PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUDI
Jl. Cigumelor No.1 RT.002 RW.008 Desa Sudi Kec. Ibun Kab. Bandung 40384 Telp. -
Email : pkmsudi_bandungkab@yahoo.com Website : -

SURAT PERINTAH

NOMOR KP.11.01/0254/ST.PKM-SUDI/XII/2022

Nama : ASEP HEGANTARA S.Kep., M.KP.

Jabatan : Kepala Puskesmas Sudi
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : Terlampir
Pangkat/Gol1: Terlampir

NIP : Terlampir
Jabatan : Terlampir

Hari,Tanggal : Jum’at, 30 Desember 2022

Tempat : Gedung Moch. Toha Sekretariat Daerah Kab. Bandung
Untuk : Menghadiri undangan Pengarahan dan Penyerahan Sertifikat Latsar
CPNS Gelombang I, II, dan III di Lingkungan Pemda Kab. Bandung
Tahun 2022

Waktu pukul 08.00 WIB s.d selesai

Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh

tanggung jawab.

Ditetapkan di Sudi
Pada Tanggal 30 Desember 2022

KEPALA PUSKESMAS SUDI

ASEP HEGANTARA S.Kep., M.KP.

Penata
NIP. 198012312005011018

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan BSrE-BSSN.
UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil
cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
 Lampiran 1
Nomor : KP.11.01/0254/ST.PKM-SUDI/XII/2022
Tanggal : 30 Desember 2022
Hal : Undangan Pengarahan dan Penyerahan Sertifikat Latsar CPNS
Gelombang I, II, dan III Pemda Kab. Bandung Tahun 2022

DAFTAR TERLAMPIR

No Nama Jabatan
1 ANTI OKTAVIANTI A.Md.KL Sanitarian Pelaksana / Terampil Puskesmas Sudi

Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama Puskesmas

2 LIA YULIANI SKM
Sudi

3 WIDYA HADIATI RAMADHAN A.Md.A.K Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana / Terampil

4 RISKA RISTIYANI A.Md.Gizi Nutrisionis Pelaksana / Terampil Puskesmas Sudi

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUDI
Jl. Cigumelor No.1 RT.002 RW.008 Desa Sudi Kec. Ibun Kab. Bandung 40384 Telp. -
Email : pkmsudi_bandungkab@yahoo.com Website : -

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S.P.P.D )

ASEP HEGANTARA S.Kep., M.KP. /

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
198012312005011018

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan

ANTI OKTAVIANTI A.Md.KL / 199310112022032011
Dinas

3. a. Pangkat Golongan Pengatur

b. Jabatan / Instansi SANITARIAN PELAKSANA / TERAMPIL
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kabupaten

Undangan Pengarahan dan Penyerahan Sertifikat Latsar

4. Maksud Perjalanan Dinas CPNS Gelombang I, II, dan III di lingkungan Pemda Kab.
Bandung Tahun 2022

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat (Mobil)

6. a. Tempat berangkat Puskesmas Sudi

b. Tempat Tujuan Gedung Moch. Toha Sekretariat Daerah Kab.Bandung

7. a. Lama Perjalanan Dinas

1 Hari
b. Tanggal Berangkat
30 Desember 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di Tempat Baru

8. Pengikut : N a m a NIP / Tanggal Lahir Keterangan

1.LIA YULIANI SKM 199107172022032018/17 Juli 1991
2.WIDYA HADIATI RAMADHAN A.Md.A.K 199701272022032014/27 Januari 1997
3.RISKA RISTIYANI A.Md.Gizi 199505012022032021/ 1 Mei 1995

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Sudi
b. Akun Tingkat Kabupaten

Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Sudi
Pada tanggal : 30 Desember 2022

KEPALA PUSKESMAS SUDI

Kuasa Pengguna Anggaran

ASEP HEGANTARA S.Kep., M.KP.

Penata
198012312005011018
 ( tempat
: Puskesmas Sudi
kedudukan )
Gedung Moch. Toha Sekretariat
ke :
Daerah Kab.Bandung
Pada Tanggal : 30 Desember 2022
Kuasa Pengguna Anggaran

ASEP HEGANTARA S.Kep., M.KP.

NIP. 198012312005011018

Berangkat dari :
I. Tiba di :
ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :
Kepala
Kepala

( ...................................................... )
( ...................................................... )
NIP.
NIP.

Berangkat dari :
II. Tiba di :
ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :
Kepala
Kepala

( ...................................................... )
( ...................................................... )
NIP.
NIP.

IV. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

III. Tiba di : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

( ...................................................... )
NIP. ASEP HEGANTARA S.Kep., M.KP.
NIP. 198012312005011018

V. Catatan lain-lain -

VI. PA / KPA yang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
Negara apabila Negara menderita Rugi akibat kelalaian dan kealpaannya.
 Verifikator
Nomor : KP.11.01/0254/ST.PKM-SUDI/XII/2022
Tanggal : 30 Desember 2022
Hal : Undangan Pengarahan dan Penyerahan Sertifikat Latsar CPNS
Gelombang I, II, dan III Pemda Kab. Bandung Tahun 2022

DAFTAR VERIFIKATOR

No. Tanggal Verifikasi Verifikator Status

ROHMATULLOH A.Md.Kep
1 2022-12-28 12:32:30
PERAWAT MAHIR