PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
JalanYetroSinseng No. 23 Telp. ( 0519 ) 21250 Fax ( 0519 ) 21692
MUARA TEWEH – 73812

Lembar ke :Dibayar dan dibukukan:

Pada Tanggal:
Bukti Kas No.:
Kode Rekening: 1.02.1.02.01.16.25.5.2.1.23.01
KWITANSIJenis Pengeluaran: Belanja Perjalanan Dinas Biasa

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
Uang sebanyak : //// LIMA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH ////
Yaitu : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Biasa An. Firsta Ninenty F B H, A.Md.Keb, Dalam Rangka Kegiatan
Rapat Koordinasi Validasi dan Evaluasi Data PWS KIA di RTK Benangin I selama 2 (Dua) hari,
Tanggal 20 dan 21 September 2022. Sesuai SPPD No: 094/175/SPPD(DNF)PKM-BN/2022,
Tanggal 20 September 2022.

Terbilang Rp. 550.000,- Muara Teweh, September 2022

Tanda Terima

FIRSTA NINENTY F B H, A.Md.Keb

PPTK DAK Non Fisik Kepala UPT Puskesmas Benangin, Dibayar Lunas :
Bendahara Pengeluaran,

(JATININGSIH, SP) (I WAYAN SUTENAYA, SKM) (HENDY SYAHRI ALAM DK, AMG)
NIP. 19821006 200501 2009 NIP. 19760114 199603 1 004 NIP. 19871014 201001 1 006

Barang2 tersebut telah diterima Barang2 tersebut dimasukan dalam Uang tersebut telah dibayar Lunas
dengan daftar Inventaris/Pemakai kepada yang berhak menerimanya oleh:
Cukup dalam keadaan baik oleh

Nama : N ama : (HERNETHA.K, S.Tr.Gz)

Jabatan : No. Inv : NIP. 19920228 201503 2 003

Setuju dibayar,
Pengguna Anggaran

(H.SISWANDOYO, SKM, M.KES)

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19690715 199303 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

NOTA PERTIMBANGAN
USUL PENERBITAN SPT / SPPD

Kepada : Kepala UPT. Puskesmas Benangin Kecamatan Teweh Timur

Dari : Pemegang Program KIA UPT. Puskesmas Benangin
Tanggal : 19 September 2022
Nomor : 094/338/NP/(DNF)PKM-BN/2022
Sifat :
Lampiran :
Hal : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Rapat Koordinasi Validasi dan Evaluasi Data PWS
KIA di RTK Benangin I.
Tahun Anggaran 2022 Triwulan III.

Isi Pertimbangan :

1. Peraturan Bupati Barito Utara No.01 Tahun 2022 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Barito Utara
Nomor 13 Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara No. 188.45/28/2022 Tentang Perubahan atas Keputusan Bupati Barito Utara Nomor
188.45/526/2020 Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
3. Berdasarkan DPA DANA ALOKASI KHUSUS Non Fisik UPT. Puskesmas Benangin TA 2022 tercantum Belanja
Perjalanan Dinas Dalam Daerah untuk biaya Kegiatan Upaya Kesehatan Essensial dan Pengembangan Program BOK
sebesar Rp. 891.000.000,- untuk triwulan I, II, III dan IV.
4. Berkaitan dengan poin 3, dalam melaksanakan kegiatan perjalanan dimaksut, menugaskan kepada :

1. Nama : Firsta Ninenty F B H, A.Md.Keb

NIP : 19950528 201903 2 008
Pangkat / Gol. : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana

5. Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Rapat Koordinasi Validasi dan Evaluasi Data PWS KIA di
RTK Benangin I yang menugaskan seperti poin nomor 4 diatas dilaksanakan selama 2 (Dua) hari, pada tanggal
20 dan 21 September 2022.
6. Demikian Nota Pertimbangan ini di ajukan atas perkenan Bapak sudilah kiranya menerbitkan SPT dan SPPD untuk
kegiatan tersebut.

