FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

INTRA NATAL CARE

I.PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS

Nama : Ny.A Nama : Tn.B

Umur : 24 thn Umur : 25 thn

Suku : Melayu Suku : Melayu

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Irt Pekerjaan : Petani

Alamat : Aek haruaya Alamat : Aek haruaya

B. ANAMNESE ( DATA SUBJEKTIF )

Pada tanggal : 15 Okt 2022 pukul : 07.00 Wib Oleh : Bidan

.Alasan Masuk kamar bersalin : Ibu mengatakan perut mules

1. Tanda- tanda bersalin :

 Kontraksi ada sejak tanggal : 14 Okt 2022

 Frekuensi : 4x/10’/30’’

 Lokasi ketidaknyamanan : Perut bagian bawah

 Pengeluaran pervaginaan :-

 Darah Lendir : Tidak ada

 Air ketuban : Tidak ada

Jumlah :- warna :-

 Darah : Tidak ada

2. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 08 -01-2022

Lamanya : 7 hari

Siklus : 30 hari

ANC : - Teratur

- Frekuensi 1x/3 bulan

- Di klinik bidan

3. Keluhan/penyakit pada kehamilan ini

Anemi : - Epilepsy : -
PE :- Dll,sebutkan : -

DM :- Jantung : -

Tidak ada penyakit dalam kehamilan ini

4. Riwayat Imunisasi : Imunisasi TT 2 Kali

5. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : < 15 kali

6.Kesiapan menghadapi persalinan : Siap

7.Pendamping persalinan yang diinginkan : Suami

Persalinan Nifas

Komplikas
Tgl Usia Jenis
Hamil Penolong i PB BB LaktasiKomplikasi
Lahir Kehamilan Persalinan
Ke Ibu Bayi

H A M I l I N i

8.Riwayat kehamilan : G1P0A0

9.Makan dan minum terakhir pukul : 08.00 wib

10.Jenis makanan : Nasi+sayur+ikan+tempe

11. BAK terakhir : 15 okt 2022 ( 07.00 wib )

BAB terakhir : 14 okt 2022

12.Pola Istirahat : Siang 2 jam,Malam 8 jam

C.PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )

1.Status emosional : Baik

2.Penampilan fisik : Baik

- TB : 155 cm ; - BB : 58 kg

3.Tanda Vital : - TD : 110/80 mmHg

- RR : 77 x/i

- Pols : 22x/i

- Temp : 36°C

4.Kepala : - Kulit kepala : Bersih

- Distribusi Rambut : Merata

5.Wajah : - Conjungtiva : Tidak Pucat

- sklera mata : Tidak ikterik

- Odem palpebra : Tidak

- pucat : Tidak

6.Hidung : - Polip : Tidak ada

- Pengeluaran : Tidak ada

7. Mulut : - Lidah : Bersih

- Stomatitis : Tidak ada

- Gigi : Bersih

8.Telinga : - Serumen : Tidak ada

- Pengeluaran : Tidak ada

9.Leher : - Kelenjar tyroid : Tidak meradang

 - Pembuluh limfe : Tidak meradang

10.Dada

- Mamae : Simetris

- Areola : Kehitaman

- Puting susu : Menonjol

- Benjolan : Tidak ada

- Pengeluaran : ada ,Asi

11.Aksila : pembesaran getah bening : Tidak ada

12.Abdomen

- pembesaran : Tidak simetris

- Bekas Luka operasi : Tidak ada

- Striae : Tidak ada

- Linea : Alba

- pembesaranlien/liver : Tidak ada

13.Kandung kemih : Kosong

Pemeriksaan kebidanan ( KALA 1 )

Palpasi Uterus

-TFU : 32 cm

-Kontraksi : 4x/10’/35’’

-Letak : Memanjang ( kiri )

-Ekstremitas : kanan

-Presentasi : Kepala
 -Pergerakan : Ada

-Auskultasi : Kuat Teratur

- DJJ : 138 x/i

-Perineum ( Luka parut ) : Tidak ada

-Pengeluaran pervaginaan : tidak ada

Warna :- jumlah ;-

- Pembengkakan kelenjar bartholine : Tidak ada

- Anus : hemoroid : Tidak Ada

- Pemeriksaan dalam : 4 cm pukul 22.00 wib

- Dinding vagina : Teraba

- Portio : teraba

- Posisi portio : Antefleksi

- Penurunan bagian terendah : UUK Ki-dep,UUB Ki-Bel

- Spina ischiadika : Tumpul

- Linea inominata : Teraba 3/3

- Arkeus pubis : > 90°

PENGKAJIAN KALA II

Pukul :12.30 wib

A.ANAMNESE ( SUBJEKTIF )

- Keinginan meneran : Ada

- Perasaan adanya tekanan pada anus/vagina : Ada

- Rasa nyeri : Ada

B. PEMERIKSAAN FISIK ( OBJEKTIF )

 1.Penampilan Fisik : Baik

2. Keadaan Emosional : Stabil

3.Tanda-tanda Vital

TD : 120/80 mmhg

RR : 78 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 36,5 °C

4.Pemeriksaan Kebidanan

A. abdomen

His : 5x/10’/40’’

