PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BELAWA
Alamat: Jl. Olahraga No. 02 Menge-Belawa, Kode Pos 90953
Email pkm.belawa@gmail.com

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU PUSKESMAS BELAWA

TERBILANG : Delapan Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota An. ADE AULYA APRILIANI, SKM. untuk melakukan
Deteksi Dini Kasus Pnemonia Pada Balita di Posyandu (nama aktivitas) Pada Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Penyakit Menular dan Tidak Menular, Tahun Anggaran 2022, Pada
Tanggal 03 dan 12 Januari 2022 di Siyo Desa Leppangeng dan Menge Kelurahan Belawa,
sesuai berkas terlampir.

UANG SEBESAR : Rp. 80.000

Belawa, 12 Januari 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU YANG MENERIMA

PUSKESMAS BELAWA

drg. SUHADA T, M.Kes MASFAIN A, S.Kep., Ns ADE AULYA APRILIANI, SKM

NIP. 19700428 200604 2 006 NIP. 19780928 200012 1 005 NIP. 19830212 201001 2 010

Telah dipungut

PPN : Telah dibukukan:

PPH21 : BK.tanggal………No…….
PPH22 : Kode Rekening :
PPH23 : Tahun Anggaran 2022
PPH FINAL :

Rincian Perjalanan Dinas :

1. Siyo, Desa Leppangeng (03 Januari 2022) Rp 100,000
2. Menge, Kel. Belawa (12 Januari 2022) Rp 80,000
Rp 180,000
untuk tanggal BPK yaitu tanggal
terakhir. Dan surat tugas dan
SPPD tanggal awal.

untuk kegiatan tanggal 1 s/d 18 Januari

2022, maka tggal BPKnya 20 Januari 2022

dasar jarak :
0 - 2 km Rp. 80.000
Untuk kegiatan 1 (satu) Hari
tidak menggunakan Rincian 2 - 20 km Rp. 100.000
Perjalan Dinas ke dinas Rp. 130.000
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BELAWA
Alamat: Jl. Olahraga No. 02 Menge-Belawa, Kode Pos 90953
Email pkm.belawa@gmail.com

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU PUSKESMAS BELAWA

TERBILANG : Enam Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (Transport) an.Ade Aulya Apriliani, SKM Untuk
Pelaksanaan Gerakan Kesehatan Kerja dan Pembinaan GP2SP (Pelaksanaan Gerakan Kesehatan
Kerja dan Pembinaan GP2SP bersama institusi/perusahaan). Pada Sub Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga, pada kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Tahun Anggaran 2023, Pada Tanggal 08
September 2023 di Pos UKK Mamminasae I Kelurahan Belawa, sesuai berkas terlampir.

UANG SEBESAR : Rp 60,000

Belawa, 08 September 2023

KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU YANG MENERIMA
PUSKESMAS BELAWA

drg. SUHADA T, M.Kes MASFAIN A, S.Kep., Ns ADE AULYA APRILIANI, SKM

NIP. 19700428 200604 2 006 NIP. 19780928 200012 1 005

Telah dipungut
PPN : Telah dibukukan:
PPH21 : BK.tanggal………No…….
PPH22 : Kode Rekening :
PPH23 : Tahun Anggaran 2023
PPH FINAL :
untuk tanggal BPK yaitu tanggal
terakhir. Dan surat tugas dan
SPPD tanggal awal.

untuk kegiatan tanggal 1 s/d 18 Januari

2022, maka tggal BPKnya 20 Januari 2022

Catatan :
untuk BPK yang hanya sehari/1 OH
tidak menggunakan Rincian Perjalanan Dinas
 RINCIAN PERJALANAN DINAS
NO NAMA PELAKSANA LOKASI TUJUAN TANGGAL JUMLAH DITERIMA TANDA TANGAN

1 ADE AULYA APRILIANI, S.K.M Menge Kel. Belawa 03 Oktober 2022 Rp 80,000

TOTAL Rp 80,000
Digunakan pada saat kegiatan lebih dari 1 Orang (TIM)

bagian belakang BPK

 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BELAWA
Alamat : Jln. Olahraga No.02 , Kelurahan Belawa Kecamatan Belawa Kabupaten Wajo
Email : pkm.belawa@gmail.com Kode Pos 90953

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800.1.11.1 / / BOK / Pusk. B

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor :440 / 102/DINKES, Tanggal 10 Januari
2023 Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Anggaran DAK Non Fisik T.A 2023 Maka Kepala UPTD
Puskesmas Belawa :

MENUGASKAN :

