4.

2 Laporan Kasus
Nama Ibu : Ny. M
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Perumahan Palem Sri Gading IV

Nama Suami : Tn. F

Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perumahan Palem Sri Gading IV
4.2.1 Asuhan Kebidanan Kehamilan
ANTENATAL CARE TM.III (KUNJUNGAN KE-1)

Tanggal Pengkajian : 01 April 2022

Waktu Pengkajian : 07.50 WIB
A. DATA SUBJEKTIF

1) ALASAN DATANG :

Ibu datang ke PMB Lismarini mengaku hamil 9 bulan anak keempat,

mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya dan tidak ada keluhan.

 2) DATA KEBIDANAN

HAID
- Menarche : 14 tahun Sifat : Cair
- Siklus : ± 28 hari Warna : Merah
- Lama : ± 7 hari Disminore : kadang-kadang

RIWAYAT PERKAWINAN

- Kawin : 1 kali dengan suami sekarang

- Usia kawin : 22 tahun
- Lama perkawinan : 10 tahun

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS YANG LALU

NO Usia Jenis Ditolong Penyulit Tahun Nifas/ Anak

Kehamilan Persalinan Oleh Persalinan Laktasi JK BB PB Ket
1. Aterm Spontan Bidan Tidak ada 2013 Baik Lk 3300 50 hidup
2. Aterm Spontan Bidan Tidak ada 2016 Baik Lk 3000 48 hidup
3. Aterm Spontan Bidan Tidak ada 2019 Baik Lk 3000 51 hidup
4. Ini
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

- G..P...A.. : G4 P3 A0
- HPHT : 10 Agustus 2021
- TP : 17 April 2022
- Usia Kehamilan : 37 Minggu 6 hari
- ANC : 2 kali di bidan lismarini
- TT : tidak dilakukan
- Tablet Fe : 70 tablet selama hamil
- Gerakan janin : sudah dirasakan
- Tanda bahaya selama hamil : tidak ada
 - Keluhan/kelainan selama kehamilan : tidak ada

3. DATA KESEHATAN
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA
- TB : Tidak ada
- Malaria : Tidak ada
- Hipertensi : Tidak ada
- Jantung : Tidak ada
- Ginjal : Tidak ada
- DM : Tidak ada
- Asma : Tidak ada

RIWAYAT OPERASI YANG DI DERITA

- SC : Tidak ada
- Appendiks : Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Hipertensi : Tidak ada

- DM : Tidak ada
- Gamelli : Tidak ada
- Asma : Tidak ada

RIWAYAT KB

- Pernah mendengar tentang KB : pernah

- Pernah menjadi akseptor KB : pernah
- Jenis KB : Suntik Kb 3 bulan
- Alasan berhenti : ingin punya anak perempuan
- Jumlah anak yang di inginkan :4
4. DATA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Nutrisi
- Pola makan : 3 kali sehari
- Porsi : 1 mangkuk nasi + 1 mangkuk sayur + 1 potong ayam/ikan
- Pola minum : 8 gelas sehari
- Keluhan : tidak ada
- Pantangan : tidak ada

Eliminasi
- BAK : ± 6 kali sehari
- BAB : ± 2 kali sehari

Istirahat dan tidur

- Tidur siang : 2 jam sehari
- Tidur malam : 7 jam sehari

Olahraga dan rekreasi

- Olahraga : 1 minggu sekali
- Rekreasi : 1 bulan sekali

Personal Hygiene
- Gosok gigi : 2 kali sehari
- Mandi : 2 kali sehari
- Ganti pakaian dalam : 2 kali sehari/ ganti jika lembab

5. DATA PSIKOSOSIAL
Pribadi
- Harapan terhadap kehamilan : bayi sehat dan selamat
- Rencana melahirkan : di PMB Lismarini
- Persiapan yang dilakukan : fisik,mental, pakaian dan perlengkapan bayi
 - Rencana menyusui : ASI Eksklusif
- Rencana merawat anak : Sendiri, suami dan keluarga

Suami dan keluarga

- Harapan suami dan keluarga : bayi dan ibu sehat, selamat
- Persiapan yang di lakukan : mental, kendaraan, uang, administrasi