Djj : 150 x/i teratur

B. genital

- Perineum : menonjol

- Vulva :terbuka

- bagian janin : terlihat meneteap ,diameter 5 cm

PENGKAJIAN KALA III

Pukul : 02.00 Wib

A. ANAMNESE ( SUBJEKTIF )

-Keinginan meneran : tidak ada

- Mulas : Ada

-keluhan lain,jelaskan : Tidak Ada

B. PEMERIKSAAN FISIK
1.penampilan Fisik : Baik

2.Keadaan Emosional : Stabil

3.Tanda-tanda Vital

TD : 120/80 mmhg

RR : 78 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 36,5 °C

4.Pemeriksaan Kebidanan

A.abdomen

-TFU : 2 jari dibawah pusat

- konsistensi uterus : Keras

- Kandung kemih : Kosong

B.Genital

- Tali pusat : Semakin Memanjang

-pengeluarsn dari vagina : darah < 50 ml

5.Pemeriksaan Plasenta

-Permukaan maternal : kotiledon lengkap ( 20 )

- permukan fetal : pembuluh darah utuh

- keutuhan selapot khorion dan amnion : utuh

- diameter plasenta :-

6.Pengkajian Tali pusat

-panjang tali pusat : 50 cm

- insersi tali pusat :-

PENGKAJIAN KALA IV

Pukul : 03.30 wib

A.ANAMNESE ( SUBJEKTIF )

1Perasaan : Gembira

2.Keluhan Fisik

-Mules : Tidak Ada

- lelah : Ada

- Kedinginan : Tidak ada

- Nyeri : Tidak ada

-Haus : Ada

-Lapar : Tidak ada

-lain-lain : Tidak ada

B.pemeriksaan Fisik

1.Penampilan Fisik

- pucat : Tidak

- Gelisa : Tidak

- Keringat : ya

- Gemetar : Tidak

2. Keadaan Emosional

- Nampak Takut : Tidak

- lain-lain : Tidak Ada

3. Tanda-tanda Vital
 TD : 120/80 mmhg

RR : 70 x/i

Pols : 20 x/i

Suhu : 37 °C

4. Pemeriksaan Kebidanan

A. abdomen

-TFU : 2 Jari dibawah pusat

- konsistensi uterus : Keras

B. genital

-Luka jalan lahir : Ada,derajat 1

- Pengeluaran darah pervaginaan : < 50 ml

II.INTERPRESTASI DATA

Dx : Ny.A usia 24 tahun G1 P0 A0 partus 4 jam yang lalu,bay lahir bugar

Ds : Ibu mengatakan masih ada nyeri di bagian perut bawah

Do : K/u Baik

TD : 120/80 mmhg

RR : 70 x/i

Pols : 20 x/i

Suhu : 37 °C

III. MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada
V. PERENCANAAN

1. memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2. memberitahu ibu tentang ketidaknyamanan yang ia rasakan

3. Anjurkan ibu untuk makan dan minum

4. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi (miring kiri/miring kanan)

VI. PELAKSANAAN

1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

2. Ibu sudah mengetahui penyebab ketidaknyamanan yang ia rasakan

3. ibu sudah mengkonsumsi makanan dan juga minum

4. ibu sudah mengerti dan melakukan mobilisasi

 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

INTRA NATAL CARE

I.PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS

Nama : Ny.C

Umur : 26 thn

Suku : Melayu

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Irt

Alamat : Portibi

Nama : Tn.D

Umur : 27 thn

Suku : Melayu

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Alamat : Portibi
B. ANAMNESE ( DATA SUBJEKTIF )

Pada tanggal : 30 Nov 2022 pukul : 18.00 Wib Oleh : Bidan

.Alasan Masuk kamar bersalin : Ibu mengatakan perut mules

1. Tanda- tanda bersalin :

 Kontraksi ada sejak tanggal : 29 Nov 2022

 Frekuensi : 3x/10’/20’’

 Lokasi ketidaknyamanan : Perut bagian bawah

 Pengeluaran pervaginaan :-

 Darah Lendir : Tidak ada

 Air ketuban : Tidak ada

Jumlah :- warna :-

 Darah : Tidak ada

2. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 20 -03-2022

Lamanya : 7 hari

Siklus : 30 hari

ANC : - Teratur

- Frekuensi 1x/3 bulan

- Di klinik bidan

3. Keluhan/penyakit pada kehamilan ini

Anemi : - Epilepsy : -
PE :- Dll,sebutkan : -

DM :- Jantung : -

Tidak ada penyakit dalam kehamilan ini

4. Riwayat Imunisasi : Imunisasi TT 2 Kali

5. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : < 15 kali

6.Kesiapan menghadapi persalinan : Siap

7.Pendamping persalinan yang diinginkan : Suami

Persalinan Nifas

Komplikas
Tgl Usia Jenis
Hamil Penolong i PB BB LaktasiKomplikasi
Lahir Kehamilan Persalinan
Ke Ibu Bayi

h a M I L i n i

8.Riwayat kehamilan : G1P0A0

9.Makan dan minum terakhir pukul : 18.00 wib

10.Jenis makanan : Nasi+sayur+telur+tempe

11. BAK terakhir : 30 nov 2022 ( 16.00 wib )

BAB terakhir : 29 nov 2022

12.Pola Istirahat : Siang 2 jam,Malam 8 jam

C.PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )

