.Docx Permohonan VAR

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KADUHEJO
Jl. Raya Labuan Km. 6, Kec. Kaduhejo Kab. Pandeglang-Banten 42253
Kaduhejo, 18 Oktober 2019
Nomor : 800 / / PKM.KDHJ/ X / 2019 Kepada
Lampiran : - Yth
Perihal : Permintaan OAT Kat I Dan Kepala Dinas Kesehatan
OAT Kat Anak Kabupaten Pandeglang
Cq. Kasi P2 Dinkes Pdg
di
Tempat
Dalam rangka mengoptimalkan Program Penanggulangan, Pencegahan dan Penegakkan

Diagnosa Penunjang Pasien Rawat Jalan terhadap penyakit Hepatitis di Wilayah Kerja
Puskesmas Kaduhejo perlu ditunjang adanya Logistik yang cukup, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan barang-barang sebagai berikut :
No Uraian Satuan Jumlah

1 Vaksin HBIG Box 2
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kaduhejo, Pemegang Program TB Paru
H. Ahmad Hidayat, S.IP.,M.Si Cecep Moch Nasrudin, Amd.Kep

NIP.197320101992031002 NIP. -
Kaduhejo, 1 April 2020

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
Nomor : 800 / / PKM.KDHJ/ IV/ 2020 Kepada
Lampiran : - Yth
Perihal : Permintaan BMHP Program TB Kepala GFK
Paru Kabupaten Pandeglang
Di
Tempat
Dengan ini kami sampaikan surat permohonan untuk pemenuhan kebutuhan Program
TB Paru di UPT Puskesmas Kaduhejo.

1 Masker N95 ukuran 1870 Kotak 2
2 Handscoon Ukuran M Kotak 5
3 OAT Kat I Kotak 16
kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Supriadi, A.Md.kep Lutfi Rizky Novian, Amd.Kep

NIP.19680126 198803 1 005 NIP. 19941107 201902 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
Kaduhejo, 01 Juli 2019
Nomor : 800 / / PKM.KDHJ/ VII / 2019 Kepada
Lampiran : - Yth
Perihal : Permintaan Zinc Kepala GFK
Kabupaten Pandeglang
di
Tempat
Dengan ini kami sampaikan surat permohonan untuk pemenuhan kebutuhan Zinc di
UPT Puskesmas Kaduhejo.

1 Zinc Tablet 500
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kaduhejo, Pemegang Program P2B2
H. Ahmad Hidayat, S.IP.,M.Si Febri Anriani, Amd.Kep

NIP.197320101992031002 NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
Kaduhejo, 30 Juli 2019
Nomor : 800 / / PKM.KDHJ/ VII / 2019 Kepada
Lampiran : - Yth
Perihal : Permintaan Rapid HbIg Kepala GFK
di
Tempat
Dengan ini kami sampaikan surat permohonan untuk pemenuhan kebutuhan HbIg di

1 HbIg Box 1
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kaduhejo, Pemegang Program Diare
H. Ahmad Hidayat, S.IP.,M.Si Febri Anriani, Amd.Kep

NIP.197320101992031002 NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
Kaduhejo, 13 September 2019
Nomor : 800 / / PKM.KDHJ/ IX/ 2019 Kepada
Lampiran : - Yth
Perihal : Permintaan Rapid Tes Kepala GFK
Pemeriksaan HIV/AIDS Kabupaten Pandeglang
di
Tempat
Dengan ini kami sampaikan surat permohonan untuk pemenuhan kebutuhan Rapid Tes
Pemeriksaan HIV/AIDS di UPT Puskesmas Kaduhejo.

1 Rapid Test 1 Box 2
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kaduhejo, Pemegang Program HIV/AIDS
H. Ahmad Hidayat, S.IP.,M.Si Dewi Pujiati, Amd.Kep

NIP.197320101992031002 NIP. 19841211 200902 2 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
Nomor : 800 / / PKM.KDHJ / X / 2019 Kepada
Lampiran : - Yth
Perihal : Permintaan Karcis Retribusi Kepala Dinas Kesehatan
di
Tempat
Dengan ini kami sampaikan surat permohonan untuk pemenuhan kebutuhan Karcis
Retribusi di UPT Puskesmas Kaduhejo.