Budaya
- Kebiasaan/adat istiadat : tidak ada
B. DATA OBJEKTIF
1) PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Composmentis Suhu : 36,2C
Keadaan umum : Stabil BB sebelum hamil : 59 kg
Tekanan darah : 120/70 mmHg BB sekarang : 68 kg
Pernafasan : 22 x/menit Tinggi badan : 153 cm
Nadi : 80 x/menit LILA : 25 cm

2) PEMERIKSAAN KEBIDANAN
INSPEKSI
- Kepala : Simetris dan bersih
- Rambut : bersih, dan tidak rontok
- Mata
Scklera : berwarna putih/ tidak ikterik
Konjungtiva : berwarna merah muda/ tidak anemis
Refleks pupil : baik
- Hidung : bersih, tidak ada polip
- Mulut dan gigi
Caries : tidak ada
Stomatitis : tidak ada
 Lidah : bersih
Plak/karang gigi : tidak ada
- Muka
Odema : tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada
- Leher
Kelenjar limfe : tidak di lakukan
Kelenjar tiroid : tidak di lakukan
Vena jagularis : tidak di lakukan
- Payudara
Bentuk/ukuran : Simetris
Areola mammae : Hyperpigmentasi
Puitng susu : menonjol
Colostrum : belum keluar
- Abdomen
Pembesaran : sesuai dengan usia kehamilan
Strie (Livide/albican) : ada
Linia (Nigra/Alba) : ada
Luka bekas operasi : tidak ada
- Genetalia eksterna
Kebersihan : bersih
Varices : tidak ada
Odema : tidak ada
Kelenjar bartholini : tidak ada pembesaran
- Ekstremitas bawah
Oedem : tidak ada
Varices : tidak ada
Pergerakan : normal
- Ekstremitas atas
Odema : tidak ada
Pergerakan : normal

PALPASI
- Leopold I : TFU di antara pusat- px (Mc Donald 30 cm) di fundus
teraba bokong

- Leopold II : di sebelah kiri teraba ekstremitas janin, di sebelah

kanan teraba punggung janin

- Leopold III : teraba kepala, sudah masuk PAP

- Leopold IV : 4/5
- TBJ : (30 - 11) x 155 = 2.945 gram
AUSKULTASI
- DJJ : (+)
- Frekuensi : 140x/menit
- Lokasi : sebelah kanan perut ibu
PERKUSI
- Reflek patella : +/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Golongan darah : tidak di lakukan
- Hemoglobin : tidak di lakukan
- Protein Urine : tidak di lakukan
- Glukosa Urine : tidak di lakukan
- PPIA (HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis B, lain-lain) : tidak di lakukan
PEMERIKSAAN PANGGUL (jika primigravida)
- Distansia Spinarum : tidak dilakukan
- Distansia Cristarum : tidak dilakukan
- Conjungata Eksterna : tidak dilakukan
 - Lingkar Panggul : tidak dilakukan

C. ANALISA DATA
Diagnosa : G4P3A0 hamil 37 minggu 6 hari JTH, Preskep

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
Memberitahu kepada ibu bahwa keadaan ibu dan janin dalam keadaan
normal.
- Ibu mengetahui keadaannya.
2. Memberikan ibu KIE tentang tanda-tanda persalinan
Memberitahu kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan, seperti nyeri perut
menjalar hingga ke pinggang semakin sering,dan teratur, keluarnya lendir
bercampur darah, serta keluar air-air dari vagina dan apabila ada tanda-
tanda persalinan segera ke fasilitas kesehatan.
- Ibu mengerti penjelasan bidan
3. Memberikan KIE tentang persiapan persalinan
Memberitahukan ibu untuk mempersiapkan perlengkapan bayi, kendaraan,
uang,dan pakaian ibu untuk persiapan persalinan.
- Ibu mengerti penjelasan bidan dan mau melakukannya.
4. Menganjurkan ibu agar istirahat yang cukup minimal 8 jam sehari.
- Ibu mengerti penjelasan bidan.
5. Memberitahu ibu tentang kunjungan ulang
Menganjurkan kepada ibu kunjungan ulang 1 minggu lagi atau jika ada
keluhan.
- Ibu mengerti penjelasan bidan.
ANTENATAL CARE TM.III (KUNJUNGAN KE-2)
Tanggal Pengkajian : 9 April 2022
Waktu Pengkajian : 15.30 WIB
A. DATA SUBJEKTIF
1) ALASAN DATANG :
Ibu datang ke PMB Lismarini mengaku hamil 9 bulan anak keempat,

mengeluh nyeri perut bagian bawah.

