Masalah : Tidak ada masalah dalam keluarga

C. Data Objektif
Pemeriksaan umum
1. Tapsiran persalinan : 17-05-2014
3. Keadaan umum ibu : baik
4. BB lalu /BB sekarang : 70 kg / 80 kg
5. Tinggi badan : 165 kg
6. Lingkar lengan atas : 27 cm
7. Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 80 x /menit
- Suhu : 36,60C
- Pernapasan : 22 x /menit
Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi kepala
Rambut hitam, lurus, panjang, nampak bersih, tidak rontok, tidak ada
ketombe, tidak ada benjolan.
2. Inspeksi wajah
Wajah nampak tenang, tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum.
3. Inspeksi mata
Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, konjungtiva agak pucat, sklera
tidak ikterus
4. Inspeksi hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada
epitaksis
5. Inspeksi mulut
Bibir tampak lembab, tidak ada sariawan, lidah nampak bersih, tidak ada
gigi tanggal, terdapat dan tidak ada caries pada gigi.
6. Inspeksi telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, pendengaran normal.
7. Inspeksi dan palpasi leher
Tidak nampak pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid dan kelenjar
limfe, dan tidak ada kelainan
8. Inspeksi dan palpasi payudara
Simetris kiri dan kanan, areola hiperpigmentasi, puting susu menonjol,
belum ada pengeluaran kolostrum, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
9. Inspeksi, palpasi, auskultasi abdomen
a. Inspeksi abdomen
- Tampak linea nigra
- Tampak striae albicans
- Tidak ada bekas operasi
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
b. Palpasi abdomen
- Tonus otot perut tampak kendor
- Leopold I : 3 jari dibawah Prosesus xhypoideus (TFU 29 cm)
Pada fundus teraba besar, lunak dan tidak melenting
(Bokong)
- Leopold II : Sebelah kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil
janin dan sebelah kanan perut ibu teraba bagian
keras, datar dan memanjang seperti papan (Pungung
Kanan)
- Leopold III : Bagian terbawah janin teraba keras, bulat dan
melenting (Presentase kepala)
- Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP V
(Divergen)

c. Auskultasi
DJJ (+), jelas, teratur, dengan frekuensi 153 x/menit, terdengar jelas
disisi kanan atas perut ibu.
d. TBJ
( TFU – 12 ) x 155 = ( 29 – 12 ) x 155 = 2635 gram
10. Pemeriksaan panggul luar
Tidak dilakukan pemeriksaan
11. Ekstremitas atas dan bawah
 Simetris kiri dan kanan, kuku bersih, tidak ada oedema dan varises pada
tungkai bawah, refleks patella tidak dilakukan
12. Pemeriksaan genitalia luar dan anus
Tidak dilakukan pemeriksaan
13. Pemeriksaan laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GIII PII AO, umur kehamilan 21 minggu 1 hari, intra uterin, janin tunggal dan hidup,
punggung kiri, presentase kepala, kepala sudah masuk PAP, keadaan umum ibu
dan janin baik dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir.

 GII1 PII AO
Dasar
DS : Ibu hamil yang ketiga kalinya dan tidak pernah keguguran
DO : - Tonus otot perut tampak kendor
- Tampak linea nigra
- Tampak striae albicans.

Analisis dan interpretasi data

- Pada kehamilan multigravida tonus otot perut tampak kendor akibat
bagian rahim antara serviks dan corpus critmust atau segmen bawah rahim
pernah mengalami peregangan
- Striae albicans timbul akibat adanya striae lividae pada kehamilan pertama
(primigravida) yang berwarna kebiru-biruan berubah warna menjadi putih
pada kehamilan multigravida (Saifudddin, Ilmu Kebidanan, 2009 : 97-98).
- Linea nigra merupakan garis pigmentasi yang terlentang dari simpisis
pubis sampai bawah prosesus xipoideus yang timbul sebagai akibat
tingginya hormone MSH (Melanophore Stimulating Hormone) yang
 dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis (Sulistyawati, Asuhan Kebidanan
Pada Masa Kehamilan, 2009: 65).

