PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS KADUHEJO
Jl.Raya Labuan Km.6 Kaduhejo.Tlp (0253) 202702 Pandeglang 42253

BERITA ACARA SERAH TERIMA KENDARAAN DINAS

Nomor : 002 / - Kec / 2014

- Pada Hari ini Senin Tanggal Lima Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Tiga Belas yang bertanda tangan di bawah
ini :
I Nama : Drs. ADHARIADI
NIP : 195906171986081001
Jabatan : kapus
Unit Kerja : PKM mana
------------------------------ Selanjutnya disebut PIHAK KESATU ---------------------------------------

II. Nama : kadis

NIP : 195809051981012002
Jabatan : Kepala Bidang Aset
Unit Kerja : dinkes
----------------------------- Sselanjutnya disebut PIHAK KEDUA--------------------------------------

- PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA Telah menerima dari
PIHAK KESATU berupa 1 ( satu ) Unit Kendaraan Dinas Roda 4 ( empat ) Milik Pemerintah Kabupaten
Pandeglang, dengan identitas kendaraan sebagai berikut :
1. Jenis : Kendaraan Roda 4 ( empat )
2. Merek / Type : Toyota
3. Tahun Pembuatan : 2003
4. Nomor Polisi : A 719 K
5. NomorRangka : MHP11KF7020038899
6. Nomor Mesin : 7K-0556048
- Selanjutnya Kendaraan Dinas tersebut agar segera dicatat kedalam buku Inventaris Kabupaten Pandeglang
sebagai Aset Pemerintah Kabupaten Pandeglang yang dikelola dan dipergunakan oleh SKPD Kecamatan Cisata.
- Kelengkapan Kendaraan
No Uraian Kondisi Ket
1 Box P3K
2 Segi tiga Pengaman
3 Kunci & Dongkrak
4 Ban Serep
5 Tape dan AC
- Demikian Berita Acara Serah Terima Kendaraan Dinas ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cisata, April 2013

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

kadis kapus
NIP. 195809051981012002 NIP. 195906171986081001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
Kop pkm
Jalan Raya Labuan

PENUNJUKAN PEMEGANG KENDARAAN DINAS RODA DUA

Nomor : 002 / - Kec.Cst / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Cikupa Kabupaten Pandeglang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Pandeglang, dengan ini memberikan kuasa penuh
kepada :
1. Nama : Moh. HASAN, S.Sos
Jabatan : Kasi Pemerintahan
Unit Kerja : PKM mana
Untuk menggunakan Kendaraan Dinas Roda Dua Milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang dengan
Identitas Kendaraan sebagai berikut :
1. Jenis : Kendaraan Roda 2 ( Dua )
2. Merek / Type : Supra Fit
3. Tahun Pembuatan : 2007
4. Nomor Polisi : A3738K ( J)
5. NomorRangka : MHIHB32157K319522
6. Nomor Mesin : HB31E-1314178
Dengan ketentuan sebagai berikut :
- Terhitung mulai penunjukan Pemegang Kendaraan Dinas ini ditetapkan, maka pengguna,
perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
- Apabila dikemudian hari Pemegang Kendaraan Dinas tersebut Pensiun, Mutasi dan atau berhenti
dari jabatannya, Kendaraan Dinas yang dikuasakan kepadanya, agar diserahkan kembali Kepada
Dinas Kesehatan Atau PKM mana;
- Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka pemegang kuasa
harus mempertanggungjawabkannya.
- Terhitung mulai tanggal ditetapkannya penunjukan pemegang kendaraan Dinas ini, penunjukan
pemegang kendaraan Dinas Roda 2 (dua) dengan identitas sebagai berikut diatas yang telah
ditetapkan terlebih dahulu, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Demikian penunjukan pemegang Kendaraan Dinas Roda 2 ( Dua ) ini dibuat, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetakan di : Cikupa
Pada Tanggal : Januari 2021

Yang Member Kuasa

Yang Menerima Camat Cisata
PIHAK KEDUA

MOH. HASAN, S.Sos kapus

NIP.196511261987031005 NIP. 195906171986081001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
Kop pkm
Jalan Raya Labuan Km. 25 Cisata Telp. (0253) 401707 Pandeglang

