SURAT PERNYATAAN MENOLAK DI RUJUK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : _________________________________

UMUR : _________________________________

JENIS KELAMIN : _________________________________

ALAMAT : _________________________________

Menyatakan bahwa saya tidak bersedia dirujuk ke Rumah Sakit lain atas penyakit yang saya
derita. Oleh karena itu segala resiko yang timbul / terjadi akibat penolakan saya akan saya
tanggung sendiri dan tidak akan menuntut kepada pihak Rumah Sakit.

Surat pernyataan ini saya buat atas keinginan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain

Demikian surat pernyataan ini saya ucapkan terima kasih.

Sagaranten, / /2021

Saksi I Saksi II Yang Menolak Rujukan

( _________________ ) ( ___________________ ) ( ____________________)

Pasien