No.

Bukti :
Tahun Anggaran : 2023
: 054.01.GG.2907.BMA
MAK
.006.052.A.524111

K U I T A N S I

Sudah Terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Badan Pusat Statistik Kabupaten Kutai Barat

Uang Sebanyak : Rp 3.690.000,-

Untuk Pembayaran : Perjalanan dinas dalam rangka Konsultasi Administrasi ST2023 di BPS
Provinsi Kalimantan Timur, Kota Samarinda
Berdasarkan SPD : Nomor B.587/BPS/6402.92810/ST-10/2023 Tanggal 24 Oktober 2023

Untuk perjalanan dinas : Dari Kecamatan Barong Tongkok ke Kota Samarinda

Terbilang : Tiga Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar : Lunas pada tanggal: Sendawar,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima

Ryna Restuningtyas, S.Tr.Stat Dimas Setyo Dwitanto, A.Md Mujiono, S.Si

NIP. 199704152019122001 NIP. 19890626 202203 1 007 NIP. 19791010 201101 1 011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mosy R Ariani, S.Si

Golongan : III/c
Jabatan : Fungsiona Statistisi Ahli Muda

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor B.006/BPS//6402.92810/ST-01/2023, Tanggal 06

Januari 2023, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transportasi lokal 200.000
Rp.200.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Pejabat Pembuat Komitmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas,

Rina Restuningtyas, S.Tr.Stat Mosy R Ariani, S.Si

NIP. 199704152019122001 NIP 19831129 201003 2 002

RINCIAN PERHITUNGAN PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : B.587/BPS/6402.92810/ST-10/2023
Tanggal : 24 Oktober 2023
Nomor Perincian Biaya Jumlah (RP) Keterangan
(1) (2) (3) (4)
1 Nama Yang Bertugas : Mujiono, S.Si
Jabatan : Kepala Subbagian Umum
Tempat Tugas : Kota Samarinda
Lamanya Tugas : 3 Hari
2 Biaya Perjalanan Darat
Biaya Speed Boat (transport Sungai) 800.000,-
3 Uang Harian Selama 3 hari @Rp 430.000 1.290.000,-
4 Biaya Penginapan @ 800.000 1.600.000,-
5 Biaya Pengeluaran Riil (transport) 0,-
Jumlah 3.690.000,-
Terbilang : Tiga Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Sendawar,
Telah dibayar Sejumlah
Rp. 3.690.000,-

Bendahara pengeluaran Yang Menerima,

Dimas Setyo Dwitanto, A.Md Mujiono, S.Si

NIP. 19890626 202203 1 007 NIP. 19791010 201101 1 011

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG :

Ditetapkan sejumlah : Rp. 3.690.000,-

Yang telah dibayar semula : Rp. 3.690.000,-
Sisa kurang/lebih : Rp 0,-

Pejabat Pembuat Komitmen

Ryna Restuningtyas, S.Tr.Stat

NIP. 199704152019122001

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Dasar : Surat perintah tugas Kepala Badan Pusat Statistik Kabupaten Kutai Barat
Nomor : B.587/BPS/6402.92810/ST-10/2023 Tanggal 24 Oktober 2023

2. Maksud : Melakukan perjalanan dinas dalam rangka Konsultasi Administrasi

ST2023 di BPS Provinsi Kalimantan Timur, Kota Samarinda

3. Tujuan : Kecamatan Long Bagun Kabupaten Mahakam Ulu

4. Pelaksanaan : Tanggal 29 Oktober 2023 s.d 31 Oktober 2023

5. Hasil : Mendapatkan informasi terkait hasil Konsultasi Administrasi ST2023

dengan kondisi terkini dan aktual

6. Permasalahan : -

7. Saran : -

8. Daftar :
Perjalanan Minggu, 29 Oktober 2023

- Pukul 07.30 – 17.30 Wita perjalanan dari Kabupaten Kutai Barat

menuju Kota Samarinda
- Pukul 17.30 Wita menginap di Hotel Midtown Kota Samarinda

Senin, 30 Oktober 2023

- Pukul 08.00-17.25 Wita Konsultasi Administrasi ST2023 di BPS

Provinsi Kalimantan Timur, Kota Samarinda

Selasa, 31 Oktober 2023

- Pukul 08.00-17.45 Wita perjalanan dari Kota Samarinda ke

Kabupaten Kutai Barat
- Pukul 17.45 Wita tiba di Kecamatan Barong Tongkok Kabupaten
Kutai Barat
9. Lampiran : Dokumentasi kegiatan

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan, mohon arahan lebih lanjut.

Sendawar, 01 November 2023

Pembuat Laporan,

Mujiono, S.Si
NIP 19791010 201101 1 011

Dokumentasi Kegiatan
,