Nomor B K U : Tahun Anggaran : 2020

Tanggal Pembukuan : Nomor :

Kode Kegiatan : 51.04

Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU

Uang Sebesar : == Seratus Ribu Rupiah ==

Untuk Pembayaran : Biaya Transport / Perjalanan Dinas Dalam Daerah An. Thamlika, A.Md.Kep untuk Intervensi
Lanjutan terintegrasi Program KIA (KIA) pada kegiatan Pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat Puskesmas Sabbangparu melalui BOK tahun Anggaran 2020 pada tanggal 1 & 2
September di Kelurahan Sompe, sesuai dengan berkas terlampir.

Terbilang : Rp 100,000

Kotabaru, 2 September 2020

PPTK (PEJABAT PELAKSANA LUNAS DIBAYAR YANG MENERIMA

TEKNIS KEGIATAN) BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU

dr.Hj.Mardiana, S.Ked FARIDA, A.Md.Kep THAMLIKA, A.Md.Kep

NIP. 19770427 200803 2 001 NIP.19840501 200604 2 017 NIP.19860108 201001 1 004

MENGETAHUI,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DINAS KESEHATAN KAB. WAJO

dr. CHAERUL AMIN RUSLY, S.Ked

NIP.19821124 200902 1 003

Rincian Perjalanan Dinas :

1.Kelurahan Sompe ( 1 dan 2 September 2020 ) Rp 100,000
Rp 100,000
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
Alamat : Jln. Jendral Sudirman No.14, Kecamatan Sabbangparu Kabupaten Wajo 90961
Email : pkmsabbangparu01@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / Pusk.SR

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor : 800/ 005a / Dinkes tanggal 3 Januari
2020, Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Anggaran DAK Non Fisik T.A 2020

MENUGASKAN :

Kepada : Thamlika, A. Md. Kep Jabatan : Pengelola PIS-PK

Untuk : Intervensi Lanjutan PIS-PK Terintegrasi Program KIA

Lokasi : Kelurahan Sompe

Waktu : 1 dan 2 September 2020

Ditetapkan di Kotabaru
Pada Tanggal : 1 September 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU

SEKRETARIS,

dr.Hj.Mardiana, S.Ked
NIP. 19770427 200803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
Alamat : Jln. Jendral Sudirman No.14, Kecamatan Sabbangparu Kabupaten Wajo 90961
Email : pkmsabbangparu01@gmail.com

Kode :
Nomor : 094 / / SPD / Pusk.SR

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Sabbangparu

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Thamlika, A.Md.Kep / 19860108 201001 1 004

melaksanakan perjalanan dinas
:

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk.I , III/b

b. Jabatan / OPD b. Pengelola PIS-PK

b. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas : Intervensi Lanjutan PIS-PK Terintegrasi Program KIA

5 Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi darat

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sabbangparu

b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Sompe

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 1 dan 2 September 2020

c. Tanggal harus kembali / tiba di
tempat baru *) c. 1 dan 2 September 2020

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan anggaran :

a. OPD a. DPA Dinas Kesehatan Tahun 2020

b. Kode Rekening Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Kotabaru
Tanggal : 01 September 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU

dr.Hj.Mardiana, S.Ked
Pangkat : Pembina IV/ a
NIP. : 19770427 200803 2 001
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sabbangparu
ke : Kelurahan Sompe
Pada Tanggal : 1 dan 2 September 2020

Kepala UPTD Puskesmas Sabbangparu

dr.Hj.Mardiana, S.Ked
NIP. 19770427 200803 2 001

II Tiba di : Kelurahan Sompe Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sabbangparu

Pada Tanggal : 1 dan 2 September 2020 ke : Kelurahan Sompe

Pada Tanggal : 1 dan 2 September 2020

Lurah Sompe Lurah Sompe

xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx
NIP. NIP.