1.Status emosional : Baik

2.Penampilan fisik : Baik

- TB : 160 cm ; - BB : 60 kg

3.Tanda Vital : - TD : 110/70 mmHg

- RR : 78 x/i

- Pols : 24x/i

- Temp : 36,5°C

4.Kepala : - Kulit kepala : Bersih

- Distribusi Rambut : Merata

5.Wajah : - Conjungtiva : Tidak Pucat

- sklera mata : Tidak ikterik

- Odem palpebra : Tidak

- pucat : Tidak

6.Hidung : - Polip : Tidak ada

- Pengeluaran : Tidak ada

7. Mulut : - Lidah : Bersih

- Stomatitis : Tidak ada

- Gigi : Bersih

8.Telinga : - Serumen : Tidak ada

- Pengeluaran : Tidak ada

9.Leher : - Kelenjar tyroid : Tidak meradang

 - Pembuluh limfe : Tidak meradang

10.Dada

- Mamae : Simetris

- Areola : Kehitaman

- Puting susu : Menonjol

- Benjolan : Tidak ada

- Pengeluaran : ada ,Asi

11.Aksila : pembesaran getah bening : Tidak ada

12.Abdomen

- pembesaran : Tidak simetris

- Bekas Luka operasi : Tidak ada

- Striae : Tidak ada

- Linea : Alba

- pembesaranlien/liver : Tidak ada

13.Kandung kemih : Kosong

Pemeriksaan kebidanan ( KALA 1 )

Palpasi Uterus

-TFU : 32 cm

-Kontraksi : 3x/10’/35’’

-Letak : Memanjang ( kiri )

-Ekstremitas : kanan

-Presentasi : Kepala
 -Pergerakan : Ada

-Auskultasi : Kuat Teratur

- DJJ : 137 x/i

-Perineum ( Luka parut ) : Tidak ada

-Pengeluaran pervaginaan : tidak ada

Warna :- jumlah ;-

- Pembengkakan kelenjar bartholine : Tidak ada

- Anus : hemoroid : Tidak Ada

- Pemeriksaan dalam : 2 cm pukul 20.00 wib

- Dinding vagina : Teraba

- Portio : teraba

- Posisi portio : Antefleksi

- Penurunan bagian terendah : UUK Ki-dep,UUB Ki-Bel

- Spina ischiadika : Tumpul

- Linea inominata : Teraba 2/3

- Arkeus pubis : > 90°

PENGKAJIAN KALA II

Pukul :22.30 wib

A.ANAMNESE ( SUBJEKTIF )

- Keinginan meneran : Ada

- Perasaan adanya tekanan pada anus/vagina : Ada

- Rasa nyeri : Ada

B. PEMERIKSAAN FISIK ( OBJEKTIF )

 1.Penampilan Fisik : Baik

2. Keadaan Emosional : Stabil

3.Tanda-tanda Vital

TD : 120/80 mmhg

RR : 78 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 36,5 °C

4.Pemeriksaan Kebidanan

A. abdomen

His : 5x/10’/45’’

Djj : 150 x/i teratur

B. genital

- Perineum : menonjol

- Vulva :terbuka

- bagian janin : terlihat meneteap ,diameter 5 cm

PENGKAJIAN KALA III

Pukul : 00.00 Wib

A. ANAMNESE ( SUBJEKTIF )

-Keinginan meneran : tidak ada

- Mulas : Ada

-keluhan lain,jelaskan : Tidak Ada

B. PEMERIKSAAN FISIK
1.penampilan Fisik : Baik

2.Keadaan Emosional : Stabil

3.Tanda-tanda Vital

TD : 120/80 mmhg

RR : 78 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 37 °C

4.Pemeriksaan Kebidanan

A.abdomen

-TFU : 2 jari dibawah pusat

- konsistensi uterus : Keras

- Kandung kemih : Kosong

B.Genital

- Tali pusat : Semakin Memanjang

-pengeluarsn dari vagina : darah < 50 ml

5.Pemeriksaan Plasenta

-Permukaan maternal : kotiledon lengkap ( 20 )

- permukan fetal : pembuluh darah utuh

- keutuhan selapot khorion dan amnion : utuh

- diameter plasenta :-

6.Pengkajian Tali pusat

-panjang tali pusat : 50 cm

- insersi tali pusat :-

PENGKAJIAN KALA IV

Pukul : 01.15 wib

A.ANAMNESE ( SUBJEKTIF )