2) DATA KEBIDANAN

- Usia Kehamilan : 39 minggu

- ANC : 3x di bidan

- TT : tidak dilakukan

- Tablet Fe : ± 80 tablet selama kehamilan

- Gerakan janin : sudah dirasakan

- Tanda/bahaya selama hamil : tidak ada

- Keluhan/kelainan selama kehamilan : tidak ada

B. DATA OBJEKTIF

1) PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Composmentis Suhu : 36,2C
Keadaan umum: Stabil BB sebelum hamil : 59 kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg BB sekarang : 68 kg
Pernafasan : 22 x/menit Tinggi badan : 153 cm
Nadi : 82 x/menit LILA : 25 cm
3) PEMERIKSAAN KEBIDANAN

INSPEKSI

- Kepala : Simetris dan bersih

- Rambut : bersih, dan tidak rontok
- Mata
Scklera : berwarna putih/ tidak ikterik
Konjungtiva : berwarna merah muda/ tidak anemis
Refleks pupil : baik
- Hidung : bersih, tidak ada polip
- Mulut dan gigi
Caries : tidak ada
Stomatitis : tidak ada
Lidah : bersih
Plak/karang gigi : tidak ada
- Muka
Odema : tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada
- Leher
Kelenjar limfe : tidak di lakukan
Kelenjar tiroid : tidak di lakukan
Vena jagularis : tidak di lakukan
- Payudara
Bentuk/ukuran : Simetris
Areola mammae : Hyperpigmentasi
Puitng susu : menonjol
Colostrum : belum keluar
- Abdomen
 Pembesaran : sesuai dengan usia kehamilan
Strie (Livide/albican) : ada
Linia (Nigra/Alba) : ada
Luka bekas operasi : tidak ada
- Genetalia eksterna
Kebersihan : bersih
Varices : tidak ada
Odema : tidak ada
Kelenjar bartholini : tidak ada pembesaran
- Ekstremitas bawah
Oedem : tidak ada
Varices : tidak ada
Pergerakan : normal
- Ekstremitas atas
Odema : tidak ada
Pergerakan : normal

PALPASI

- Leopold I : TFU di antara pusat- px (Mc Donald 30 cm) di fundus

teraba bokong

- Leopold II : di sebelah kiri teraba ekstremitas janin, di sebelah

kanan teraba punggung janin

- Leopold III : teraba kepala, sudah masuk PAP

- Leopold IV : 3/5
- TBJ : (30 - 11) x 155 = 2.945 gram
AUSKULTASI
- DJJ : (+)
- Frekuensi : 140x/menit
 - Lokasi : sebelah kanan perut ibu
PERKUSI
- Reflek patella : +/+
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Golongan darah : tidak di lakukan
- Hemoglobin : tidak di lakukan
- Protein Urine : tidak di lakukan
- Glukosa Urine : tidak di lakukan
- PPIA (HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis B, lain-lain) : tidak di lakukan
PEMERIKSAAN PANGGUL (jika primigravida)
- Distansia Spinarum : tidak dilakukan
- Distansia Cristarum : tidak dilakukan
- Conjungata Eksterna : tidak dilakukan
- Lingkar Panggul : tidak dilakukan