1 Karcis Retribusi Blok 100
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kaduhejo, Bendaharan Penerimaan
H. Ahmad Hidayat, S.IP.,M.Si Abdul Azis Muslim

NIP.197320101992031002 NIP. 196910312007011003
Kaduhejo, 24 April 2020

Nomor : 800 / / PKM.KDHJ/ IV / 2020 Kepada
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
Lampiran : - Yth
Perihal : Surat Permohonan Pengajuan Poli Klinik Tb Paru MDR
Obat MDR untuk Bpk. Upang Rumah Sakit Dr. Dradjat
Prawiranegara Serang
di
Tempat
Dengan ini kami sampaikan surat permohonan untuk pemenuhan Pengajuan Obat MDR
untuk Bpk. Upang di UPT Puskesmas Kaduhejo
No Uraian Satuan Kekuatan Jumlah Ket

Barang
Obat
1 Pyrazinamide Tab 500mg 160 1 X 2½
2 Ethambutol Tab 400 mg 80 1 X 2½
3 Levofloxacin Tab 250 mg 180 1X3
4 Ethionamida Tab 250 mg 60 1X2
5 Cycloserin Tab 250 mg 180 1X2
6 Vit B6 Tab 10 mg 900 1 x 10 tab
Mengetahui,
Supriadi, A.md.kep Lutfi Rizky Novian, Amd.Kep

NIP.19680126 198803 1 005 NIP. 19941107 201902 1 003

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
Nomor : 800 / / PKM.KDHJ/ IX / 2019 Kepada
Lampiran : - Yth
Perihal : Permintaan Obat dan Bahan Kepala Dinas Kesehatan
Pembuatan Gigi Kabupaten Pandeglang
di
Tempat
Dengan ini kami sampaikan surat permohonan untuk pemenuhan kebutuhan Bahan
Obat dan Pembuatan Gigi di UPT Puskesmas Kaduhejo.

1 Composit resin A1 Pcs 3
4 Composit resin A3.5 Pcs 3
5 Etchig Botol 3
6 Bonding Pak 3
7 Carpule citojek Pak 3
8 Lidocain epinefrin Ampul 540
9 GIC Pak 2
10 Eugenol Botol 2
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kaduhejo, Penanggung Jawab Obat
H. Ahmad Hidayat, S.IP.,M.Si Eem Sri Purwanti, S.Si, Apt

NIP.197320101992031002 NIP. 19800217 200902 2 004
Kaduhejo, 25 Mei 2022

Nomor : 800 / / PKM.KDHJ/ V / 2022 Kepada
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
Lampiran : - Yth
Perihal : Permintaan VAR Kepala Dinas Kesehatan
di
Tempat
Dengan ini kami sampaikan surat permohonan untuk pemenuhan kebutuhan VAR di

1 VAR Vial 10
Mengetahui,
Pemegang Program P2B2
Ita Rosiawati, S.Tr.Keb

NIP. 19781021 200312 2 004 Febri Anriani, Amd.Kep
NIP.

Nomor : 800 / / PKM.KDHJ/IX / 2020 Kepada
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
Lampiran : - Yth
Perihal : Permintaan OAT Kat I Dan Kepala Dinas Kesehatan
OAT Kat Anak Kabupaten Pandeglang
di
Tempat
Dalam rangka mengoptimalkan Program pengobatan TB di Wilayah Kerja Puskesmas

Kaduhejo perlu ditunjang adanya Logistik yang cukup, maka dengan ini kami mengajukan
Permintaan OAT Kat I Dan OAT Kat Anak sebagai berikut :

1 Oat Kat. I Box 32
2 Oat Kat. Anak Box 5
3 Oat Kat. II Box 5
Mengetahui,
Supriadi, A.Md.kep Lutfi Rizky Novian, Amd.Kep

NIP.119680112 198803 1 005 NIP. 19941107 201902 1 003
Kaduhejo, 17 Desember 2019

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
Nomor : 800 / / PKM.KDHJ/ XII/ 2019 Kepada
Lampiran : - Yth
Perihal : Permintaan Rapid Tes Kepala GFK
Pemeriksaan HIV/AIDS dan Kabupaten Pandeglang
Rapid Sifilis
di
Tempat
Dengan ini kami sampaikan surat permohonan untuk pemenuhan kebutuhan Rapid Tes
Pemeriksaan HIV/AIDS dan Rapid Test Sifilis di UPT Puskesmas Kaduhejo.

