DIISI

1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota untuk Transport
PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Pemberian Tablet Tambah Darah Ibu Hamil
Tahun 2022
04 Juni 2022

Selama 2 (Dua) Hari

06 07 Juni 2022
06 07 Juni 2022
Posyandu Mawar dan Posyandu Cendana
Posyandu Mawar Posyandu Cendana
Desa Segarau Parit
Juni
06
08 Juni 2022

ELA,S.Kep Ns

Perawat Ahli

JULINA, A.Md.Keb

Bidan

KHAIDIR, S.ST
NIP. 19680924 199003 1 007
HAMILIN, A.Md.Kep
19861013 201902 1 002
FADLI, A.Md.Kes
NIP. 19740707 199903 1 009
 Kode Rek : 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003
TANDA - PENERIMAAN
Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak : Empat Ratus Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Untuk Transportasi ke Posyandu Mawar dan Posyandu
Cendana di Desa Segarau Parit Kegiatan Pemberian Tablet Tambah Darah Ibu Hamil Dengan Sub
Kegiatan Pengembangan Puskesmas di Puskesmas Segarau, sesuai dengan SPPD No :

090/ /PKM Tanggal 04 Juni 2022

090/ /PKM Tanggal 04 Juni 2022

Tahun Anggaran 2022 an ELA,S.Kep Ns

NIP. - 0 dkk

Dengan Perincian Terlampir :

Sambas, .........................................

Yang Menerima,

Terbilang Rp. 400,000

Harap jangan ada coretan ELA,S.Kep Ns
NIP.

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu

Tanggal : .....................................

KHAIDIR, S.ST Nomor : .................................... HAMILIN, A.Md.Kep

NIP. 19680924 199003 1 007 NIP. 19861013 201902 1 002
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : /ST/PKM/ /2022

Dasar : DPA SKPD Tahun Anggaran 2022 Bidang Kesehatan

Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022, Tanggal : 03 Januari 2022

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ELA,S.Kep Ns

NIP : 0
Pangkat / gol : 0
Jabatan : Perawat Ahli
2. Nama : JULINA, A.Md.Keb
NIP : 0
Pangkat / gol : 0
Jabatan : Bidan

Untuk : Kegiatan
Pemberian Tablet Tambah Darah Ibu Hamil
dari Puskesmas Segarau ke
Posyandu Mawar dan Posyandu Cendana

Desa Segarau Parit

pada tanggal 06 dan 07 Juni 2022

Dikeluarkan di : Segarau
pada tanggal : 04 Juni 2022

Kepala Puskesmas

KHAIDIR, S.ST
NIP. 19680924 199003 1 007
 Lembaran ke : Satu
Kode No SPPD : 090
Nomor : /PKM

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama Pegawai yang diperintah/ NIP : ELA,S.Kep Ns /

3. a. Pangkat dan Golongan : 0

b. Jabatan : Perawat Ahli
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pemberian Tablet Tambah Darah Ibu Hamil

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Segarau

b. Tempat Tujuan : Posyandu Mawar dan Posyandu Cendana

Desa Segarau Parit

7. a. Lama Perjalanan Dinas : Selama 2 (Dua) Hari

b. Tanggal berangkat : 06 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali : 07 Juni 2022

8. Pengikut :

9. Pembebasan Anggaran
a. Instansi : Puskesmas Segarau
b. Mata Anggaran : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022, Tanggal : 03 Januari 2022
Kode Rekening : 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan : -

Ditetapkan di : Segarau
Pada tanggal : 04 Juni 2022

Kuasa Pengguna Anggaran

KHAIDIR, S.ST
NIP. 19680924 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
JALAN PEMBANGUNAN NO. 99 TELPON (0562) 391691
SAMBAS 79411 KALIMANTAN BARAT

Nomor : Satu
Kode No : 090
Lembaran ke : /PKM

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan : JULINA, A.Md.Keb / 0

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No.6 0

b. Jabatan : Bidan
c. tingkat menurut peraturan perjalanan : #NAME?