1Perasaan : Gembira

2.Keluhan Fisik

-Mules : Tidak Ada

- lelah : Ada

- Kedinginan : Tidak ada

- Nyeri : Tidak ada

-Haus : Ada

-Lapar : Tidak ada

-lain-lain : Tidak ada

B.pemeriksaan Fisik

1.Penampilan Fisik

- pucat : Tidak

- Gelisa : Tidak

- Keringat : ya

- Gemetar : Tidak

2. Keadaan Emosional

- Nampak Takut : Tidak

- lain-lain : Tidak Ada

3. Tanda-tanda Vital
 TD : 120/80 mmhg

RR : 70 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 37 °C

4. Pemeriksaan Kebidanan

A. abdomen

-TFU : 2 Jari dibawah pusat

- konsistensi uterus : Keras

B. genital

-Luka jalan lahir : Ada,derajat 1

- Pengeluaran darah pervaginaan : < 50 ml

II.INTERPRESTASI DATA

Dx : Ny.C usia 26 tahun G1 P0 A0 partus 4 jam yang lalu,bay lahir bugar

Ds : Ibu mengatakan masih ada nyeri di bagian perut bawah

Do : K/u Baik

TD : 120/80 mmhg

RR : 70 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 37 °C

III. MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada
V. PERENCANAAN

5. memberitahu ibu hasil pemeriksaan

6. memberitahu ibu tentang ketidaknyamanan yang ia rasakan

7. Anjurkan ibu untuk makan dan minum

8. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi (miring kiri/miring kanan)

VI. PELAKSANAAN

5. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

6. Ibu sudah mengetahui penyebab ketidaknyamanan yang ia rasakan

7. ibu sudah mengkonsumsi makanan dan juga minum

8. ibu sudah mengerti dan melakukan mobilisasi

 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

INTRA NATAL CARE

I.PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS

Nama : Ny.E

Umur : 27 thn

Suku : Melayu

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Irt

Alamat : Poken selasa

Nama : Tn.F

Umur : 28 thn

Suku : Batak

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

Alamat : Poken selasa

B. ANAMNESE ( DATA SUBJEKTIF )

Pada tanggal : 17Jan 2023 pukul : 07.00 Wib Oleh : Bidan

.Alasan Masuk kamar bersalin : Ibu mengatakan perut mules

1. Tanda- tanda bersalin :

 Kontraksi ada sejak tanggal : 16 Jan 2023

 Frekuensi : 3x/10’/30’’

 Lokasi ketidaknyamanan : Perut bagian bawah

 Pengeluaran pervaginaan :-

 Darah Lendir : Tidak ada

 Air ketuban : Tidak ada

Jumlah :- warna :-

 Darah : Tidak ada

2. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 10 -04-202

Lamanya : 7 hari

Siklus : 30 hari

ANC : - Teratur

- Frekuensi 1x/3 bulan

- Di klinik bidan

3. Keluhan/penyakit pada kehamilan ini

Anemi : - Epilepsy : -
PE :- Dll,sebutkan : -

DM :- Jantung : -

Tidak ada penyakit dalam kehamilan ini

4. Riwayat Imunisasi : Imunisasi TT 2 Kali

5. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : < 15 kali

6.Kesiapan menghadapi persalinan : Siap

7.Pendamping persalinan yang diinginkan : Suami

Persalinan Nifas

Komplikas
Tgl Usia Jenis
Hamil Penolong i PB BB LaktasiKomplikasi
Lahir Kehamilan Persalinan
Ke Ibu Bayi

h a M I l i n i

8.Riwayat kehamilan : G1P0A0

9.Makan dan minum terakhir pukul : 07.00 wib

10.Jenis makanan : Nasi+sayur+telur+tempe

11. BAK terakhir : 17 jan 2023 ( 06.00 wib )

BAB terakhir : 16 jan 2023

12.Pola Istirahat : Siang 2 jam,Malam 8 jam

C.PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )

1.Status emosional : Baik

2.Penampilan fisik : Baik

- TB : 162 cm ; - BB : 57 kg

3.Tanda Vital : - TD : 100/70 mmHg

- RR : 78 x/i

- Pols : 20x/i

- Temp : 36,5°C

4.Kepala : - Kulit kepala : Bersih

- Distribusi Rambut : Merata

5.Wajah : - Conjungtiva : Tidak Pucat

- sklera mata : Tidak ikterik

- Odem palpebra : Tidak

- pucat : Tidak

6.Hidung : - Polip : Tidak ada

- Pengeluaran : Tidak ada

7. Mulut : - Lidah : Bersih

- Stomatitis : Tidak ada

- Gigi : Bersih

8.Telinga : - Serumen : Tidak ada

- Pengeluaran : Tidak ada

9.Leher : - Kelenjar tyroid : Tidak meradang

 - Pembuluh limfe : Tidak meradang

10.Dada

- Mamae : Simetris

- Areola : Kehitaman

- Puting susu : Menonjol

- Benjolan : Tidak ada

- Pengeluaran : ada ,Asi

11.Aksila : pembesaran getah bening : Tidak ada

12.Abdomen

- pembesaran : Tidak simetris

- Bekas Luka operasi : Tidak ada

- Striae : Tidak ada

- Linea : Alba

- pembesaranlien/liver : Tidak ada

13.Kandung kemih : Kosong

Pemeriksaan kebidanan ( KALA 1 )

Palpasi Uterus

-TFU : 32 cm

-Kontraksi : 3x/10’/35’’

-Letak : Memanjang ( kiri )

-Ekstremitas : kanan

-Presentasi : Kepala
 -Pergerakan : Ada

-Auskultasi : Kuat Teratur

- DJJ : 135 x/i

-Perineum ( Luka parut ) : Tidak ada

-Pengeluaran pervaginaan : tidak ada

Warna :- jumlah ;-

- Pembengkakan kelenjar bartholine : Tidak ada

- Anus : hemoroid : Tidak Ada

- Pemeriksaan dalam : 4 cm pukul 21.00 wib

- Dinding vagina : Teraba

- Portio : teraba

- Posisi portio : Antefleksi

- Penurunan bagian terendah : UUK Ki-dep,UUB Ki-Bel

- Spina ischiadika : Tumpul

- Linea inominata : Teraba 3/3

- Arkeus pubis : > 90°

PENGKAJIAN KALA II

Pukul :01.30 wib

A.ANAMNESE ( SUBJEKTIF )