C. ANALISA DATA

Diagnosa : G4P3A0 hamil 39 minggu, JTH, Preskep

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
Memberitahu kepada ibu bahwa keadaan ibu dan janin dalam kondisi normal.
- Ibu mengetahui keadaannya.
2. Memberikan ibu KIE tentang tanda-tanda persalinan
Memberitahu kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan, seperti nyeri perut
menjalar hingga ke pinggang semakin sering,dan teratur, keluarnya lendir
bercampur darah, serta keluar air-air dari vagina.
 - Ibu mengerti tentang tanda-tanda persalinan.
3. Memberikan KIE tentang persiapan persalinan
Memberitahukan ibu untuk mempersiapkan perlengkapan bayi, kendaraan,
uang,dan pakaian ibu untuk persiapan persalinan.
- Ibu mengerti dan mau melakukannya.
4. Memberikan tablet tambah darah
Memberikan tablet Fe sebanyak 10 tablet di minum 1x1 sehari.
- Ibu mengerti dan mau meminumnya.
5. Menganjurkan ibu agar istirahat yang cukup minimal 8 jam sehari.
- Ibu mengerti dan mau melakukannya.
6. Memberitahu ibu tentang kunjungan ulang
Menganjurkan kepada ibu untuk segera datang kembali apabila sudah ada
tanda-tanda persalinan atau datang kapan saja jika ada keluhan
- Ibu mengetahui jadwal kunjungan ulang
4.2.2 Asuhan Kebidanan Persalinan
KALA I
Tanggal pengkajian : 10 April 2022
Waktu pengkajian : 06.30 WIB
A. DATA SUBJEKTIF
1) ALASAN DATANG
Ibu datang bersama suaminya ke PMB Lismarini mengaku hamil 9 bulan
anak keempat mengeluh mulas dari perut menjalar ke pinggang dan keluar
lendir bercampur darah serta merasakan mulas sejak pukul 01.00 WIB.
2) DATA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Pola Nutrisi
- Makan terakhir : 21.00 wib
- Jenis makanan : 1 piring nasi+ 1 mangkuk sayur + 1 potong ayam
Pola istirahat
- Tidur : 8 jam sehari
Pola Eliminasi
- BAK terakhir : 05.30 wib
- BAB terakhir : belum bab
Personal Hygiene
- Mandi terakhir : 06.00 wib
3) DATA KEBIDANAN
Usia Kehamilan : 39 minggu 1 hari
TP : 17 April 2022
ANC : 3 kali di bidan
B. DATA OBJEKTIF
1) Pemeriksaan fisik
Kesadaran : composmentis
Keadaan umum : baik
Tekanan darah :120/80 mmHg
 Pernafasan : 23x/menit
Nadi : 76x/menit
Suhu : 36 C
BB sebelum hamil : 59 kg
BB sekarang : 68 kg
LILA : 25 cm
2) Pemeriksaan kebidanan
MATA
- Scklera : tidak ikterik
- Konjungtiva : tidak anemis
- Refleks Pupil : normal
HIDUNG : bersih, tidak ada polip
MUKA
- Odema : tidak ada
LEHER
- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
- Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
- Vena jugularis : tidak ada pembesaran
GENETALIA EKSTERNAL
- Kebersihan : bersih
- Varices : tidak ada
- Odema : tidak ada
- Kelenjar bartholini : tidak ada pembesaran
EKSTREMITAS BAWAH
- Odema : tidak ada
- Varices : tidak ada
- Pergerakan : normal
EKTREMITAS ATAS
- Odema : tidak ada
- Pergerakan : normal
PALPASI
-Leopold I : Tfu di antara px-pusat (Mc. Donald 30 cm), difundus
teraba ekstremitas.
- Leopold II : di sebelah kiri teraba ektremitas, di sebelah kanan
teraba punggung janin
- Leopold III : sudah masuk PAP
- Leopold IV : 3/5
- TBJ : (30-11) x 155 = 2.945 gram
- HIS : teratur
- Frekuensi : 2/10’/30”
- Blass : penuh
AUSKULTASI
- DJJ : ada
- Frekuensi : 138 x/menit
- Lokasi : di sebelah kanan perut ibu
PEMERIKSAAN DALAM
- Luka Parut : tidak ada
- Portio : tebal
- Pembukaan :4
- Penipisan : 50%
- Ketuban : utuh
- Presentasi : kepala
- Penyusupan : tidak ada
- Penurunan : hogde II
- Penunjuk : uuk kiri depan
PEMERIKSAAN PENUNJANG : tidak ada
C. ANALISA DATA
1) Diagnosa : G4P3A0 Inpartu kala I fase aktif, JTH, Preskep
2) Masalah : tidak ada
3) Kebutuhan : tidak ada
D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu
dan bayi dalam batas normal dan ibu akan memasuki proses persalinan.
- Ibu mengetahui keadaannya.
2. Mempersiapkan informed consent untuk di tanda tangani oleh pasien dan
keluarga sebelum melakukan tindakan.
- Informed consent sudah di tanda tangani.
3. Memberikan support mental atau dukungan kepada ibu dan keluarga agar
tidak cemas dan dapat sabar dalam menanti kehadiran bayinya, serta
menjelaskan bahwa proses persalinan merupakan hal yang normal.
- Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan ibu merasa lebih
tenang.
4. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan, jika lebih sering nyeri perutnya
dianjurkan untuk berbaring dan miring kekiri.
- Ibu mengerti penjelasan bidan.
5. Memberikan asuhan nutrisi dan cairan pada ibu di sela kontraksi untuk
menambah tenaga ibu.
- Ibu sudah makan dan minum air putih.
6. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman bagi ibu seperti
posisi jongkok, berjalan, miring kekiri,atau menggunakan gym ball untuk
mempercepat kepala bayi turun ke dasar panggul.
- Ibu mau mengikuti anjuran bidan.
7. Menyiapkan alat seperti partus set, hecting set, serta obat-obatan seperti
oksitoksin, lidocaine, vit K, salep mata.
- Alat dan obat-obatan telah disiapkan
 8. Menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi, seperti pakaian bayi,pakaian ibu,
pembalut dan kain bersih.
- Perlengkapan sudah disiapkan
9. Mengobservasi TD setiap 4 jam, suhu setiap 4 jam, DJJ, nadi dan his
setiap 30 menit sekali. serta pemeriksaan dalam setiap 4 jam sekali.
- Tindakan telah dilakukan.