1 Rapid Test 1 Strip 800
2 Rapid Test 2 Strip 800
3 Rapid Sifilis Strip 500
Mengetahui,
a.n. Kepala UPT Puskesmas Kaduhejo,
Kasubbag TU Pemegang Program HIV/AIDS
Ita Rosiawati, S.Tr.Keb Dewi Pujiati, Amd.Kep

NIP. 19781021 200312 2 004 NIP. 19841211 200902 2 004
Kaduhejo, 27 Januari 2020

Nomor : 800 / / PKM.KDHJ/ I / 2020 Kepada
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
Lampiran : - Yth
di
Tempat

1 VAR Vial 10
Mengetahui,
Supriadi, A.Md.kep Febri Anriani, Amd.Kep

NIP.119680112 198803 1 005 NIP.
Kaduhejo,
Nomor : 800 / / PKM.KDHJ/ / Kepada
Lampiran : - Yth
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
Perihal : Permohonan Rencana Kepala Dinas Kesehatan
Kebutuhan Program Kusta Kabupaten Pandeglang
di
Tempat
Untuk mendukung kegiatan Program Kusta di UPT Puskesmas Kaduhejo tahun 2019
dalam rangka kebutuhan obat, maka kami mengajukan permohonan Rencana Kebutuhan Obat
(RKO) Program Kusta tahun 2019. Adapun daftar kebutuhan obat yang diajukan sebagai
berikut.
No Uraian Satuan Rata-rata Jumlah Pemakaian Ket

Pemakaian Per 18 Bulan
Bulan
1 Prednison Tab 5 mg Tab
2 MDT MB Dewasa Blister 2 36
3 MDT PB Dewasa Blister
4 MDT MB Anak Blister 2 36
5 MDT PB Anak Blister
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih
Ditetapkan oleh: TIM PENYUSUN RKO PUSKESMAS
Kepala UPT Puskesmas Kaduhejo, 1. Dokter
dr. Lies Azizah

Supriadi, A.Md.kep NIP. 19771211 200604 2 009
NIP.119680112 198803 1 005
2. Apoteker
Eem Sri Purwanti.S.Si,.Apt

NIP. 19800217 200902 2 004
3. PJ Program Kusta
Yeyet Herniati, AmKep

NIP. -
Nomor : 800 / 159 / PKM.KDHJ/ IX/ 2020 Kepada
Lampiran : - Yth
Perihal : Permintaan VTM Kepala Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
di
Tempat
Dengan ini kami sampaikan surat permohonan untuk pemenuhan kebutuhan VTM di

1 VTM Pcs 20
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kaduhejo,
Pemegang Program Surveilance
Supriadi, A.Md.kep Dewi Pujiati, Amd.Kep

NIP.119680112 198803 1 005 NIP. 19841211 200902 2 004
Kaduhejo, 25 Mei 2022
Nomor : 800 / / PKM.KDHJ/ V / 2022 Kepada

Lampiran : - Yth
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
di
Tempat

1 VAR Vial 10
Mengetahui,
Supriadi, A.Md.kep Febri Anriani, AMd.Kep

NIP.119680112 198803 1 005 NIP. 19800225 202121 2 001

Nomor : 800 / 213 / PKM.KDHJ/ X / 2020 Kepada
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
Lampiran : - Yth
Perihal : Permintaan Rapid HbsAg Kepala Dinas Kesehatan
di
Tempat
Dengan ini kami sampaikan surat permohonan untuk pemenuhan kebutuhan Rapid
HbsAg di UPT Puskesmas Kaduhejo.