- Keinginan meneran : Ada

- Perasaan adanya tekanan pada anus/vagina : Ada

- Rasa nyeri : Ada

B. PEMERIKSAAN FISIK ( OBJEKTIF )

 1.Penampilan Fisik : Baik

2. Keadaan Emosional : Stabil

3.Tanda-tanda Vital

TD : 120/80 mmhg

RR : 70 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 37 °C

4.Pemeriksaan Kebidanan

A. abdomen

His : 5x/10’/40’’

Djj : 150 x/i teratur

B. genital

- Perineum : menonjol

- Vulva :terbuka

- bagian janin : terlihat meneteap ,diameter 5 cm

PENGKAJIAN KALA III

Pukul : 03.30 Wib

A. ANAMNESE ( SUBJEKTIF )

-Keinginan meneran : tidak ada

- Mulas : Ada

-keluhan lain,jelaskan : Tidak Ada

B. PEMERIKSAAN FISIK
1.penampilan Fisik : Baik

2.Keadaan Emosional : Stabil

3.Tanda-tanda Vital

TD : 120/80 mmhg

RR : 70 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 37 °C

4.Pemeriksaan Kebidanan

A.abdomen

-TFU : 2 jari dibawah pusat

- konsistensi uterus : Keras

- Kandung kemih : Kosong

B.Genital

- Tali pusat : Semakin Memanjang

-pengeluarsn dari vagina : darah < 50 ml

5.Pemeriksaan Plasenta

-Permukaan maternal : kotiledon lengkap ( 20 )

- permukan fetal : pembuluh darah utuh

- keutuhan selapot khorion dan amnion : utuh

- diameter plasenta :-

6.Pengkajian Tali pusat

-panjang tali pusat : 50 cm

- insersi tali pusat :-

PENGKAJIAN KALA IV

Pukul : 03.45 wib

A.ANAMNESE ( SUBJEKTIF )

1Perasaan : Gembira

2.Keluhan Fisik

-Mules : Tidak Ada

- lelah : Ada

- Kedinginan : Tidak ada

- Nyeri : Tidak ada

-Haus : Ada

-Lapar : Tidak ada

-lain-lain : Tidak ada

B.pemeriksaan Fisik

1.Penampilan Fisik

- pucat : Tidak

- Gelisa : Tidak

- Keringat : ya

- Gemetar : Tidak

2. Keadaan Emosional

- Nampak Takut : Tidak

- lain-lain : Tidak Ada

3. Tanda-tanda Vital
 TD : 120/80 mmhg

RR : 70 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 37 °C

4. Pemeriksaan Kebidanan

A. abdomen

-TFU : 2 Jari dibawah pusat

- konsistensi uterus : Keras

B. genital

-Luka jalan lahir : Ada,derajat 1

- Pengeluaran darah pervaginaan : < 50 ml

II.INTERPRESTASI DATA

Dx : Ny.E usia 27 tahun G1 P0 A0 partus 4 jam yang lalu,bay lahir bugar

Ds : Ibu mengatakan masih ada nyeri di bagian perut bawah

Do : K/u Baik

TD : 120/80 mmhg

RR : 70 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 37 °C

III. MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada
V. PERENCANAAN

9. memberitahu ibu hasil pemeriksaan

10. memberitahu ibu tentang ketidaknyamanan yang ia rasakan

11. Anjurkan ibu untuk makan dan minum

12. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi (miring kiri/miring kanan)

VI. PELAKSANAAN

9. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

10. Ibu sudah mengetahui penyebab ketidaknyamanan yang ia rasakan

11. ibu sudah mengkonsumsi makanan dan juga minum

12. ibu sudah mengerti dan melakukan mobilisasi

 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

INTRA NATAL CARE

I.PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS

Nama : Ny.G

Umur : 28 thn

Suku : Melayu

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Irt

Alamat : Aek haruaya

Nama : Tn.I

Umur : 29 thn

Suku : Melayu

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Alamat : Aek haruaya

B. ANAMNESE ( DATA SUBJEKTIF )

Pada tanggal : 06 Sep 2022 pukul : 07.00 Wib Oleh : Bidan

.Alasan Masuk kamar bersalin : Ibu mengatakan perut mules

1. Tanda- tanda bersalin :

 Kontraksi ada sejak tanggal : 05 sep 2022

 Frekuensi : 3x/10’/20’’

