Nama

Jangan Lupa Beri Koma Setelah Nama

1. Farrohah,
2. Fatma Yuli,
3 Qomarul Arifin,

Keperluan Kegiatan Penggerakan Tokoh Masyarakat, tokoh Agama dan Kelompok

Tempat Desa Bajrasokah

(Samsuri S.Sos.MM)
NIP. 19670504 198903 1 015

Tanggal 20 Januari 2022

Tgl SPT 3 Januari 2022

Nama Kapus LAILATUL MUADZOMAH, S.KM.,M.Kes

NIP NIP. 19791125 200604 2 026

Gelar NIP Pangkat/Golongan

Beri Spasi Sebelum Gelar

S.KM - Tenaga Kontrak
A.Md.Kep - Magang
A.Md.Kep - Magang

Desa Banjar (Ach. Ali Sofyan) NIP. 19840402 201001 1 003

Desa Komis (Moh. Amin) NIP. 19690101 200701 1 081
Desa Pajeruan (Saturah) -
Desa Batuporo Barat (Moh. Hasan, SH.MM) NIP. 19680402 200701 1 040
Desa Batuporo Timur (Rochmatun Nasir) NIP. 19880511 201001 1 001
Desa Kramat (Abdus Salam) NIP. 19790706 201001 1 004
Desa Ombul (H.Mulyadi) NIP. 19700211 200906 1 001
Desa Bajrasokah (Samsuri S.Sos.MM) NIP. 19670504 198903 1 015
Desa Nyeloh (Noning Fanani) NIP. 19820126 201001 2 04
 Jabatan

Pelaksana Promkes
Perawat
Perawat

40402 201001 1 003

90101 200701 1 081

80402 200701 1 040

80511 201001 1 001
90706 201001 1 004
00211 200906 1 001
70504 198903 1 015
20126 201001 2 04
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Kedungdung Telp. /Hp. 087859890555
Email : pkmbanjar.spg@gmail.com Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id
SAMPANG (69252)

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /434.203.200.19/2022

Dasar : DPA Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kab.Sampang TA 2022

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Farrohah, S.KM

NIP : -
Pangkat / Gol : Tenaga Kontrak
Jabatan : Pelaksana Promkes
2 Nama : Fatma Yuli, A.Md.Kep
NIP : -
Pangkat / Gol : Magang
Jabatan : Perawat
3 Nama : Qomarul Arifin, A.Md.Kep
NIP : -
Pangkat / Gol : Magang
Jabatan : Perawat

Keperluan : Kegiatan Penggerakan Tokoh Masyarakat, tokoh Agama dan Kelompok

Masyarakat lainnya untuk melakukan kegiatan Germas (MMD)
Tempat : Desa Bajrasokah
Tanggal : 20 Januari 2022

Demikian surat perintah tugas ini kami buat untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Banjar
Pada tanggal : 20 Januari 2022

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS BANJAR

LAILATUL MUADZOMAH, S.KM.,M.Kes

NIP. 19791125 200604 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Kedungdung Telp. /Hp. 087859890555
Email : pkmbanjar.spg@gmail.com Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id
SAMPANG (69252)

Nomor : 094/ /434.203.200.19/2022

Lembar ke : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat berwenang yg memberi Perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yg melakukan Perjalanan Farrohah, S.KM

Dinas -

3 a. Pangkat dan Golongan a. Tenaga Kontrak

b. Jabatan / Instansi b. Pelaksana Promkes

4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penggerakan Tokoh Masyarakat, tokoh

Agama dan Kelompok Masyarakat lainnya untuk
melakukan kegiatan Germas (MMD)
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Banjar

b. Tempat Tujuan b. Desa Bajrasokah

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari

b. Tanggal Berangkat 20 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 20 Januari 2022

8 Perhitungan biaya perjalanan

a. Unit Organisasi a. Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kab.
Sampang
b. Sub Unit Organisasi b. Puskesmas Banjar
c. Program c. Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
d. Kegiatan d. Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
e. Sub Kegiatan e. Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

f. Kode Rekening f. 5.1.02.04.01.0003

9 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Banjar
Pada Tanggal : 20 Januari 2022
Kuasa Pengguna Anggaran

LAILATUL MUADZOMAH, S.KM.,M.Kes

NIP. 19791125 200604 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Kedungdung Telp. /Hp. 087859890555
Email : pkmbanjar.spg@gmail.com Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id
SAMPANG (69252)

Nomor : 094/ /434.203.200.19/2022

Lembar ke : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat berwenang yg memberi Perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yg melakukan Perjalanan Fatma Yuli, A.Md.Kep

Dinas -

3 a. Pangkat dan Golongan a. Magang

b. Jabatan / Instansi b. Perawat

4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penggerakan Tokoh Masyarakat, tokoh

Agama dan Kelompok Masyarakat lainnya untuk
melakukan kegiatan Germas (MMD)
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Banjar

b. Tempat Tujuan b. Desa Bajrasokah

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari

b. Tanggal Berangkat 20 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 20 Januari 2022

8 Perhitungan biaya perjalanan

a. Unit Organisasi a. Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kab.
Sampang
b. Sub Unit Organisasi b. Puskesmas Banjar
c. Program c. Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
d. Kegiatan d. Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
e. Sub Kegiatan e. Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

f. Kode Rekening f. 5.1.02.04.01.0003

9 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Banjar
Pada Tanggal : 20 Januari 2022
Kuasa Pengguna Anggaran