PENUNJUKAN PEMEGANG KENDARAAN DINAS RODA EMPAT

Nomor : 002 / - Kec.Cst / 2021

Yang bertanda tangan di bawah Kepala Puskesmas Cikupa Kabupaten Pandeglang, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Pandeglang, dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :
1. Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Untuk menggunakan Kendaraan Dinas Roda Empat Milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang dengan
Identitas Kendaraan sebagai berikut :
1. Jenis : Kendaraan Roda 4 ( Empat )
2. Merek / Type : Daihatsu
3. Tahun Pembuatan : 2006
4. Nomor Polisi : A 8098 K
5. NomorRangka : MHKSPPRRHC 6K-034
6. Nomor Mesin : 9299400
Dengan ketentuan sebagai berikut :
- Terhitung mulai penunjukan Pemegang Kendaraan Dinas ini ditetapkan, maka pengguna,
perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
- Apabila dikemudian hari Pemegang Kendaraan Dinas tersebut Pensiun, Mutasi dan atau berhenti
dari jabatannya, Kendaraan Dinas yang dikuasakan kepadanya, agar diserahkan kembali Kepada
Pemerintahan Kecamatan Cikupa;
- Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka pemegang kuasa
harus mempertanggungjawabkannya.
- Terhitung mulai tanggal ditetapkannya penunjukan pemegang kendaraan Dinas ini, penunjukan
pemegang kendaraan Dinas Roda 4 (Empat) dengan identitas sebagai berikut diatas yang telah
ditetapkan terlebih dahulu, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Demikian penunjukan pemegang Kendaraan Dinas Roda 4 ( Empat ) ini dibuat, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetakan di : Cikupa
Pada Tanggal : Januari 2021

Yang Member Kuasa

Yang Menerima Kepala Dinas Kesehatan
Kapus

Drs. SUBRO MULISI Drs. ADHARIADI

NIP.196409241989021001 NIP. 195906171986081001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CISATA
Jalan Raya Labuan Km. 25 Cisata Telp. (0253) 401707 Pandeglang

PENUNJUKAN PEMEGANG KENDARAAN DINAS RODA DUA

Nomor : 002 / - Kec.Cst / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Cisata Kabupaten Pandeglang, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Kabupaten Pandeglang, dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :
1. Nama : JUMHADI
Jabatan : Staf Kasi Pembangunan
Unit Kerja : Kantor Kecamatan Cisata
Untuk menggunakan Kendaraan Dinas Roda Dua Milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang dengan
Identitas Kendaraan sebagai berikut :
1. Jenis : Kendaraan Roda 2 ( Dua )
2. Merek / Type : Honda Fit
3. Tahun Pembuatan : 2007
4. Nomor Polisi : A3605K
5. NomorRangka : MHIHB31196K38234
6. Nomor Mesin : HB31E-1386231
Dengan ketentuan sebagai berikut :
- Terhitung mulai penunjukan Pemegang Kendaraan Dinas ini ditetapkan, maka pengguna,
perawatan dan pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
- Apabila dikemudian hari Pemegang Kendaraan Dinas tersebut Pensiun, Mutasi dan atau berhenti
dari jabatannya, Kendaraan Dinas yang dikuasakan kepadanya, agar diserahkan kembali Kepada
Pemerintahan Kecamatan Cisata;
- Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka pemegang kuasa
harus mempertanggungjawabkannya.
- Terhitung mulai tanggal ditetapkannya penunjukan pemegang kendaraan Dinas ini, penunjukan
pemegang kendaraan Dinas Roda 2 (dua) dengan identitas sebagai berikut diatas yang telah
ditetapkan terlebih dahulu, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Demikian penunjukan pemegang Kendaraan Dinas Roda 2 ( Dua ) ini dibuat, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ditetakan di : Cisata
Pada Tanggal : Januari 2014
Yang Member Kuasa
Yang Menerima Camat Cisata
PIHAK KEDUA

JUMHADI Drs. ADHARIADI

NIP. 197806012010011008 NIP. 195906171986081001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
GANTI PAKE KOP PKM
Jalan Raya Labuan Km. 25 Cisata Telp. (0253) 401707 Pandeglang

PENUNJUKAN PEMEGANG LAPTOP

Nomor : 002 / - PKM / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas ..... Kabupaten Pandeglang, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Pandeglang, dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :
1. Nama : Sarboah
NIP : 197809142007012010
Jabatan : KTU
Unit Kerja : PKM Cikupa

Untuk menggunakan Laptop Milik Pemerintah Kabupaten Pandeglang dengan Identitas Laptop sebagai
berikut :
1. Jenis : Laptop
2. Merek / Type : Acer
3. Tahun Pembelian : 2012

Dengan ketentuan sebagai berikut :

- Terhitung mulai penunjukan Pemegang Laptop ini ditetapkan, maka pengguna, perawatan dan
pengurusan menjadi tanggungjawab yang diberi kuasa;
- Apabila dikemudian hari Pemegang Laptop tersebut Pensiun, Mutasi dan atau berhenti dari
jabatannya, Laptop yang dikuasakan kepadanya, agar diserahkan kembali Kepada Pemerintahan
Dinas Kesehatan;
- Apabila ternyata dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka pemegang kuasa
harus mempertanggungjawabkannya.
- Terhitung mulai tanggal ditetapkannya penunjukan pemegang Laptop ini, penunjukan pemegang
Laptop dengan identitas sebagai berikut diatas yang telah ditetapkan terlebih dahulu, dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Demikian penunjukan pemegang Laptop ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetakan di : Cikupa
Pada Tanggal : Januari 2021

Yang Member Kuasa

Yang Menerima Kepala Puskesmas Cikupa
PIHAK KEDUA
 KTU Dr......
NIP. 197809142007012010 NIP. 195906171986081001