 Umur kehamilan 21 minggu 1 hari

Dasar
DS : HPHT : 25-12-2013
DO : - Tanggal kunjungan : 22-05-2014
- Perut membesar sesuai umur kehamilan
- Leopold I : 3 jari dibawah Prosesus xiphoideus (TFU 29 cm)
Analisis dan interpretasi data
- Dari HPHT 25-12-2013 sampai dengan tanggal kunjungan 22-05-2014
maka umur kehamilan 21 minggu 1 hari.
- Pada usia kehamilan 21 minggu 1 hari, TFU setinggi pusat (Sulistyawati,
Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan, 2009 : 60).

 Intra Uterin
Dasar
DS : Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat dan perdarahan
pervaginam selama kehamilan
DO : - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Tidak ada nyeri tekan pada pemeriksaan abdomen
Analisis dan interpretasi data
Kehamilan intra uterin sejak hamil muda dapat dipastikan yaitu
perkembangan rahim sesuai dengan usia kehamilan, ibu tidak merasakan
nyeri jika ada pergerakkan janin, serta tidak ada nyeri tekan (Sulistyawati,
Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan, 2009 : 89).

 Janin tunggal
Dasar
DS : ibu merasakan janinnya sering bergerak pada perut sebelah kanan
DO : - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
 - Leopold I : bokong
- Leopold III : kepala
- DJJ (+) : 153 x /menit, terdengar pada sisi kanan bawah perut
ibu
Analisis dan interpretasi data
Pembesaran perut sesuai umur kehamilannya, Pada pemeriksaan Leopold
hanya teraba dua bagian besar janin yaitu pada fundus teraba bokong dan
bagian terendah janin teraba kepala, teraba bagian-bagian kecil hanya di
satu pihak, auskultasi DJJ hanya terdengar disatu tempat, ini menandakan
bahwa janin tunggal (Sulistyawati, A., 2009. Asuhan Kebidanan Pada
Masa Kehamilan, hal: 87)

 Janin hidup
Dasar
Ds : - Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak umur kehamilan 18
minggu sampai sekarang
Do : - Saat palpasi abdomen teraba pergerakan janin
- Auskultasi DJJ (+), kuat, jelas dan teratur dengan frekuensi
153 x/menit.

Analisis dan Interprestasi

- Gerakan janin pada primi gravida mulai dirasakan pada umur kehamilan
18 minggu dan multigravida pada umur 16 minggu, Denyut jantung janin
yang jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 120 – 160 x/menit
menunjukan bahwa janin hidup (Saifuddin, Ilmu Kebidanan, 2009 : 129).
 Punggung kanan
Dasar
DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya pada perut sebelah kiri
DO : - Leopold II sebelah kanan perut ibu teraba bagian keras, datar
dan memanjang seperti papan (Punggung kanan)
 - DJJ (+) terdengar jelas kuat dan teratur disebalah kiri abdomen
ibu dengan frekuensi 153 x/menit
Analisis dan interpretasi data
Pemeriksaan leopold II bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada
di sebelah kanan dan kiri perut ibu. Jika teraba benda yang tidak teraba
bagian kecil, terasa ada tahanan, maka itu adalah punggung janin
(Sulistyawati, Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan, 2009 : 90).

 Presentase kepala
Dasar
DS : ibu mengatakan ada sesuatu yang keras pada perut bagian bawah
DO : - Pada palpasi leopold I bagian fundus teraba bokong
- Pada palpasi leopold III Presentase kepala
Analisis dan interpretasi data
Pemeriksaan leopold III bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada
di bawah uterus. Jika teraba bagian yang melenting, keras dan dapat
digoyangkan maka itu adalah kepala (Sulistyawati, Asuhan Kebidanan
Pada Masa Kehamilan, 2009 : 91).