Benangin, 19 September 2022

Pemegang Program KIA

UPT. Puskesmas Benangin

Idawati, A.Md.Keb
NIP. 19770409 200604 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/474/SPT/(DNF)PKM-BN/2022

DASAR : 1. Peraturan Bupati Barito Utara No.01 Tahun 2022 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Barito
Utara Nomor 13 Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara No. 188.45/28/2022 Tentang Perubahan atas Keputusan Bupati Barito Utara
Nomor 188.45/526/2020 Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Barito Utara.
3. Nota Pertimbangan Nomor : 094/338/NP/(DNF)/PKM-BN/2022

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

1. Nama : Firsta Ninenty F B H, A.Md.Keb

NIP : 19950528 201903 2 008
Pangkat / Gol. : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana

UNTUK : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Rapat Koordinasi Validasi dan Evaluasi Data PWS
KIA di RTK Benangin I.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 2 (Dua) hari, dari tanggal 20 dan 21 September 2022.
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
Sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Benangin
Pada Tanggal : 20 September 2022

Kepala UPT. Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

Penata Tk.I (III/d)
NIP. 19760114 199603 1 004

TEMBUSAN :
1. Kabag Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
3. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENANGIN KEC. TEWEH TIMUR
Jalan Perangkau Nomor : 240 RT. 04 Benangin I Kec. Teweh Timur Kab. Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73881 Email : pkmbng@baritoutarakab.go.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/175/SPPD/(DNF)PKM-BN/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala UPT. Puskesmas Benangin

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : 1. Firsta Ninenty F B H, A.Md.Keb / 19950528 201903 2 008

3. a. Pangkat dan Golongan : a. 1. Pengatur / IIc

b. Jabatan : b. 1. Bidan Pelaksana

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Rapat Koordinasi Validasi dan Evaluasi Data PWS KIA
di RTK Benangin I.

5. Alat Angkutan yang diperlukan : Angkutan Air

6. a. Tempat Berangkat : a. Desa Muara Wakat

b. Tempat Tujuan : b. Desa Benangin I
7. a. Lama Perjalanan Dinas : a. 2 ( Dua) hari
b. Tanggal Berangkat : b. 20 September 2022
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba : c. 21 September 2022
8. Pengikut : Keterangan :
9. 1. 1.
2. 2.
3. 3.
10. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : a. Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
b. Mata Anggaran : b. DPA DAK Non Fisik UPT Puskesmas Benangin TA. 2022
Kode Rekening :
1.02.1.02.01.16.25.5.2.1.23

11. Keterangan Lain – lain :

Ditetapkan di : Benangin
Pada Tanggal : 20 September 2022

Kepala UPT. Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM

Penata Tk.I (III/d)
NIP. 19760114 199603 1 004

TEMBUSAN :
1. Kabag Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
3. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.

I. Berangkat dari : Desa Muara Wakat

(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 20 September 2022
Ke : Desa Benangin I

Kepala UPT. Puskesmas Benangin

 I WAYAN SUTENAYA, SKM
Penata Tk.I (III/d)
NIP. 19760114 199603 1 004

II. Tiba di : Desa Benangin I Berangkat dari : Desa Benangin I

Pada tanggal : 20 September 2022 Ke : Desa Muara Wakat
Pada tanggal : 21 September 2022

Kepala Desa Benangin I Kepala Desa Benangin I

_________________________ _________________________

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Desa Muara Wakat

Pada tanggal : 21 September 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya semata-mata
untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala UPT. Puskesmas Benangin

Kabupaten Barito Utara,

I WAYAN SUTENAYA, SKM

Penata Tk.I (III/d)
NIP. 19760114 199603 1 004

V.
VI. CATATAN LAIN-LAIN :
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkann peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 094/175/SPPD/(DNF)PKM-BN/2022
Tanggal : 20 September 2022
 NO. PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN

1. TRANSPORT : Angkutan Air Pegawai yang diperintahkan untuk

Desa Muara Wakat - Desa Benangin I melakukan perjalanan dinas :
Rp. 135.000,- x 2 (PP) x 1 org Rp. 270.000,-
An : Firsta Ninenty F B H, A.Md.Keb
2. BIAYA HARIAN : NIP : 19950528 201903 2 008
Pejabat Pengawas : - -
Pejabat Fungs. Gol. IV : - -
Pejabat Fungs. Gol. III : - - Tujuan :
Pejabat Fungs. Gol. I & II : Rp. 140.000,- x 1 org x 2 hari Rp. 280.000,- Kegiatan Rapat Koordinasi Validasi
dan Evaluasi Data PWS KIA di
BIAYA PENGINAPAN : RTK Benangin I.
3. Pejabat Pengawas : - -
Pejabat Fungs. Gol. IV : - -
Pejabat Fungs. Gol. III : - -
Pejabat Fungs. Gol. I & II : - -