 Lokasi ketidaknyamanan : Perut bagian bawah

 Pengeluaran pervaginaan :-

 Darah Lendir : Tidak ada

 Air ketuban : Tidak ada

Jumlah :- warna :-

 Darah : Tidak ada

2. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 29 -12-2021

Lamanya : 7 hari

Siklus : 30 hari

ANC : - Teratur

- Frekuensi 1x/3 bulan

- Di klinik bidan

3. Keluhan/penyakit pada kehamilan ini

Anemi : - Epilepsy : -
PE :- Dll,sebutkan : -

DM :- Jantung : -

Tidak ada penyakit dalam kehamilan ini

4. Riwayat Imunisasi : Imunisasi TT 2 Kali

5. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : < 15 kali

6.Kesiapan menghadapi persalinan : Siap

7.Pendamping persalinan yang diinginkan : Suami

Persalinan Nifas

Komplikas
Tgl Usia Jenis
Hamil Penolong i PB BB LaktasiKomplikasi
Lahir Kehamilan Persalinan
Ke Ibu Bayi

10-03- 36 Normal Bidan - - 47 29 -

2018 00
8.Riwayat kehamilan : G2P1A0

9.Makan dan minum terakhir pukul : 07.00 wib

10.Jenis makanan : Nasi+sayur+telur+tempe

11. BAK terakhir : 06 sep 2022 ( 06.00 wib )

BAB terakhir : 05 sep 2022

12.Pola Istirahat : Siang 2 jam,Malam 8 jam

C.PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )

1.Status emosional : Baik

2.Penampilan fisik : Baik

- TB : 157 cm ; - BB : 58kg

3.Tanda Vital : - TD : 120/70 mmHg

- RR : 78 x/i

- Pols : 24x/i

- Temp : 36,5°C

4.Kepala : - Kulit kepala : Bersih

- Distribusi Rambut : Merata

5.Wajah : - Conjungtiva : Tidak Pucat

- sklera mata : Tidak ikterik

- Odem palpebra : Tidak

- pucat : Tidak

6.Hidung : - Polip : Tidak ada

- Pengeluaran : Tidak ada

7. Mulut : - Lidah : Bersih

- Stomatitis : Tidak ada

- Gigi : Bersih

8.Telinga : - Serumen : Tidak ada

- Pengeluaran : Tidak ada

9.Leher : - Kelenjar tyroid : Tidak meradang

 - Pembuluh limfe : Tidak meradang

10.Dada

- Mamae : Simetris

- Areola : Kehitaman

- Puting susu : Menonjol

- Benjolan : Tidak ada

- Pengeluaran : ada ,Asi

11.Aksila : pembesaran getah bening : Tidak ada

12.Abdomen

- pembesaran : Tidak simetris

- Bekas Luka operasi : Tidak ada

- Striae : Tidak ada

- Linea : Alba

- pembesaranlien/liver : Tidak ada

13.Kandung kemih : Kosong

Pemeriksaan kebidanan ( KALA 1 )

Palpasi Uterus

-TFU : 32 cm

-Kontraksi : 3x/10’/35’’

-Letak : Memanjang ( kiri )

-Ekstremitas : kanan

-Presentasi : Kepala
 -Pergerakan : Ada

-Auskultasi : Kuat Teratur

- DJJ : 138 x/i

-Perineum ( Luka parut ) : Tidak ada

-Pengeluaran pervaginaan : tidak ada

Warna :- jumlah ;-

- Pembengkakan kelenjar bartholine : Tidak ada

- Anus : hemoroid : Tidak Ada

- Pemeriksaan dalam : 4 cm pukul 21.00 wib

- Dinding vagina : Teraba

- Portio : teraba

- Posisi portio : Antefleksi

- Penurunan bagian terendah : UUK Ki-dep,UUB Ki-Bel

- Spina ischiadika : Tumpul

- Linea inominata : Teraba 2/3

- Arkeus pubis : > 90°

PENGKAJIAN KALA II

Pukul :02.30 wib

A.ANAMNESE ( SUBJEKTIF )

- Keinginan meneran : Ada

- Perasaan adanya tekanan pada anus/vagina : Ada

- Rasa nyeri : Ada

B. PEMERIKSAAN FISIK ( OBJEKTIF )

 1.Penampilan Fisik : Baik

2. Keadaan Emosional : Stabil

3.Tanda-tanda Vital

TD : 120/80 mmhg

RR : 78 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 37 °C

4.Pemeriksaan Kebidanan

A. abdomen

His : 5x/10’/48’’

Djj : 150 x/i teratur

B. genital

- Perineum : menonjol

- Vulva :terbuka

- bagian janin : terlihat meneteap ,diameter 5 cm

PENGKAJIAN KALA III

Pukul : 03.00 Wib

A. ANAMNESE ( SUBJEKTIF )

-Keinginan meneran : tidak ada

- Mulas : Ada

-keluhan lain,jelaskan : Tidak Ada

B. PEMERIKSAAN FISIK
1.penampilan Fisik : Baik

2.Keadaan Emosional : Stabil

3.Tanda-tanda Vital

TD : 120/80 mmhg

RR : 78 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 37 °C

4.Pemeriksaan Kebidanan

A.abdomen

-TFU : 2 jari dibawah pusat

- konsistensi uterus : Keras

- Kandung kemih : Kosong

B.Genital

- Tali pusat : Semakin Memanjang

-pengeluarsn dari vagina : darah < 50 ml

5.Pemeriksaan Plasenta

-Permukaan maternal : kotiledon lengkap ( 20 )