KALA II
Tanggal pengkajian : 10/04/2022
Waktu pengkajian : 12.30 WIB
A. DATA SUBJEKTIF
1) ALASAN DATANG
Ibu mengatakan mulas nya semakin sering dan ada rasa ingin meneran seperti
ingin buang air besar.
B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : baik
HIS : 5/10’/50”
DJJ : 142 x/menit
Perineum : menonjol
Vulva/vagina : membuka
Anus : ada tekanan
Pemeriksaan Dalam
- Portio : tidak teraba
- Pembukaan : 10 cm
- Penipisan : 100%
- Ketuban : jernih pecah spontan pukul 12.30 wib
- Presentasi : kepala
 - Penyusupan : tidak ada
- Penunjuk : UUK kiri depan
- Penurunan : Hogde III
C. ANALISA DATA
1) Diagnosa : G4P3A0 inpartu kala II, JTH, Preskep
2) Masalah : tidak ada
3) Kebutuhan : tidak ada
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa saat ini pembukaan sudah lengkap dan
ibu memasuki proses persalinan dan memberi semangat kepada ibu.
- Ibu mengerti penjelasan bidan.
2. Memastikan kelengkapan alat dan obat-obatan
-
3. Mengatur posisi ibu menjadi lithotomi dan memberitahu ibu cara meneran
dengan benar.
- Ibu mengerti dan mau melakukannya.
4. Meletakkan kain/bedong diatas perut ibu dan kain segitiga di bawah bokong
ibu, dan mempersiapkan persalinan, ketika kepala bayi 5-6 cm di depan
vulva, lindungi perineum ibu tangan satunya menekan simpisis, ketika kepala
lahir lakukan gerakan bipariental, ketika bahu lahir lakukan sanggah dan
susuri tubuh bayi.
- Pertolongan persalinan telah dilakukan. Bayi baru lahir spontan pukul 13.00
wib, jk : laki-laki, BB : 3500 gr, PB : 51 cm, a/s : 9/10 anus : (+) berlubang.
5. Membersihkan dan mengeringkan tubuh bayi dan mengganti bedong/kain
basah dengan yang bersih dan kering.
- Tindakan yang dilakukan.
6. Menjepit tali pusat dengan klem 3 cm dari depan vulva, dan klem lagi 2 cm
dari jepitan pertama kemudian potong, ikat dan bungkus dengan kasa steril.
- Tindakan telah di lakukan.
 7. Melakukan IMD dengan cara letakkan bayi diatas perut ibu.
- Tindakan telah di lakukan.
KALA III
Tanggal pengkajian : 10/04/2022
Waktu pengkajian : 13.00 WIB
A. DATA SUBJEKTIF
1) ALASAN DATANG
Ibu mengatakan merasa senang atas kelahiran bayinya.
B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : baik
Tali pusat : memanjang
Uterus : globular
C. ANALISA DATA
1) Diagnosa : P4 A0 inpartu kala III
2) Masalah : tidak ada
3) Kebutuhan : tidak ada
D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan kepada ibu bahwa saat ini merupakan pelepasan plasenta.
- Ibu mengerti penjelasan bidan
2. Memastikan tidak ada janin kedua
- Tidak ada janin kedua
3. Memberitahu ibu bahwa akan di suntikkan oksitoksin di 1/3 bagian paha luar
ibu.
- Tindakan telah di lakukan/
4. Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta, kemudian memindahkan klem tali
pusat 5-10 cm dari depan vulva dan melakukan PTT secara dorsokranial dan
ketika plasenta sudah di introitus vagina putar plasenta searah jarum jam.
 - Plasenta lahir lengkap pukul 13.05 wib
5. Memeriksa apakah ada laserasi pada jalan lahir.
- Tidak ada laserasi pada jalan lahir