 Kepala sudah masuk PAP

Dasar
DS : -
DO : Palpasi leopold IV kedua ujung jari tangan sudah tidak bertemu
Analisis dan interpretasi data
Jika kedua tangan divergen (tidak bertemu) berarti kepala sudah masuk
panggul. menunjukkan bahwa bagian terendah dari janin yaitu kepala
sudah masuk PAP (Sulistyawati, Asuhan Kebidanan Pada Masa
Kehamilan, 2009 : 92).
 Keadaan umum ibu baik
Dasar
DS : - Ibu mengatakan tidak pusing
DO : - Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal:
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x /menit
Suhu : 36,60 C
Pernapasan : 22 x /menit
- Tidak ada odema pada wajah dan ekstremitas
Analisis dan interpretasi data
TTV ibu dalam batas normal, tidak ada odema pada wajah dan
ekstremitas, ibu dapat berkomunikasi dengan baik, ibu tidak pernah
mengalami tanda- tanda bahaya kehamilan, menunjukan keadaan ibu baik
(Thesno The fat: 2006)

 Keadaan Janin Baik

Dasar :
DS : - Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak bulan oktober pada
umur kehamilan 18 minggu sampai sekarang
- Pergerakan janin sering dirasakan pada perut sebelah kanan ibu
DO : - DJJ (+), frekuensi 153 x/menit, jelas, kuat dan teratur
Analisis dan interpretasi data
Masih teraba gerakan janin, TFU sesuai umur kehamilan dan DJJ
terdengar jelas dan teratur dengan frekunsi dalam batas normal (120-160
x/menit) menunjukan keadaan janin baik (Manuaba, 2010:152).

 Keluhan keluar cairan pada jalan lahir

Dasar
DS : - Ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir sejak tanggal 17-04-
2014
DO : - Umur kehamilan 35 minggu 4 hari
 - Leopold IV kepala sudah masuk PAP
- Terdapat cairan pada pakaian dalam
Analisis dan interpretasi data
Jika keluarnya cairan ibu tidak terasa, berbau amis,dan warna putih keruh
berarti yang keluar adalah cairan ketuban ( Sulistyawati,Ari.2009 )

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Keluar cairan bertambah banyak dari jalan lahir

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /

KOLABORASI
Melakukan kolaborasi dengan dokter

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

a. Tujuan
1. Kehamilan ibu dapat berlangsung normal
2. Mendeteksi dini adanya tanda bahaya dalam kehamilan dan mencegah
terjadinya komplikasi kehamilan
3. Memotifasi ibu untuk menerima kehamilanya dengan wajar serta
meningkatkan kesehatan ibu dan janin serta membantu ibu untuk berpikir
positif tentang kehamilannya.
b. Kriteria keberhasilan
1. Respon positif ibu terhadap hal yang telah didiskusikan bersama bidan
2. Ibu dan janin dalam kondisi yang baik
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Tekanan Darah : systole 100-120 mmHg, diastole 70-90 mmHg
- Nadi : 60 -90 x/menit
- Pernapasan : 16-24 x/menit
- Suhu : 36,5°C – 37,5 oC
4. Ibu dapat beradaptasi seperti biasa tanpa rasa takut dan cemas
c. Rencana asuhan
Tanggal : 14-04-2014 Jam : 10.00 Wita
1. Jelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
Rasional : Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu sangat penting
agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya
2. Jelaskan kepada ibu bahwa keluhan keluarnya cairan dari jalan lahir
merupakan hal fisiologis dalam kehamilannya
Rasional : Agar ibu merasa tenang dan tidak cemas dengan hal yang
dialaminya
3. Kenalkan pada ibu 10 tahun bahaya kehamilan
Rasional : Dengan diskusi, maka ibu diharapkan mewaspadai adanya
tanda-tanda tersebut sehingga dapat segera memeriksakan diri
ke rumah sakit atau petugas kesehatan bila mengalami salah
satu tanda bahaya kehamilan.
4. Beri HE pada ibu tentang :
a. Gizi ibu hamil
Rasional : Dengan mengonsumsi makanan yang bergizi tinggi yang
seimbang seperti sayur-sayuran hijau, kacang-kacangan,
buah-buahan, nasi, sagu, jagung, ubi, tempe, ikan, telur dan
susu, dapat meningkatkan status kesehatan ibu dan janin