Kegiatan Pemberian Tablet Tambah Darah Ibu Hamil

4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Segarau

b. Tempat Tujuan : Posyandu Mawar dan Posyandu Cendana

Desa Segarau Parit

7. a. Lama Perjalanan Dinas : Selama 2 (Dua) Hari

b. Tanggal berangkat : 06 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali : 07 Juni 2022

8. Pengikut :

9. Pembebasan Anggaran
a. Instansi : Puskesmas Segarau
b. Mata Anggaran : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022, Tanggal : 03 Januari 2022
c. Kode Rekening : Kode Rekening : 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan :

Dikeluarkan di : Segarau
Pada tanggal : 04 Juni 2022

Kuasa Pengguna Anggaran

KHAIDIR, S.ST
NIP. 19680924 199003 1 007
 I. SPPD. No : 090/ /PKM
Berangkat Dari : Puskesmas Segarau
( tempat kedudukan )

Ke : Posyandu Mawar dan Posyandu Cendana

Desa Segarau Parit

Selaku Pejabat Teknis Kegiatan

FADLI, A.Md.Kes
NIP. 19740707 199903 1 009

II. Tiba di : Posyandu Mawar Desa Segarau Parit Berangkat dari : Posyandu Mawar Desa Segarau Parit
Pada tanggal : 06 Juni 2022 Ke : Puskesmas Segarau
Kepala : Pada tanggal : 06 Juni 2022
DESA SEGARAU PARIT Kepala : DESA SEGARAU PARIT

MAWARDI MAWARDI
NIP. 19701010 199203 1 013 NIP. 19701010 199203 1 013

III. Tiba di : Posyandu Cendana Desa Segarau Parit Berangkat dari : Posyandu Cendana Desa Segarau Parit
Pada tanggal : 07 Juni 2022 Ke : Puskesmas Segarau
Kepala : Pada tanggal : 07 Juni 2022
DESA SEGARAU PARIT Kepala : DESA SEGARAU PARIT

MAWARDI MAWARDI

IV. Tiba di : Posyandu Kamboja Desa Segarau Parit Berangkat dari : Posyandu Kamboja Desa Segarau Parit
Pada tanggal : 07 Juni 2022 Ke : Puskesmas Segarau
Kepala : Pada tanggal : 07 Juni 2022
DESA SEGARAU PARIT Kepala : DESA SEGARAU PARIT

MAWARDI MAWARDI

V. Tiba kembali di : Puskesmas Segarau

Pada tanggal : 07 Juni 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

###

KHAIDIR, S.ST
NIP. 19680924 199003 1 007
VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat
rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELA,S.Kep Ns
NIP/NRPTT : 0
Jabatan : Perawat Ahli

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 090 / / PKM / Tanggal 04 Juni 2022
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh

bukti - bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Uang Transport dari Puskesmas Segarau ke
Posyandu Mawar Desa Segarau Parit 1 OH x 1 KL x 1 Ds x Rp 100,000 Rp 100,000
2 Uang Transport dari Puskesmas Segarau ke
Posyandu Cendana Desa Segarau Parit 1 OH x 1 KL x 1 Ds x Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka I diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Segarau, 08 Juni 2022

Pelaksana Perjalanan Dinas

ELA,S.Kep Ns
NIP. 0
 DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JULINA, A.Md.Keb

NIP/NRPTT : 0
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 090 / / PKM / Tanggal 04 Juni 2022
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti - bukti pengeluaran meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1 Uang Transport dari Puskesmas Segarau ke
Posyandu Mawar Desa Segarau Parit 1 OH x 1 kl x 1 Ds Rp 100,000 Rp 100,000
2 Uang Transport dari Puskesmas Segarau ke
Posyandu Cendana Desa Segarau Parit 1 OH x 1 kl x 1 Ds Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka I diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Segarau, 08 Juni 2022

Pelaksana Perjalanan Dinas

JULINA, A.Md.Keb
NIP. 0
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

A. PENDAHULUAN
I. Dasar : DPA SKPD Tahun Anggaran 2022 Bidang Kesehatan
Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022, Tanggal : 03 Januari 2022
II. Nama Pegawai yang ditugaskan
1. Nama : ELA,S.Kep Ns
NIP : 0
Pangkat / Gol. Ruang : 0
Jabatan : Perawat Ahli

2 Nama : JULINA, A.Md.Keb

NIP : 0
Pangkat / Gol. Ruang : 0
Jabatan : Bidan

III Lama Penugasan : Selama 2 (Dua) Hari

Tanggal 06 dan 07 Juni 2022

IV Tujuan Penugasan : Posyandu Mawar dan Posyandu Cendana

Desa Segarau Parit
V Maksud Penugasan : Pemberian Tablet Tambah Darah Ibu Hamil

B RINGKASAN HASIL PERJALANAN

1. Kesimpulan : Pemberian Tablet Tambah Darah untuk Ibu Hamil dilakukan
agar mengantisipasi kejadian Anemia pada Ibu Hamil agar
mengurangi Angka Kematian Ibu

2. Saran : diharapkan dengan adanya kegiatan ini dapat meningkatkan

Derajat Kesehatan

Segarau, 08 Juni 2022

Yang Membuat Laporan

1. ELA,S.Kep Ns :
NIP 0
2. JULINA, A.Md.Keb :
NIP 0