- permukan fetal : pembuluh darah utuh

- keutuhan selapot khorion dan amnion : utuh

- diameter plasenta :-

6.Pengkajian Tali pusat

-panjang tali pusat : 50 cm

- insersi tali pusat :-

PENGKAJIAN KALA IV

Pukul : 03.15 wib

A.ANAMNESE ( SUBJEKTIF )

1Perasaan : Gembira

2.Keluhan Fisik

-Mules : Tidak Ada

- lelah : Ada

- Kedinginan : Tidak ada

- Nyeri : Tidak ada

-Haus : Ada

-Lapar : Tidak ada

-lain-lain : Tidak ada

B.pemeriksaan Fisik

1.Penampilan Fisik

- pucat : Tidak

- Gelisa : Tidak

- Keringat : ya

- Gemetar : Tidak

2. Keadaan Emosional

- Nampak Takut : Tidak

- lain-lain : Tidak Ada

3. Tanda-tanda Vital
 TD : 120/80 mmhg

RR : 78 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 37 °C

4. Pemeriksaan Kebidanan

A. abdomen

-TFU : 2 Jari dibawah pusat

- konsistensi uterus : Keras

B. genital

-Luka jalan lahir : Ada,derajat 1

- Pengeluaran darah pervaginaan : < 50 ml

II.INTERPRESTASI DATA

Dx : Ny.G usia 28 tahun G2 P1 A0 partus 4 jam yang lalu,bay lahir bugar

Ds : Ibu mengatakan masih ada nyeri di bagian perut bawah

Do : K/u Baik

TD : 120/80 mmhg

RR : 70 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 37 °C

III. MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada
V. PERENCANAAN

13. memberitahu ibu hasil pemeriksaan

14. memberitahu ibu tentang ketidaknyamanan yang ia rasakan

15. Anjurkan ibu untuk makan dan minum

16. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi (miring kiri/miring kanan)

VI. PELAKSANAAN

13. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

14. Ibu sudah mengetahui penyebab ketidaknyamanan yang ia rasakan

15. ibu sudah mengkonsumsi makanan dan juga minum

16. ibu sudah mengerti dan melakukan mobilisasi

 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN

INTRA NATAL CARE

I.PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS

Nama : Ny.I

Umur : 29 thn

Suku : Melayu

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Irt

Alamat : Gunung tua julu

Nama : Tn.J

Umur : 30 thn

Suku : Melayu

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Alamat : Gunung tua julu

B. ANAMNESE ( DATA SUBJEKTIF )

Pada tanggal : 23 agu 2022 pukul : 08.00 Wib Oleh : Bidan

.Alasan Masuk kamar bersalin : Ibu mengatakan perut mules

1. Tanda- tanda bersalin :

 Kontraksi ada sejak tanggal : 22 agu 2022

 Frekuensi : 3x/10’/30’’

 Lokasi ketidaknyamanan : Perut bagian bawah

 Pengeluaran pervaginaan :-

 Darah Lendir : Tidak ada

 Air ketuban : Tidak ada

Jumlah :- warna :-

 Darah : Tidak ada

2. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 16 -11-2021

Lamanya : 7 hari

Siklus : 30 hari

ANC : - Teratur

- Frekuensi 1x/3 bulan

- Di klinik bidan

3. Keluhan/penyakit pada kehamilan ini

Anemi : - Epilepsy : -

PE :- Dll,sebutkan : -
DM :- Jantung : -

Tidak ada penyakit dalam kehamilan ini

4. Riwayat Imunisasi : Imunisasi TT 2 Kali

5. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : < 15 kali

6.Kesiapan menghadapi persalinan : Siap

7.Pendamping persalinan yang diinginkan : Suami

8.Riwayat kehamilan : G2P1A0

Persalinan Nifas

Komplikas
Tgl Usia Jenis
Hamil Penolong i PB BB LaktasiKomplikasi
Lahir Kehamilan Persalinan
Ke Ibu Bayi

18-14- 36 Normal Bidan - - 50 35 -

2015 00

9.Makan dan minum terakhir pukul : 08.00 wib

10.Jenis makanan : Nasi+sayur+telur+tempe

11. BAK terakhir : 23 agu 2022 ( 07.00 wib )

BAB terakhir : 22 agu 2022

12.Pola Istirahat : Siang 2 jam,Malam 8 jam

C.PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )

1.Status emosional : Baik

2.Penampilan fisik : Baik

- TB : 157 cm ; - BB : 58 kg

3.Tanda Vital : - TD : 100/70 mmHg

- RR : 78 x/i

- Pols : 20x/i

- Temp : 36,5°C

4.Kepala : - Kulit kepala : Bersih

- Distribusi Rambut : Merata

5.Wajah : - Conjungtiva : Tidak Pucat

- sklera mata : Tidak ikterik

- Odem palpebra : Tidak

- pucat : Tidak

6.Hidung : - Polip : Tidak ada

- Pengeluaran : Tidak ada

7. Mulut : - Lidah : Bersih

- Stomatitis : Tidak ada

- Gigi : Bersih

8.Telinga : - Serumen : Tidak ada

- Pengeluaran : Tidak ada

9.Leher : - Kelenjar tyroid : Tidak meradang

- Pembuluh limfe : Tidak meradang

10.Dada
 - Mamae : Simetris

- Areola : Kehitaman

- Puting susu : Menonjol

- Benjolan : Tidak ada

- Pengeluaran : ada ,Asi

11.Aksila : pembesaran getah bening : Tidak ada

12.Abdomen

- pembesaran : Tidak simetris

- Bekas Luka operasi : Tidak ada

- Striae : Tidak ada

- Linea : Alba

- pembesaranlien/liver : Tidak ada

13.Kandung kemih : Kosong

Pemeriksaan kebidanan ( KALA 1 )