JUMLAH : Rp. 550.000,-

Terbilang : //// LIMA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH ////

Benangin, 2022

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima sejumlah uang sebesar :

Rp. 550.000,- Rp. 550.000,-

Bendahara Pengeluaran,
Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara Yang Menerima,

Hendy Syahri Alam, AMG Firsta Ninenty F B H, A.Md.Keb

NIP. 19871014 201001 1 006 NIP. 19950528 201903 2 008

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 550.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang / lebih : Rp. 550.000,-

Pejabat Penatausahaan Keuangan,

Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara

ALI SODIKIN, SST., M.Kes

NIP. 19810912 200501 1 008

TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094/175/SPPD/(DNF)PKM-BN/2022
Tanggal : 20 September 2022
Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT. Puskesmas Benangin.

Uang Sebesar : //// LIMA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH ////

Untuk : Kegiatan Rapat Koordinasi Validasi dan Evaluasi Data PWS KIA di RTK Benangin I
selama 2 (Dua) hari, Tanggal 20 dan 21 September 2022.

Dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH
UANG TANDA
NO. NAMA / NIP TRANSPORT PENGINAPAN YANG
HARIAN TERIMA
DITERIMA

1. Firsta Ninenty F B H, A.Md.Keb Rp. 270.000,- Rp. 280.000,- - Rp. 550.000,- 1.......................
19950528 201903 2 008

JUMLAH Rp. 270.000,- Rp. 280.000,- - Rp. 550.000,-

Benangin, 2022

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Pembantu

Atasan Langsung, UPT. Puskesmas Benangin

I WAYAN SUTENAYA, SKM HERNETHA K, S.Tr.Gz

NIP. 19760114 199603 1 004 NIP. 19920228 201503 2 003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

 1. Nama : Firsta Ninenty F B H, A.Md.Keb
NIP : 19950528 201903 2 008
Pangkat / Gol. : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor: 094/175/SPPD/UPT/PKM-BN/2022, tanggal 20 September
2022. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti
pengeluaran nya meliputi:

NO. URAIAN JUMLAH

1. TRANSPORT : Angkutan Air

Desa Muara Wakat - Desa Benangin I
Rp. 135.000,- x 2 (PP) x 1 org Rp. 270.000,-

2. BIAYA PENGINAPAN : - -

JUMLAH Rp. 270.000,-

2. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila
di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benangin, 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Dinas Kesehatan Kab. Barito Utara Yang Melakukan Perjalanan Dinas

ALI SODIKIN, SST., M.Kes FIRSTA NINENTY F B H, A.Md.Keb

NIP. 19810912 200501 1 008 NIP. 19950528 201903 2 008

Benangin, September 2022

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) eks Kepada
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BARITO UTARA
di -
Muara Teweh

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Firsta Ninenty F B H, A.Md.Keb

NIP : 19950528 201903 2 008
Pangkat / Gol. : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Pelaksana

Sesuai dengan SPPD Nomor : 094/175/SPPD/(DNF)PKM-BN/2022 tanggal 20 September 2022, diperintahkan untuk
melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka melaksanakan Kegiatan Rapat Koordinasi Validasi dan Evaluasi Data
PWS KIA di RTK Benangin I selama 2 (Dua) hari, Tanggal 20 dan 21 September 2022 dengan ini menyampaikan
laporan perjalanan dinas sebagai berikut :

1. Melaksanakan Perjalanan Dinas ke Desa Benangin I Sesuai SPPD.

2. Berangat dari Desa Muara Wakat jam 07.00 WIB sampai di Desa Benangin I jam 09.00 WIB.
3. Pelaksanaan Kegiatan Rapat Koordinasi Validasi dan Evaluasi Data PWS KIA mulai jam 09.30 WIB
sampai selesai.
4. ABC
5. ABC
6. Kembali dari Desa Benangin I jam 14.00 WIB Sampai di Desa Muara Wakat jam 16.00 WIB.
7. Hasil Kegiatan dan Dokumentasi Terlampir.

Demikian laporan ini disampaikan sebagai bahan pertanggung jawaban kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara.

PELAPOR :

1. Firsta Ninenty F B H, A.Md.Keb ………………