b. Istirahat yang cukup

Rasional : Istrahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung
yang mengalami peningkatan selama kehamilan dan
mencegah terjadinya kelelahan.
c. Personal hyegene
Rasional : Menjaga kebersihan tubuh terutama lipatan kulit dan daerah
genitalia dengan cara membersihkan dan mengganti
pakaian dalam dan luar bila basah dan sehabis mandi
penting untuk memberi rasa nyaman dan juga mencegah
terjadinya infeksi
 d. Body mekanik
Rasional : Penting untuk memberi rasa nyaman pada ibu juga sirkulasi
darah menjadi baik, napsu makan bertambah, pencernaan
lebih baik dan tidur lebih nyenyak
e. Olahraga Ringan
Rasional : Olahraga ringan dapat melancarkan peredaran darah
sehingga mencegah odema pada tungkai bawah dan
membantu penurunan kepala janin
f. Perawatan payudara
Rasional : Perawatan payudara bertujuan memelihara hygiene
payudara, melenturkan/menguatkan putting susu dan
mengeluarkan putting susu yang datar atau masuk kedalam
untuk persiapan laktasi
5. Anjurkan kepada ibu untuk rutin mengkonsumsi obat yang diberikan oleh
bidan
Rasional : - Fe (SF) 1x1 : Meningkatkan kadar Hb darah disamping
mengonsumsi makanan yang mengandung zat besi.
- Vit C 3x1 : Sebagai anti oksidan senyawa yang
mengimbangi radikal bebas serta membantu penyerapan zat
besi dalam darah
- Kalk 2x1 : Membantu pertumbuhan tulang dan gigi pada
gigi
6. Diskusikan tentang P4K (Program, Perencanan, Persalinan, dan
pencegahan komplikasi)
Rasional : Ibu dan keluarga lebih siap secara fisik maupun psikis
sehingga ibu akan menghadapi persalinan tanpa rasa cemas
yang berlebihan, serta akan membuat ibu dan keluarga
mempersiapkan diri mengenai tempat persalinan dan biaya
7. Beri penjelasan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan
 Rasional : Dengan memberi penjelasan ibu dapat segera meminta
pertolongan pada petugas kesehatan bila mengalami salah
satu dari tanda-tanda persalinan
8. Anjurkan kepada ibu untuk kunjungan ulang pada tanggal 13-05-2014
Rasional : Agar keadaan ibu dapat dipantau lagi sehingga ibu tidak
mengalami hal-hal berisiko dalam kehamilan

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal : 14-04-2014 Jam : 10.20 Wita
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan keluhan yang dialami ibu dan menjelaskan Tanda bahaya dalam
kehamilan
- Sakit kepala yang hebat
- Penglihatan kabur
- Mual muntah berlebihan
- Bengkak pada wajah kaki dan tangan
- Nyeri perut yang hebat
- Gerakan janin berkurang
- Hipertensi
- Demam tinggi disertai kejang
- Ketuban pecah dini
- Perdarahan pervaginam
3. Memberikan HE pada ibu tentang :
a. Gizi ibu hamil
b. Istirahat yang cukup
c. Personal hyegene
d. Body mekanik
- Dengan mengunakan kasur yang keras, tidur miring kiri atau kaki
ditinggikan
- Memakai sepatu yang tepat
- Menghindari berdiri atau duduk terlalu lama
 e. Olahraga rigan
f. Perawatan payudara
5. Menganjurkan kepada ibu untuk rutin mengkonsumsi obat yang diberikan
oleh bidan
6. Mendiskusikan tentang P4K (Program, Perencanaan, Persalinan dan
Pencegahan komplikasi), yaitu :
- Penolong persalinan : Bidan/Dokter
- Tempat persalinan : Puskesmas/Rumah sakit
- Pendamping : Keluarga/Suami
- Transportasi : Mobil
- Calon pendonor darah : Keluarga
7. Memberikan penjelasan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan
- Sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah
- Ketuban pecah
- His yang kuat dan teratur
8. Menganjurkan pada ibu melakukan kunjungan ulang pada tanggal 13-05-2014