KALA IV
Tanggal pengkajian : 10/04/2022
Waktu pengkajian : 13.05 wib
A. DATA SUBJEKTIF
1) ALASAN DATANG
Ibu merasa lelah
B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : baik
Tanda- tanda vital
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 81x/menit
- Pernafasan : 23x/menit
- Suhu : 36,2 C
Kontraksi uterus : baik
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kandung kemih : tidak penuh
Perdarahan : normal
C. ANALISA DATA
1) Diagnosa : P4 A0 Kala IV
2) Masalah : tidak ada
3) Kebutuhan : tidak ada
D. PENATALAKSANAAN
 1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaanya
normal.
- Ibu mengetahui keadaanya.
2. Melakukan asuhan sayang ibu
- Asuhan telah di berikan.
3. Memberitahu ibu untuk makan dan minum untuk memulihkan tenaga.
- Ibu mengerti penjelasan bidan
4. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya
- Ibu mengerti penjelasan bidan
5. Memantau keadaan umum ibu selama 2 jam pasca persalinan
- Pemantauan telah dilakukan.

4.2.3 Asuhan Kebidanan Nifas

NIFAS (6-48 JAM)
A. DATA SUBJEKTIF
1) Keluhan Pasien :
Pasien mengeluh masih merasakan mules pada perutnya.
2) Riwayat Persalinan
Jenis Persalinan : Spontan
Penolong : Bidan
Tanggal lahir : 10/04/2022
Jam lahir : 13.00 WIB
 Jenis kelamin : laki-laki
BBL : 3500 gram
PBL : 51 cm
Keadaan anak : baik
Indikasi : tidak ada
Tindakan pada masa persalinan : tidak ada
B. DATA OBJEKTIF
1) Pemeriksaan fisik
Kesadaran : composmentis
Keadaan umum : baik
Tekanan darah : 120/80
RR : 22x/menit
Suhu : 36℃
2) Pemeriksaan kebidanan
INSPEKSI
Mata
- Scklera : berwarna putih
- Konjungtiva : berwarna merah muda
- Refleks pupil : normal
Muka
- Oedem : tidak ada
Leher : tidak ada pembengkakan
Payudara
- Bentuk/ukuran : simetris
- Areola mammae : hyperpigmentasi
- Puting susu : menonjol
- Colostrum : ada
- ASI : lancar
Abdomen : globular (membulat keras)
 Genetalia Eksterna
- Perineum : agak kering
- Perdarahan : normal
- Jenis lokhea : lokhea rubra
- Warna : merah
Ektremitas bawah
- Oedema : tidak ada
- Varices : tidak ada
Palpasi
- TFU : 2 jari di bawah pusat
- Kontraksi Uterus : baik
- Involusi Uteri : baik
Inspekulo : tidak ada
C. ANALISA DATA
1) Diagnosa : P4A0 postpartum 8 jam
2) Masalah : tidak ada
3) Kebutuhan : tidak ada