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : UPTD Puskesmas Sabbangparu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 2 September 2020 sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Sabbangparu Kepala UPTD Puskesmas Sabbangparu

dr.Hj.Mardiana, S.Ked dr.Hj.Mardiana, S.Ked

NIP. 19770427 200803 2 001 NIP. 19770427 200803 2 001

V Catatan Lain-lain -
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
Alamat : Jln. Jendral Sudirman No.14, Kecamatan Sabbangparu Kabupaten Wajo 90961
Email : pkmsabbangparu01@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas No. 094 / / BOK / Pusk.SR

Nama : 1. Thamlika, A.Md.Kep Jabatan : Pengelola PIS_PK

Tujuan : Intervensi Lanjutan Terintegrasi Program KIA

Waktu : 1 September 2020

Tempat : Kelurahan Sompe

Hasil : - Telah dilakukan Intervensi Lanjutan terintegrasi program KIA

- Jumlah KK : 5 KK
- Status Ya : 3 KK
- Status Tidak : 2 KK

Masalah : - Dari 5 KK yang dilakukan pembinaan masih ada 2 KK yang status bernilai Tidak

Tindak Lanjut : - Memberikan HE / Informasi tentang KB

- Menjadwalkan kunjungan ulang

Penutup : Demikian laporan kegiatan ini saya buat sebagai bahan pertanggung jawaban.

Yang Melaporkan : Yang Melaporkan :

1. Thamlika, A.Md.Kep
2. Syamsu Marlin, SKM 2
3. Rismayani Thamlika, A.Md.Kep NIP.19620220 198903 2 006
NIP. 19860108 201001 1 004
 DOKUMENTASI

Kegiatan : Intervensi Lanjutan Data PIS-PK Program KIA

Kelurahan Sompe
1-Sep-20

Kelurahan Sompe
2-Sep-20
 LAMPIRAN HASIL INTERVENSI LANJUTAN PROGRAM PIS-PK
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
TAHUN 2020
PROGRAM
DESA / KELURAHAN : SOMPE
TANGGAL : 1 SEPTEMBER 2020
NO NAMA KK JUMLAH ART ALAMAT MASALAH KEGIATAN PEMBINAAN YANG STATUS STATUS KET
(SESUAI 12 INDIKATOR KS) DILAKUKAN SEBELUM DIBINA SETELAH DIBINA

1 ADI 4 SALOJAMPU Keluarga mengikuti program KB Memberikandan

penjelasan tentang jenis KB
manfaat KB Tidak Ya

2 BUDI 3 SALOJAMPU Keluarga mengikuti program KB Memberikandan

penjelasan tentang jenis KB
manfaat KB Tidak Tidak

3 DEDI 2 SALOJAMPU Keluarga mengikuti program KB Memberikandan

penjelasan tentang jenis KB
manfaat KB Tidak Tidak

4 KOKO 3 SALOJAMPU Keluarga mengikuti program KB Memberikandan

penjelasan tentang jenis KB
manfaat KB Tidak Ya

5 RUDI 4 SALOJAMPU Keluarga mengikuti program KB Memberikandan

penjelasan tentang jenis KB
manfaat KB Tidak Ya

KETERANGAN : Y artinya Ya ( bila melakukan indikator )

: T artinya Tidak ( bila tidak melakukan indikator )
: N artinya Null ( bila tidak ada sasaran indikator )
Sabbangparu, 2020

Pelaksana Kegiatan
 INDIKATOR

Keluarga Penderita
mengikuti Penderita Keluarga Keluarga
gangguan
program Balita tuberkulosi Penderita sudah mempunya
Ibu Bayi Bayi jiwa Anggota Keluarga
Keluarga melakukan mendapat mendapat mendapatk s paru hipertensi
mendapatk keluarga
menjadi
mempunya
i akses
Berencana persalinan imunisasi air susu ibu an mendapatk melakukan anggota atau
an tidak ada i akses
(KB) pematauan an pengobata Jaminan mengguna
di fasilitas dasar (ASI) pengobata yang sarana air
pertumbuh pengobata n secara Kesehatan kan
kesehatan lengkap eksklusif n dan tidak merokok bersih
an n sesuai teratur Nasional jamban
ditelantark
standar (JKN) sehat
an