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal : 14-04-2014 Jam : 11.50 Wita
1. Keadaan umum ibu baik dan TTV dalam batas normal TD : 110/80 mmHg,
- Nadi : 80 x /menit
- Suhu : 36,6 0C
- Pernapasan : 22 x /menit
2. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang telah diberikan oleh bidan
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL
FISIOLOGI PADA NY. “R” DI RUANG POLI KIA/KB
PUSKESMAS PERUMNAS

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Nama : Ny. “R” / Tn. “S”
Umur : 29 tahun / 32 tahun
Suku : Bugis / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT/PNS
Alamat : AMOITP

DATA SUBJEKTIF ( S )
Seorang perempuan berusia 29 tahun, hamil yang Ppertama kali, datang ke
Puskesmas Perumnas untuk memeriksakan kehamilannya dengan keluhan keluar
cairan sejak 1 hari yang lalu, perkiraan usia kehamilan ± 9 bulan, dengan HPHT :
10-08-2013

DATA OBJEKTIF ( O )
Tapsiran persalinan 17-05-2014, Keadaan umum ibu baik, BB lalu/BB
sekarang : 70 kg/80 kg, TB : 165 cm, LILA : 27 cm, TTV (TD : 110/80 mmHg, N
: 80 x/menit, S : 36,6 0c, P : 22 x/menit), Pada pemeriksaan fisik tidak ada
kelainan, puting susu menonjol, sudah ada pengeluaran kolostrum, Leopold I: 3
jari prosessus-xyphoideus (TFU 29 cm) Pada fundus teraba bokong, Leopold II:
punggung kanan, Leopold III: presentase kepala, Leopold IV: kepala sudah masuk
PAP U(Divergen), DJJ : (+) 153x/menit, TBJ : 2635 gram

ASSESMENT ( A )
 GIII PII A0, usia kehamilan 36 minggu 2 hari, intra uterin, janin tunggal,
janin hidup, punggung kiri, presentase kepala, kepala sudah masuk PAP, keadaan
umum ibu dan janin baik, dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir.

PLANNING ( P )
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan keluhan yang dialami ibu dan menjelaskan Tanda bahaya dalam
kehamilan.
- Sakit kepala yang hebat
- Penglihatan kabur
- Mual muntah berlebihan
- Bengkak pada wajah kaki dan tangan
- Nyeri perut yang hebat
- Gerakan janin berkurang
- Hipertensi
- Demam tinggi disertai kejang
- Ketuban pecah dini
- Perdarahan pervaginam
3. Memberikan HE pada ibu tentang :
a. Gizi ibu hamil
b. Istirahat yang cukup
c. Personal hyegene
d. Body mekanik
e. Olahraga ringan
f. Perawatan payudara
4. Menganjurkan kepada ibu untuk rutin mengkonsumsi obat yang diberikan
oleh bidan.
5. Mendiskusikan tentang P4K (Program, Perencanaan, Persalinan dan
Pencegahan komplikasi)

6. Memberikan penjelasan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan

7. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 13-
05-2014
Evaluasi :
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang telah diberikan oleh bidan
dengan : Tekanan Darah : 110/80 mmHg, Nadi : 80 x /menit, Suhu : 36,60C,
Pernapasan : 22 x /menit