1 Rapid HbsAg Pcs 200
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kaduhejo, Pemegang Program Hepatitis
Supriadi, Amd.Kep Erna Rimbawati, Amd.Kep

NIP.119680112 198803 1 005 NIP. 19851201 201902 2 001
Kaduhejo, 04 Januari 2021

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
Nomor : 800 / / PKM.KDHJ/ I / 2021 Kepada
Lampiran : - Yth
di
Tempat

1 VAR Vial 10
Mengetahui,

NIP.119680112 198803 1 005 NIP.
Kaduhejo, 30 Juli
Nomor : 800 / 302 / PKM.KDHJ/ VII / 2021 Kepada
Lampiran : - Yth
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUHEJO
di
Tempat

1 VAR Vial 10
Mengetahui,
Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Kaduhejo, Pemegang Program P2B2

NIP.119680112 198803 1 005 NIP. 198025022021212001

.Docx Permohonan VAR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

.Docx Permohonan VAR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

Dalam rangka mengoptimalkan Program Penanggulangan, Pencegahan dan Penegakkan

No Uraian Satuan Jumlah

H. Ahmad Hidayat, S.IP.,M.Si Cecep Moch Nasrudin, Amd.Kep

Kaduhejo, 1 April 2020

No Uraian Satuan Jumlah

Supriadi, A.Md.kep Lutfi Rizky Novian, Amd.Kep

No Uraian Satuan Jumlah

H. Ahmad Hidayat, S.IP.,M.Si Febri Anriani, Amd.Kep

No Uraian Satuan Jumlah

H. Ahmad Hidayat, S.IP.,M.Si Febri Anriani, Amd.Kep

No Uraian Satuan Jumlah

H. Ahmad Hidayat, S.IP.,M.Si Dewi Pujiati, Amd.Kep

No Uraian Satuan Jumlah

H. Ahmad Hidayat, S.IP.,M.Si Abdul Azis Muslim

Kaduhejo, 24 April 2020

No Uraian Satuan Kekuatan Jumlah Ket

Supriadi, A.md.kep Lutfi Rizky Novian, Amd.Kep

Kaduhejo, 28 September 2019

No Uraian Satuan Jumlah

H. Ahmad Hidayat, S.IP.,M.Si Eem Sri Purwanti, S.Si, Apt

Kaduhejo, 25 Mei 2022

No Uraian Satuan Jumlah

Pemegang Program P2B2

Ita Rosiawati, S.Tr.Keb

Kaduhejo, 30 September 2020

Dalam rangka mengoptimalkan Program pengobatan TB di Wilayah Kerja Puskesmas

No Uraian Satuan Jumlah

Supriadi, A.Md.kep Lutfi Rizky Novian, Amd.Kep

Kaduhejo, 17 Desember 2019

No Uraian Satuan Jumlah

Ita Rosiawati, S.Tr.Keb Dewi Pujiati, Amd.Kep

Kaduhejo, 27 Januari 2020

No Uraian Satuan Jumlah

Supriadi, A.Md.kep Febri Anriani, Amd.Kep

No Uraian Satuan Rata-rata Jumlah Pemakaian Ket

Ditetapkan oleh: TIM PENYUSUN RKO PUSKESMAS

Kepala UPT Puskesmas Kaduhejo, 1. Dokter

dr. Lies Azizah

Eem Sri Purwanti.S.Si,.Apt

Yeyet Herniati, AmKep

No Uraian Satuan Jumlah

Supriadi, A.Md.kep Dewi Pujiati, Amd.Kep

Kaduhejo, 25 Mei 2022

Nomor : 800 / / PKM.KDHJ/ V / 2022 Kepada

No Uraian Satuan Jumlah

Supriadi, A.Md.kep Febri Anriani, AMd.Kep

Kaduhejo, 21 Oktober 2020

No Uraian Satuan Jumlah

Supriadi, Amd.Kep Erna Rimbawati, Amd.Kep

Kaduhejo, 04 Januari 2021

No Uraian Satuan Jumlah

Supriadi, A.Md.kep Febri Anriani, Amd.Kep

No Uraian Satuan Jumlah

Supriadi, A.Md.kep Febri Anriani, Amd.Kep

Anda mungkin juga menyukai