KESEHATAN DAERAH MILITER IX/UDAYANA

RUMAH SAKIT Tk. II UDAYANA

_____________________________________ Denpasar, 02 Agustus 2022

Nomor
Klasifikasi : Biasa
Lampiran :1
Perihal : Permohonan Pembuatan SEP
Peserta BPJS Kepada

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Denpsar

di

Denpasar

1. Dasar:

a. Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama BPJS Cabang Denpasar

dengan Rumah Sakit Tk.II Udayana Nomor 111/KTR/XI-01/0520 dan
Nomor SPK/78/V/2020 tanggal 06 Mei 2020 tentang pelayanan kesehatan
lanjutan bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional.

b. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit Tk. II Udayana.

2. Sehubungan dasar di atas, terdapat kesalahan di dalam pembuatan SEP,

data terlampir.

3. Demikian mohon dimaklumi, atas kerjasama yang baik kami ucapkan

terima kasih

Kepala Rumah Sakit Tk. II Udayana

dr. Suparno,Sp.An.
Kolonel Ckm NRP 1910054200967
KESEHATAN DAERAH MILITER IX/UDAYANA
RUMAH SAKIT Tk. II UDAYANA
_____________________________________ Denpasar, 02 Agustus 2022

DAFTAR, SEP
1. a. Nama : I Wayan Rugig
b. Noka : 0002756565077
c. Tanggal Kunjungan : 04 Juli 2022
d. No SEP : 2209R0040722V000587 ( SEP Rawat Jalan di Aplikasi
Virtual Claim Terhapus )
e.Jenis Kunjungan : Rawat Jalan
KESEHATAN DAERAH MILITER IX/UDAYANA
RUMAH SAKIT Tk. II UDAYANA
_____________________________________ Denpasar, 02 Agustus 2022

Nomor : B/ / V / 2022
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 ( satu )
Perihal : Permohonan Pembuatan SEP
Peserta BPJS
________________________ Kepada
KESEHATAN DAERAH MILITER IX/UDAYANA
RUMAH SAKIT Tk. II UDAYANA
_____________________________________ Denpasar, 02 Agustus 2022

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Denpasar

Di

Denpasar

1. Dasar :
a. Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama BPJS Cabang Denpasar
dengan Rumah Sakit Tk.II Udayana Nomor 111/KTR/XI-01/0520 dan Nomor
SPK/78/V/2020 tanggal 06 Mei 2020 tentang pelayanan kesehatan lanjutan bagi
peserta Jaminan Kesehatan Nasional.

b. Pertimbangan Kepala dan Staf Rumah Sakit Tk. II Udayana.

2. Sehubungan dasar di atas, terdapat kesalahan di dalam pembuatan SEP, data

terlampir.

3. Demikian mohon dimaklumi, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih

Kepala Rumah Sakit Tk. II Udayana,

dr. Suparno,Sp.An.
Kolonel Ckm NRP 1910054200967