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil observasi 6 jam bahwa keadaannya
normal.
- Ibu mengetahui keadaanya.
2. Memberikan ibu makan dan minum untuk memulihkan tenaga ibu setelah
melahirkan.
- Ibu mau makan dan minum
3. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mules yang ibu rasakan adalah hal
yang normal. Karena rahim ibu dalam proses pengecilan dari awalnya
membesar ketika mengandung, setelah melahirkan akan kembali
mengecil kembali seperti semula.
 - Ibu mengerti penjelasan bidan.
4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan
pertama tanpa makanan tambahan.
- Ibu mengerti penjelasan bidan.
5. Memberikan KIE tentang personal hygiene. Menganjurkan ibu untuk
mengganti celana dalam 3 kali dalam sehari.
- Ibu mengerti penjelasan bidan.
6. Memberikan obat amoxilin 3x1, tablet Fe 3x1, dan asam mefenamat 3x1
untuk mengurangi nyeri setelah melahirkan.
- Obat telah diberikan.
7. Memberitahu jadwal kunjungan ulang 1 minggu setelah post partum.
- Ibu mengerti penjelasan bidan.
 KF 2 KF3 KF4
(3-7 hari) (8-28 hari) (29-42 hari)
No. Jenis pemeriksaan Hari : Sabtu Hari : Hari :
Tgl : 12-03-22 Tgl : Tgl :
Jam : 11.30 wib Jam : Jam :
DATA SUBJEKTIF
Keluhan pasien Tidak ada
DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum baik
2. Tanda-tanda vital :
- TD (mmHg) 120/80 mmHg
- Suhu (℃ ) 36,2 ℃
- Pernafasan (kali/menit) 22 kali/menit
- Nadi (kali/menit) 78 kali/menit
3. Perdarahan pervaginam Normal
4. Kondisi perineum Agak kering
5. Tanda-tanda infeksi Tidak ada
6. Kontraksi rahim Baik
7. Tinggi fundus uteri Pertengahan simpisis
8. Pemeriksaan payudara & Di lakukan
pemberian ASI eksklusif
9. Lochia dan perdarahan Lochia sanguinolenta
normal
10. Pemberian kapsul Vit.A di lakukan
11. Pelayanan kontrasepsi Tidak di lakukan
12. Penanganan risiko tinggi Tidak ada
13. Memeriksa masalah/keluhan ibu Tidak ada
ANALISA DATA

Diagnosa P4A0 postpartum 7 hari

Masalah Tidak ada

Kebutuhan Tidak ada

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu kepada ibu

tentang hasil pemeriksaan
bahwa keadaannya normal.
- Ibu mengetahui keadaanya.
2. Menganjurkan ibu untuk
memakan-makanan bergizi
seperti sayur-sayuran
hijau,daging, tahu
tempe,dan buah-buahan.
- Ibu mengerti penjelasan
bidan.
3. Menganjurkan ibu untuk
menyusui bayinya dengan
baik dengan benar serta
memberitahu ibu agar
 menyusui bayinya setiap 2
jam sekali dan saat bayi
merasa haus dan
memberikan asi eksklusif
selama 6 bulan tanpa
makanan tambahan
apapun.
- ibu mengerti penjelasan
bidan.
5. memberitahu tentang tanda
bahaya masa nifas, yaitu
pendarahan pervaginam,
keluar cairan berbau dari jalan
lahir, bengkak pada
muka,tangan, dan kaki kadang
di sertai pusing, dan
mengalami gangguan jiwa.
- ibu mengerti penjelasan
bidan.
 4.2.4 Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir dan Neonatus

BAYI BARU LAHIR (0-6 JAM)