Palpasi Uterus

-TFU : 32 cm

-Kontraksi : 3x/10’/35’’

-Letak : Memanjang ( kiri )

-Ekstremitas : kanan

-Presentasi : Kepala

-Pergerakan : Ada

-Auskultasi : Kuat Teratur

 - DJJ : 140 x/i

-Perineum ( Luka parut ) : Tidak ada

-Pengeluaran pervaginaan : tidak ada

Warna :- jumlah ;-

- Pembengkakan kelenjar bartholine : Tidak ada

- Anus : hemoroid : Tidak Ada

- Pemeriksaan dalam : 3 cm pukul 22.00 wib

- Dinding vagina : Teraba

- Portio : teraba

- Posisi portio : Antefleksi

- Penurunan bagian terendah : UUK Ki-dep,UUB Ki-Bel

- Spina ischiadika : Tumpul

- Linea inominata : Teraba 3/3

- Arkeus pubis : > 90°

PENGKAJIAN KALA II

Pukul :03.30 wib

A.ANAMNESE ( SUBJEKTIF )

- Keinginan meneran : Ada

- Perasaan adanya tekanan pada anus/vagina : Ada

- Rasa nyeri : Ada

B. PEMERIKSAAN FISIK ( OBJEKTIF )

1.Penampilan Fisik : Baik

2. Keadaan Emosional : Stabil

 3.Tanda-tanda Vital

TD : 120/80 mmhg

RR : 70 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 37 °C

4.Pemeriksaan Kebidanan

A. abdomen

His : 5x/10’/45’’

Djj : 150 x/i teratur

B. genital

- Perineum : menonjol

- Vulva :terbuka

- bagian janin : terlihat meneteap ,diameter 5 cm

PENGKAJIAN KALA III

Pukul : 04.00 Wib

A. ANAMNESE ( SUBJEKTIF )

-Keinginan meneran : tidak ada

- Mulas : Ada

-keluhan lain,jelaskan : Tidak Ada

B. PEMERIKSAAN FISIK

1.penampilan Fisik : Baik

2.Keadaan Emosional : Stabil

3.Tanda-tanda Vital

TD : 120/80 mmhg

RR : 78 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 37 °C

4.Pemeriksaan Kebidanan

A.abdomen

-TFU : 2 jari dibawah pusat

- konsistensi uterus : Keras

- Kandung kemih : Kosong

B.Genital

- Tali pusat : Semakin Memanjang

-pengeluarsn dari vagina : darah < 50 ml

5.Pemeriksaan Plasenta

-Permukaan maternal : kotiledon lengkap ( 20 )

- permukan fetal : pembuluh darah utuh

- keutuhan selapot khorion dan amnion : utuh

- diameter plasenta :-

6.Pengkajian Tali pusat

-panjang tali pusat : 50 cm

- insersi tali pusat :-

PENGKAJIAN KALA IV
Pukul : 04.15 wib

A.ANAMNESE ( SUBJEKTIF )

1Perasaan : Gembira

2.Keluhan Fisik

-Mules : Tidak Ada

- lelah : Ada

- Kedinginan : Tidak ada

- Nyeri : Tidak ada

-Haus : Ada

-Lapar : Tidak ada

-lain-lain : Tidak ada

B.pemeriksaan Fisik

1.Penampilan Fisik

- pucat : Tidak

- Gelisa : Tidak

- Keringat : ya

- Gemetar : Tidak

2. Keadaan Emosional

- Nampak Takut : Tidak

- lain-lain : Tidak Ada

3. Tanda-tanda Vital

TD : 120/80 mmhg

RR : 70 x/i
 Pols : 24 x/i

Suhu : 37 °C

4. Pemeriksaan Kebidanan

A. abdomen

-TFU : 2 Jari dibawah pusat

- konsistensi uterus : Keras

B. genital

-Luka jalan lahir : Ada,derajat 1

- Pengeluaran darah pervaginaan : < 50 ml

II.INTERPRESTASI DATA

Dx : Ny.I usia 29 tahun G2 P1 A0 partus 4 jam yang lalu,bay lahir bugar

Ds : Ibu mengatakan masih ada nyeri di bagian perut bawah

Do : K/u Baik

TD : 120/80 mmhg

RR : 70 x/i

Pols : 24 x/i

Suhu : 37 °C

III. MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN

17. memberitahu ibu hasil pemeriksaan

 18. memberitahu ibu tentang ketidaknyamanan yang ia rasakan

19. Anjurkan ibu untuk makan dan minum

20. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi (miring kiri/miring kanan)

VI. PELAKSANAAN

17. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

18. Ibu sudah mengetahui penyebab ketidaknyamanan yang ia rasakan

19. ibu sudah mengkonsumsi makanan dan juga minum

20. ibu sudah mengerti dan melakukan mobilisasi