FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 05 januari 2022
Waktu Pengkajian : 11.00 WIB
Tempat Pengkajian : Puskesmas Kaduhejo
Pengkaji : ahmad yusep ripai

A. DATA SUBYEKTIF
BIODATA
Nama : Ny. A Nama Suami : Tn. M
Umur : 27 tahun Umur : 29 tahun
Suku/kebangsaan : Indonesia Suku/kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Kp. Campaka Alamat rumah : Kp. Campaka

1. Keluhan Utama
Ibu mengeluh nyeri pada luka jahitan dan merasa mulas
2. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan : Puskesmas Kaduhejo
b. Ditolong oleh : Bidan
c. Jenis persalinan : Spontan
d. Lama persalinan
- Dipimpin Meneran : 33 menit
- Kala I : 4 jam 20 menit
- Kala II : 33 menit
- Kala III : 10 menit
e. Ketuban pecah pukul : 03.12 WIB
f. Amniotomi : ya/tidak
g. Banyak air ketuban : ± 500 cc
h. Komplikasi dalam persalinan : tidak ada
i. Plasenta
- Lahir spontan : ya/tidak
- Dilahirkan dengan indikasi : ya/tidak
- Lengkap, ukuran : 18 cm Berat : ± 500 gr
- Panjang tali pusat : 50 cm
- Kelainan : tidak
- Sisa plasenta : ada/tidak
j. Perineum
- Utuh : ya/tidak
- Robekan : ya/tidak
- Episiotomi : ya/tidak

Departemen Kebidanan STIKIM

 - Anastesi : ya/tidak
- Jahitan dengan :-
k. Perdarahan
- Kala I : - ml
- Kala II : 50 ml
- Kala III : 60 ml
- Kala IV : 50 ml
- Selama operasi :-
l. Tindakan lain :-
m. Bayi
- Lahir pukul : 04.41 WIB
- BB : 3300 gr
- PB : 50 cm
- Nilai Apgar :8/9
- Cacat bawaan : ya/tidak
- Masa gestasi : 40 mg
n. Komplikasi
- Kala I : tidak ada
- Kala II : tidak ada
o. Air ketuban banyaknya : ± 500 cc Warna : jernih

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Keadaan emosional : stabil
c. Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 77x/menit
- Suhu tubuh : 36,8oC
- Pernapasan : 17x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Payudara
- Pengeluaran : kolostrum
- Puting susu : menonjol
- Benjolan :-
- Konsistensi :-
b. Uterus
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Konsistensi uterus : keras
- Kontraksi uterus : baik
- Posisi uterus : pertengahan pusat dan symphysis
c. Pengeluaran lochea
- Warna : merah
- Bau : khas
- Jumlah : ± 40 cc
- Konsistensi : cair

Departemen Kebidanan STIKIM

 d. Perineum : utuh
e. Kandung kemih : kosong
f. Ekstremitas
- Oedema :-
- Kemerahan :-
- Tanda Homan :-
3. Pemeriksaan Penunjang
- HB :-
- Protein urin :-
- Glukosa urin :-
- Golongan darah :O

C. ANALISIS DATA
Ny. A usia 27 tahun post partum spontan 7 jam dengan keadaan umum baik

D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa ibu dalam kondisi baik
2. Menjelaskan pada ibu bahwa rasa mulas yang dialaminya adalah hal yang normal karena
Rahim masih berkontraksi agar tidak terjadi perdarahan dan ibu tidak perlu merasa khawatir
3. Mengajarkan ibu untuk belajar mobilisasi seperti duduk dan berjalan
4. Menganjurkan ibu untuk memberi ASI eksklusif selama 6 bulan pada bayinya
5. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga selama masa nifas dan menyusui harus makan makanan
gizi seimbang agar kondisi ibu cepat pulih dan mempersubur produksi asi dan tidak
mempantang makanan kecuali ibu memiliki alergi
6. Menjelaskan kepada ibu tentang menjaga kebersihan selama masa nifas, selalu mandi, rajin
mengganti pembalut setiap kali sudah penuh serta tidak menahan BAK dan BAB
7. Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya pada masa nifas yaitu demam, keluar darah yang berbau,
nyeri bagian perut, sesak, bengkak pada tangan, wajah, tungkai, sakit kepala berat, pandangan
kabur dan nyeri payudara. Jika ibu mengalami hal tersebut segera datang fasilitas kesehatan
terdekat
8. Menjadwalkan kunjungan ulang 1 minggu selanjutnya

Pandeglang, 05 januari 2022

Pengkaji,

Ahmad yusep ripai

Departemen Kebidanan STIKIM