Tanggal pengkajian : 10/04/2022

Waktu pengkajian : 18.10 wib
A. DATA SUBJEKTIF
1) Biodata
Nama Bayi : bayi Ny. M
Umur bayi : 6 jam
Tgl/jam lahir : 10/04/2022
Lahir pada umur kehamilan : 39 minggu 1 hari
2) Riwayat persalinan
Jenis persalinan : spontan
Ditolong oleh : bidan
Ketuban pecah : spontan
Indikasi : tidak ada
Tindakan pasca persalinan : tidak ada
B. DATA OBJEKTIF
Tgl : 10/04/22 Tgl : 10/04/22
No Pemeriksaan Jam : 13.15 wib Jam : 14.15 wib
(segera setelah lahir) (≤ 1 jam)
1. Postur, tonus dan aktivitas normal Normal
2. Kulit bayi Kemerahan Kemerahan
3. Pernafasan ketika bayi sedang tidak normal Normal
menangis
4. Detak jantung Tidak di lakukan 135 x/menit
5. Suhu ketiak Tidak di lakukan 36,5℃
6. Kepala Tidak di lakukan Simetris, tidak ada
odema
7. Mata Tidak di lakukan Tidak ikterik
8. Mulut (lidah, selaput lendir) Tidak di lakukan Normal
9. Perut dan tali pusat Tidak di lakukan Normal
10. Punggung tulang belakang Tidak di lakukan Normal
11. Lubang anus Tidak di lakukan Ada (+)
12. Alat kelamin Tidak dilakukan Laki-laki
13. Berat badan - 3200 gr
 14. Panjang badan - 51 cm
15. Lingkar kepala - 33 cm
16. Lingkar dada - 34 cm
17. Lingkar perut - 34 cm
18. Perawatan tali pusat Dilakukan Dilakukan
19. IMD Tidak di lakukan Dilakukan
20. Vitamin K1 Dilakukan Tidak dilakukan
21. Imunisasi Hepatitis B Tidak di lakukan Dilakukan
22. Salep/tetes mata antibiotik Dilakukan Tidak dilakukan
23. PPIA Tidak dilakukan Tidak dilakukan

1) Pemeriksaan Refleks

Refleks Morrow : baik

Reflek Rooting : baik

Reflek Sucking : baik

Reflek Swallowing : baik

Reflek Tonic Neck : baik

Reflek Palmar Graf : baik

Reflek Gallant : baik

Reflek Bablinsky : baik

2) Eliminasi

Urine : ada

Mekonium : ada
 Sidik telapak kaki kiri bayi Sidik telapak kaki kanan bayi

Sidik ibu jari kiri ibu Sidik ibu jari kanan ibu

C. ANALISA DATA

1) Diagnosa : Bayi baru lahir normal 3 jam

2) Masalah : tidak ada

3) Kebutuhan : tidak ada

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan pada bayi bahwa keadaan bayi
dalam kondisi normal.

- Ibu mengerti penjelasan bidan.

2. Menjaga suhu bayi tetap hangat dengan menyelimuti bayi dengan popok dan
memakaikan sarung tangan dan kaki, dan menempatkan bayi di ruangan yang
hangat bersama ibunya.

- Tindakan telah di lakukan dan bayi dalam keadaan hangat bersama ibunya.

3. Menyuntikkan vitamin k 1 jam setelah bayi lahir dan Hb-0 1 jam setelah
penyuntikkan vitamin k. dan memberitahu ibu bahwa bayi sudah disuntikkan
vitamin k untuk mencegah pendarahan dan Hb-0 sebagai imunisasi awal bayi.

- Tindakan telah di lakukan dan ibu mengetahui penjelasan bidan.

4. Menganjurkan kepada ibu untuk menjaga kebersihan bayi dan mengganti

popok setiap kali bayi BAK/BAB supaya memberikan rasa nyaman dan
mencegah kedinginan dan infeksi.

- Ibu mengerti penjelasan yang di berikan.

5. Menjelaskan kepada ibu tentang bahaya pada bayi yaitu seperti BAB cair lebih
dari 4 kali (diare), bayi tidak mau menyusu, badan panas di sertai mulut
mencucu, kejang, sering muntah, sulit bernafas, warna kulit bayi biru atau
kuning, dan tali pusat berbau busuk atau bernanah.

- Ibu mengerti penjelasan yang diberikan.

 Kunjungan I Kunjungan II Kunjungan III
(6-48 jam) (3-7 hari) (8-28 hari)
No. Jenis Pemeriksaan Hari : Hari : Hari :
Tgl : Tgl : Tgl :
Jam : Jam : Jam :
DATA SUBJEKTIF
Keluhan
DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum
2. Berat badan (Kg)
3. Panjang badan (cm)
4. Suhu (℃ )
5. Warna kulit
6. Kejang
7. Aktivitas
8. Pola tidur
9. Minum ASI
10. Hisapan bayi
11. Kuning pada bayi
12. Buang air kecil
13. Buang air besar
14. Tali pusat
15. Mata
16. Bercak putih di mulut
17. Kulit
18. Memeriksa status pemberian
vitamin K1
19. Salep/tetes mata antibiotik
20. Memeriksa status imunisasi Hb
21 PPIA
ANALISA DATA
Diagnosa
Masalah
Kebutuhan
PENATALAKSANAAN
njfa