Kepada : ADE AULYA APRILIANI, SKM Jabatan : Pengelola Program Kesker

Untuk : Pelaksanaan Gerakan Kesehatan Kerja dan Pembinaan GP2SP (Pelaksanaan Gerakan
Kesehatan Kerja dan Pembinaan GP2SP bersama institusi/perusahaan). Pada Sub Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga

Lokasi : Pos UKK Mamminasae I Kelurahan Belawa

Waktu : 08 September 2023

Ditetapkan di Belawa
Pada Tanggal : 08 September 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS BELAWA

SEKRETARIS,

drg. SUHADA T, M.Kes

NIP.19700428 200604 2 006
 Catatan
Untuk jabatan di sesuaikan dengan kegiatan

Lengkap dengan Sub kegiatan dan redaksi kalimat sesuai dengan di BPK/kuitansi

untuk BPK/Kuitansi kegiatan yang dilaksanakan sebelumnya

19 Januari, maka tanggal BPKnya 20 Januari 2022

LAWA
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BELAWA
Alamat : Jln. Olahraga No.02 , Kelurahan Belawa Kecamatan Belawa Kabupaten Wajo
Email : pkm.belawa@gmail.com Kode Pos 90953

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / BOK / Pusk. B

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor : 440/134/DINKES tanggal 19 Januari
2022, Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Anggaran DAK Non Fisik T.A 2022 Maka Kepala UPTD
Puskesmas Belawa :

MENUGASKAN :

Kepada : ELLY SWASTY, S.Kep.,Ns Jabatan : Pengelola P2 ISPA

Untuk : Melakukan Deteksi Dini Kasus Pnemonia Pada Balita di Posyandu (nama aktivitas) Pada Sub
Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Penyakit Menular dan Tidak Menular

Lokasi : Siyo Desa Leppangeng dan Menge Kel. Belawa

Waktu : 03 dan 12 Januari 2022

Ditetapkan di Belawa
Pada Tanggal : 03 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS BELAWA

SEKRETARIS,

drg. SUHADA T. M.Kes

NIP.19700428 200604 2 006
 Catatan
Untuk jabatan di sesuaikan dengan kegiatan

S BELAWA
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BELAWA
Alamat: Jl. Olahraga No. 02 Menge-Belawa, Kode Pos 90953
Email pkm.belawa@gmail.com

Kode :
Nomor : 094 / /SPD-BOK/Pusk.B

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Belawa

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah : ADE AULYA APRILIANI. SKM

melaksanakan perjalanan dinas
:

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / OPD b. Pendamping Pengelolah Kesker

b. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Melakukan Pembinaan GP2SP (Gerakan Pekerja Perempuan Sehat dan

Produktif) (Pembinaan GP2SP (Gerakan Pekerja Perempuan Sehat dan
4 Maksud Perjalanan Dinas Produktif)). Pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Pada
Usia Produktif

5 Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi darat

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Belawa

b. Tempat Tujuan b. MIS As'adiyah No. 147 Lautang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 10 November 2022

c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 10 November 2022
tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan anggaran :

a. OPD a. DPA Dinas Kesehatan Tahun 2022

b. Kode Rekening Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Belawa
Tanggal : 10 November 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS BELAWA

drg. SUHADA T, M.Kes

NIP. 19700428 200604 2 006
LAMPIRAN Ia
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR 167 TAHUN 2019
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM KABUPATEN WAJO, ANTAR
KABUPATEN DALAM PROPINSI DAN LUAR PROPINSI BAGI
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, APARATUR SIPIL NEGARA DAN
PEGAWAI KONTRAK/PEGAWAI TIDAK TETAP LINGKUP
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO.
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Belawa
ke :

Pada Tanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS BELAWA

drg. SUHADA T, M.Kes

NIP. 19700428 200604 2 006

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke : UPTD Puskesmas Belawa
Pada Tanggal :

ANDI MUHAMMAD BASRI, SH., M.SI ANDI MUHAMMAD BASRI, SH., M.SI
NIP. 19850902 200902 1 002 NIP. 19850902 200902 1 002

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke : UPTD Puskesmas Belawa
Pada Tanggal :

V Tiba di : UPTD Puskesmas Belawa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Belawa Kepala UPTD Puskesmas Belawa

drg. SUHADA T, M.Kes drg. SUHADA T, M.Kes

NIP. 19700428 200604 2 006 NIP. 19700428 200604 2 006
VI Catatan Lain-lain -
LAMPIRAN Ib
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR 167 TAHUN 2019
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM KABUPATEN WAJO,
ANTAR KABUPATEN DALAM PROPINSI DAN
LUAR PROPINSI BAGI BUPATI DAN WAKIL
BUPATI, APARATUR SIPIL NEGARA DAN
PEGAWAI KONTRAK/PEGAWAI TIDAK TETAP
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN WAJO.