LAILATUL MUADZOMAH, S.KM.,M.Kes

NIP. 19791125 200604 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BANJAR
JL. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Kedungdung Telp. /Hp. 087859890555
Email : pkmbanjar.spg@gmail.com Website : www.pkm-banjar.sampangkab.go.id
SAMPANG (69252)

Nomor : 094/ /434.203.200.19/2022

Lembar ke : ..................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat berwenang yg memberi Perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yg melakukan Perjalanan Qomarul Arifin, A.Md.Kep

Dinas -

3 a. Pangkat dan Golongan a. Magang

b. Jabatan / Instansi b. Perawat

4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Penggerakan Tokoh Masyarakat,

tokoh Agama dan Kelompok Masyarakat
lainnya untuk melakukan kegiatan Germas
5 Alat Angkutan yang dipergunakan (MMD)
Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Banjar

b. Tempat Tujuan b. Desa Bajrasokah

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari

b. Tanggal Berangkat 20 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali 20 Januari 2022

8 Perhitungan biaya perjalanan

a. Unit Organisasi a. Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana
Kab. Sampang
b. Sub Unit Organisasi b. Puskesmas Banjar
c. Program c. Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan
d. Kegiatan d. Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM
dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
e. Sub Kegiatan e. Kabupaten/Kota
Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan

f. Kode Rekening f. 5.1.02.04.01.0003

9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Banjar
Pada Tanggal : 20 Januari 2022
Kuasa Pengguna Anggaran

LAILATUL MUADZOMAH, S.KM.,M.Kes

NIP. 19791125 200604 2 026
 Berangkat dari : Puskesmas Banjar
Tanggal : 20 Januari 2022
Ke : Desa Bajrasokah
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Banjar

LAILATUL MUADZOMAH, S.KM.,M.Kes

NIP. 19791125 200604 2 026

II
Tiba di : Desa Bajrasokah Berangkat dari : Desa Bajrasokah
Pada tanggal : 20 Januari 2022 Ke : Puskesmas Banjar
Kepala : Desa Bajrasokah Pada tanggal : 20 Januari 2022
Kepala : Desa Bajrasokah

(Samsuri S.Sos.MM) (Samsuri S.Sos.MM)

NIP. 19670504 198903 1 015 NIP. 19670504 198903 1 015
III Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
IV Berangkat dari :
Tiba di : Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

( ) ( )
V Telah diperiksa dg keterangan bahwa atas
Tiba di : Puskesmas Banjar perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Pada tanggal : 20 Januari 2022 pada atas perintah dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya:
Pejabat yang memberi perintah
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat yang memberi perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

LAILATUL MUADZOMAH, S.KM.,M.Kes LAILATUL MUADZOMAH, S.KM.,M.Kes

NIP. 19791125 200604 2 026 NIP. 19791125 200604 2 026
VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peratuan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 KWITANSI

No :

Telah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Banjar

Sebesar : Lima Puluh Ribu Rupiah

Keperluan : Belanja perjalanan dinas dalam kota

Puskesmas : Banjar
Dalam rangka : Kegiatan Penggerakan Tokoh Masyarakat, tokoh
Agama dan Kelompok Masyarakat lainnya untuk
melakukan kegiatan Germas (MMD)
Di : Desa Bajrasokah
Tanggal : 20 Januari 2022

Terbilang : Rp 50,000

Banjar, 20 Januari 2022

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Penerima

LAILATUL MUADZOMAH, S.KM.,M.Kes drg. YULIA ZAINIA FARROHAH, S.KM

NIP. 19791125 200604 2 026 NIP.19850729 201903 2 003 -
 KWITANSI

No :

Telah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Banjar

Sebesar : Lima Puluh Ribu Rupiah

Keperluan : Belanja perjalanan dinas dalam kota

Puskesmas : Banjar
Dalam rangka : Kegiatan Penggerakan Tokoh Masyarakat, tokoh
Agama dan Kelompok Masyarakat lainnya untuk
melakukan kegiatan Germas (MMD)
Di : Desa Bajrasokah
Tanggal : 20 Januari 2022

Terbilang : Rp 50,000

Banjar, 20 Januari 2022

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Penerima

LAILATUL MUADZOMAH, S.KM.,M.Kes drg. YULIA ZAINIA FATMA YULI, A.Md.Kep

NIP. 19791125 200604 2 026 NIP.19850729 201903 2 003 -
 KWITANSI

No :

Telah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Banjar

Sebesar : Lima Puluh Ribu Rupiah

Keperluan : Belanja perjalanan dinas dalam kota

Puskesmas : Banjar
Dalam rangka : Kegiatan Penggerakan Tokoh Masyarakat, tokoh Agama
dan Kelompok Masyarakat lainnya untuk melakukan
kegiatan Germas (MMD)
Di : Desa Bajrasokah
Tanggal : 20 Januari 2022

Terbilang : Rp 50,000

Banjar, 20 Januari 2022

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Penerima

LAILATUL MUADZOMAH, S.KM.,M.Kes drg. YULIA ZAINIA QOMARUL ARIFIN, A.Md.Kep

NIP. 19791125 200604 2 026 NIP.19850729 201903 2 003 -